O privire mai atentă la alungirea tendonului la pacienții cu echinus al gleznei

Cum pot chirurgii să aleagă cea mai eficientă procedură de alungire a tendonului pentru pacienții cu echinus al gleznei? Acești autori oferă un ghid detaliat al diferitelor permutări ale procedurilor de alungire tendo-Achilles și de recesiune gastrocnemiană, citând avantajele și dezavantajele fiecărei tehnici.

Echinusul gleznei este asociat cu o mare varietate de afecțiuni ale piciorului și gleznei, iar tratamentul chirurgical este frecvent în combinație cu alte tratamente.

Psihologii au folosit în mod istoric testul Silfverskiold pentru a face diferența între echinusul gastrocnemian și echinusul combinat gastrocnemius-soleus, ceea ce are implicații pentru selectarea procedurii.1 Un semn Silfverskiold pozitiv indică un echinus al gleznei care este prezent atunci când genunchiul este întins, dar dispare atunci când genunchiul este flectat, ceea ce indică un echinus gastrocnemius. Echinusul combinat gastrocnemius-soleus nu se ameliorează odată cu flexia genunchiului. Semnele clinice suplimentare ale echinusului gleznei includ genu recurvatum, flexia șoldului, hiperlordoza lombară și supraîncărcarea antepiciorului.

DiGiovanni și colaboratorii au definit în continuare echinusul ca fiind o dorsiflexie a articulației gleznei mai mică de 5 grade cu genunchiul întins pentru echinusul gastrocnemius și o dorsiflexie mai mică de 10 grade cu genunchiul flectat pentru echinusul gastrocnemius-soleus.2 Aceste definiții clare au dus la consecvență în rândul clinicienilor pentru evaluarea și diagnosticarea echinusului. Cu toate acestea, liniile directoare pentru selectarea procedurii chirurgicale nu sunt la fel de bine definite.

Indicațiile pentru alungirea chirurgicală la pacienții cu echinus al gleznei includ echinusul cu sau fără o afecțiune asociată a membrelor inferioare care nu a răspuns la îngrijirea conservatoare.3 Chirurgii corectează de obicei echinusul gleznei cu o procedură adjuvantă, ceea ce are implicații în ceea ce privește poziționarea pacientului și starea ambulatorie postoperatorie.

Într-un prim moment, chirurgul trebuie să decidă între alungirea tendo-Achilles și recesiunea gastrocnemiană.3 Chirurgii pot efectua o alungire tendo-Achilles cu o alungire deschisă în „Z”, o abordare minim invazivă triplă hemi-secțiune sau o tenotomie completă percutanată. În ceea ce privește recesiunea gastrică, există, în general, cinci opțiuni: recesiunea gastrică proximală (Silfverskiold), recesiunea gastrică profundă (Baumann), recesiunea gastrică distală (Strayer), recesiunea gastrică endoscopică și recesiunea gastrică superficială (Baker).

Selecția procedurii dincolo de alungirea tendo-Achilei versus recesiunea gastrică se bazează frecvent mai mult pe familiaritatea chirurgului cu câteva tehnici preferate decât pe liniile directoare stabilite în funcție de pacient. Credem că există o oportunitate de a aborda selecția procedurii pe baza factorilor specifici fiecărui pacient în parte și a procedurilor adjuvante planificate.

Considerații privind selecția procedurii pentru recesiunea gastrocnemiană

Protocolul nostru de selecție a procedurii pentru echinusul gleznei, centrat pe pacient, se bazează pe mai mulți factori, inclusiv vârsta pacientului, nivelul de activitate dorit, afecțiunile medicale subiacente, cum ar fi neuropatia sau tulburările neuromusculare, procedurile adjuvante și profilul de risc al diferitelor tehnici chirurgicale. Această abordare individualizează selecția procedurii pentru a optimiza timpul operator legat de poziționarea pacientului, evită alungirea excesivă a tendonului, minimizează vizibilitatea cicatricilor și minimizează riscul de efecte secundare precum nevrita surală.

Prezentăm următoarele scenarii pentru a evidenția considerațiile privind selecția procedurii în cadrul categoriilor de alungire tendo-Achilles și recesiune gastrocnemiană. Recunoaștem că există întotdeauna mai mult de o procedură corectă pentru un anumit pacient, iar această abordare are scopul de a crește gradul de conștientizare a factorilor care merită să fie luați în considerare.

Key Insights On Intramuscular Aponeurotic Recession

Procedura Baumann, descrisă pentru prima dată de Baumann și Koch, este foarte propice pentru a fi efectuată pe pacienți în poziție decubit dorsal cu o incizie de 3 până la 5 cm la jumătatea mediană a pântecelui mușchiului gastrocnemius.4 Rotația externă naturală a piciorului oferă o bună vizibilitate atunci când se efectuează proceduri în decubit dorsal, cum ar fi reconstrucția piciorului plat.5 Incizia medială oferă o cicatrice mai puțin vizibilă sus pe partea interioară a gambei, pe care pacienții o pot prefera dacă doresc să evite o cicatrice vizibilă pe partea din spate a gambei (a se vedea fotografia 1).

Localizarea proximală a acestei proceduri face ca aceasta să fie o adevărată alungire doar a gastrocnemiului, care este mai puțin agresivă.4,5 Este posibil ca această alungire conservatoare să nu fie suficientă pentru anumite afecțiuni, dar beneficiile procedurii includ conservarea optimă a masei și a forței musculare, ceea ce este important pentru pacienții pediatrici și sportivi.5 Există un risc scăzut de lezare a nervului sural pe baza inciziei mediale înalte și a disecției intramusculare profunde, dar există un anumit risc pentru nervul safenic, având în vedere această localizare.5 Pacienții tolerează o susținere postoperatorie imediată a greutății, deoarece recesiunea gastroc aponevrotică are un risc minim de supraalungire.

Selecția ideală a pacienților pentru această procedură include: sportivii cu tendinită achileană inserțională persistentă, fasceită plantară sau metatarsalgie asociată cu echinusul gastrocnemian; pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale pediatrice a piciorului plat; și adulții cu disfuncție a tendonului tibial posterior care au un echinus ușor sau sunt preocupați de cosmesis/vizibilitatea cicatricilor.

Pros. Procedura Baumann este o adevărată alungire gastrocnemiană cu o probabilitate scăzută de supraalungire. Este prietenoasă cu nervul sural, păstrează definiția mușchiului gambei și lasă o cicatrice medială mai puțin vizibilă.

Cons. Zona largă a mușchiului adaugă provocarea accesului complet de la medial la lateral și găsirea locației adecvate a inciziei este importantă pentru expunere. Procedura Baumann este o alungire mai puțin agresivă.

Ce ar trebui să știți despre recesiunea gastrică distală

Recesiunea gastrică Strayer este calul de bătaie al chirurgiei echinusului pentru mulți chirurgi, deoarece este foarte favorabilă chirurgiei în decubit dorsal, oferă o alungire adecvată și este relativ prietenoasă cu nervul sural, cu condiția ca expunerea chirurgicală să fie profundă până la nivelul peritenonului.6 Este posibil să se efectueze o alungire Strayer numai cu gastrocnemius, dar numai dacă expunerea se face deasupra tendonului conjunctiv, chiar sub pântecul mușchiului gastrocnemius.6

Fotografia 2 demonstrează un exemplu de plasare a inciziei și de vizualizare intraoperatorie. Purtarea imediată a greutății într-o cizmă pentru fractură sub genunchi este în general tolerabilă și adesea de dorit, în funcție de procedurile adjuvante.

Candidații ideali pentru o recesiune gastrică Strayer includ pacienții care au mai multe proceduri care necesită poziționare în decubit dorsal, cum ar fi reconstrucția piciorului plat sau înlocuirea totală a gleznei.6,7 Un avantaj al recesiunii gastrice distale față de alungirea tendo-Achilei în combinație cu o înlocuire totală a gleznei este că procedura Strayer permite susținerea timpurie a greutății odată ce incizia anterioară a gleznei se vindecă.7

Pros. Recesiunea gastroc distală este o procedură rapidă pentru pacienții aflați în poziție decubit dorsal. Permite alungirea izolată a gastrocnemiilor sau a gastrocnemiilor-soleus, în funcție de nivelul și adâncimea tăieturii, și este prietenoasă cu nervul sural. Lasă o cicatrice mai puțin vizibilă decât procedura Baker.

Cons. Este important să se mențină o întindere timpurie pe țesutul alungit pentru a evita reapariția echinusului, deoarece mușchiul soleus subiacent are tendința de a trage cele două capete împreună.

Percepții pentru efectuarea recesiunii gastrice endoscopice

Punerea pacientului, indicațiile, gradul de alungire și recuperarea pentru recesiunea gastrică endoscopică sunt similare cu tehnica Strayer, selecția procedurii bazându-se în mare parte pe preferințele chirurgului. Profilul de risc în ceea ce privește lezarea țesuturilor înconjurătoare depinde de tehnica și experiența fiecăruia. O vizibilitate mai bună prin endoscop poate facilita potențial mai puține complicații nervoase sau mai puține sângerări, deși procedura este dependentă de tehnologie, ceea ce poate adăuga timp, costuri și frustrare. Abordarea endoscopică creează cicatrici mici mediale și laterale.8

Pros. Tehnica endoscopică asigură o bună vizualizare în ciuda inciziei (inciziilor) mici și permite eliberarea completă de la medial la lateral.

Cons. Configurarea poate crește durata și costul operației, iar mulți chirurgi preferă vizualizarea directă.

Un ghid pentru recesiunea gastrică superficială

În general, se efectuează procedura de limbă și șanț, descrisă pentru prima dată ca o modificare a procedurii Vulpius, cu pacientul în decubit ventral, ceea ce creează o povară suplimentară cu multe proceduri de reconstrucție.

Incizia posterioară pe linia mediană creează, de asemenea, o cicatrice mai vizibilă. Chirurgul obține o alungire completă a gastrocnemusului și o alungire parțială a soleusului datorită efectuării procedurii sub tendonul conjunctiv. Incizia centrală permite vizualizarea și retragerea directă a nervului sural, dar chiar și un nerv bine protejat poate deveni problematic din cauza țesutului cicatricial. Fotografia 3 ilustrează planificarea preoperatorie a inciziei în raport cu localizarea nervului sural, precum și orientarea tăieturilor proximale și distale. Susținerea imediată a greutății este posibilă, dar mai puțin necesară decât în cazul unei alungire Strayer sau al unei recesiuni gastrice endoscopice, deoarece suturile sunt eficiente în evitarea atât a supraînălțării, cât și a retragerii tendonului.

Aceasta este o procedură ideală pentru alungirea izolată, cum ar fi o recesiune gastrică ambulatorie pentru ulcerația capului metatarsian sau proceduri combinate în pronaos, cum ar fi fasciotomia plantară și recesiunea gastrică combinate.

Pros. Această procedură deschisă permite repararea directă a suturii pentru a evita atât supraalungirea cât și retracția tendonului. De asemenea, permite vizualizarea directă a nervului sural.

Cons. Procedura superficială gastroc este mai dificil de realizat cu pacientul în decubit dorsal. Intervenția chirurgicală lasă o cicatrice posterioară vizibilă și pot exista posibile probleme nervoase din cauza țesutului cicatricial profund.

Considerații privind selecția procedurii pentru alungirea Tendo-Achilei

Procedurile de alungire Tendo-Achilei permit o corecție mai agresivă a contracturilor combinate gastrocnemius-soleus complex equinus.11 Acest lucru este de dorit pentru pacienții cu anumite afecțiuni, inclusiv artropatia Charcot, amputația parțială a piciorului cu ulcerații recurente ale antepiciorului, cei care merg cu degetele de la picioare pe viață și cei cu contractură spastică din cauza unor afecțiuni neuromusculare, cum ar fi accidentul vascular cerebral, paralizia cerebrală și leziunile cerebrale traumatice.

Pacienții cu aceste afecțiuni au adesea nevoie de ortezare postoperatorie, ceea ce duce la mai puțină preocupare pentru slăbiciune sau supraalungire în comparație cu recesiunea gastrocnemică electivă la pacienții tineri și/sau activi. Obiectivul pentru mulți pacienți cărora li se face o alungire tendo-achileană este un picior plantigrad de 90 de grade care să poată fi protejat cu orteză postoperator.

Care sunt avantajele și dezavantajele alungirea tendo-achileană deschisă în „Z”?

Alungirea tendo-achileană deschisă permite o alungire controlată, deoarece chirurgul poate sutura tendonul la lungimea dorită (a se vedea fotografia 6). Principalele dezavantaje implică potențialul de vindecare slabă a rănilor și ușoarele provocări legate de chirurgia în decubit dorsal. Poziționarea în decubit ventral este ideală, dar chirurgii efectuează de obicei procedura cu pacientul în decubit dorsal, cu un asistent care ține piciorul pentru expunere. Riscul de leziune a nervului sural este scăzut, având în vedere natura distală a inciziei.

Aceasta este o procedură ideală pentru o persoană care umblă cu degetul de la picior toată viața sau pentru alt tip de echinus moderat-sever de gleznă cu sau fără contractura spastică. Expunerea deschisă permite capsulotomia articulației posterioare a gleznei, dacă este necesar.

Pros. Procedura deschisă oferă o alungire controlată, o alungire mai agresivă în comparație cu recesiunea gastrică pentru afecțiuni severe și acces la articulația posterioară a gleznei dacă este necesară capsulotomia.

Cons. Există un potențial de supraînălțare sau probleme de vindecare a pielii, precum și o posibilă ruptură a tendonului.

Cum se realizează o procedură minim invazivă triplă hemi-secțiune de alungire Tendo-Achilles

Alungirea minim invazivă triplă hemi-secțiune Tendo-Achilles (cunoscută și sub numele de procedura Hoke) este ușor de realizat cu trei incizii pentru un pacient în poziție decubit dorsal (vezi foto 9).9-11 Inciziile transversale multiple și mici au un potențial de vindecare mai mare în comparație cu alungirea tendo-Achilei deschisă. Inciziile transversale sunt ideale pentru pacienții care au o calitate slabă a pielii din cauza vârstei, edemului, bolii vasculare periferice, neuropatiei sau contracturii cronice. Zona de alungire este o adevărată alungire tendo-Achilles, deoarece se află sub nivelul mușchiului soleus. Există un potențial scăzut de leziune a nervului sural, dar este posibilă o supraalungire din cauza lipsei de control în ceea ce privește lungimea finală a tendonului.10 Selecția ideală a pacienților ia în considerare afecțiunile neuromusculare spastice în care tendonul este capabil să găsească lungimea adecvată odată ce se aplică orteza într-o poziție neutră.11

Alungirea minim invazivă este mai puțin invazivă din punct de vedere chirurgical, dar mai agresivă din perspectiva alungirilor. Utilizăm în mod obișnuit această abordare la pacienții la care dorim o alungire mai agresivă și supraalungirea este mai puțin îngrijorătoare.

Pros. Această procedură facilitează o mai bună vindecare a pielii la pacienții cu edeme și/sau boli vasculare periferice. Se poate efectua procedura ca o procedură în cabinet pentru pacienții cu neuropatie avansată și oferă un suport de greutate protejat imediat pentru cei cu echinus spastic.

Cons. Există un potențial de supraînălțare și de mers calcaneu, precum și o posibilă ruptură a tendonului.

Ce trebuie să știți despre tenotomia percutană a lui Ahile

Tenotomia lui Ahile este practic o eliberare percutanată a întregului tendon lui Ahile, pe care o efectuăm cu pacientul în poziție decubit dorsal. Indicațiile sunt puține și includ în principal pacienții cu echinus sever care au nevoie de ortezare rigidă permanentă gleznă-picior, cei cu echinus recurent sau pacienții cu picior strâmb după ghipsare în serie.12

Obiectivul intervenției chirurgicale pentru pacienții cu aceste afecțiuni cronice este de a face extremitatea ortejabilă, permițând alinierea gleznei rectus pentru contractura spastică neuromusculară și artropatia Charcot. Țesuturile moi sunt adesea compromise la această populație de pacienți, iar neuropatia avansată poate permite o intervenție chirurgicală în cabinet.

Pros. Există o probabilitate scăzută de recurență a echinusului. Această abordare percutanată oferă o abordare minimalistă la pacienții fragili.

Cons. Pacienții pot dezvolta un mers calcaneal fără ortezare.

În concluzie

Potem vedea selecția procedurii între aceste tehnici diferite pentru tratarea echinusului gleznei fie ca o oportunitate, fie ca o provocare. Deși toate abordările pot funcționa, lipsesc liniile directoare care să ajute chirurgul în selectarea procedurii ideale pe baza nevoilor operatorii individuale ale unui pacient. Cea mai mare parte a literaturii care implică selectarea procedurii pentru echinus este de nivel 3 sau 4 de dovezi.13

Acest articol evidențiază multitudinea de factori care contribuie la selectarea procedurii ideale, inclusiv poziționarea pentru procedurile adjuvante (în decubit dorsal sau în decubit ventral), locul inciziei/vizibilitatea cicatricei, starea postoperatorie de susținere a greutății, proximitatea nervului sural, profilul efectelor secundare și gradul de alungire dorit. Abordarea noastră este de a încorpora toți acești factori, împreună cu indicațiile specifice pacientului, pentru o selecție optimă a procedurii.

Dr. Boffeli este un chirurg de picior și gleznă certificat care practică la HealthPartners Specialty Center din St. Paul, Minn. și la Tria Orthopedics din Woodbury, Minn. El este membru al Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă și director al Programului de Chirurgie a Piciorului și Gleznei de la Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr. Luer este rezident în al doilea an în cadrul Programului de Chirurgie a Piciorului și Gleznei de la Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Diagnosticul clinic al strângerii gastrocnemiene. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus și tehnici de alungire. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Li X, Xu X, Rezultatele pe termen mediu ale lungimii intramusculare a gastrocnemius și/sau soleus pentru a corecta deformarea equinus în piciorul plat. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Anatomia chirurgicală a recesiunii gastrocnemiene (procedura Strayer). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Managementul echinusului de gleznă osos și al țesuturilor moi în timpul înlocuirii totale a gleznei. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Compararea incidenței complicațiilor în recesiunea gastrocnemiană deschisă față de cea endoscopică: o analiză retrospectivă a dosarelor medicale. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. O operație pentru corectarea picioarelor plate extrem de relaxate. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Prelungirea tendonului lui Achile prin triplă hemisecție la adult. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Eliberarea minim invazivă a țesuturilor moi a contracției piciorului și gleznei secundare unui accident vascular cerebral. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Recesiunea Gastrocnemius sau alungirea tendo-Achilles pentru deformarea echinusului la piciorul diabetic? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Recesiunea gastrocnemiană pentru afecțiuni ale piciorului și gleznei la adulți: Recomandări bazate pe dovezi. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.

.