Paternalismul în medicină
Limitarea libertății indivizilor pentru a-i împiedica să se rănească se numește paternalism. Este clar că Mill se opunea cu violență intervențiilor paternaliste ale unui guvern într-o societate civilizată. Această relație dintre societate și individ se bazează pe modelul relației părinte-copil – spre deosebire de prevenirea daunelor aduse altora, care poate fi legată de teoria contractului social. Într-o relație contractuală avem doi presupuși egali, fiecare dintre ei poate fi de acord să fie legat în anumite moduri (să accepte limitări ale libertății de acțiune) de dragul unor beneficii viitoare și va vedea încorporate în aceste limitări anumite forme de conformare forțată sau sancțiuni împotriva încălcării contractului. Modelul pentru contractul social este reprezentat de doi adulți consimțitori și interesați, mai degrabă decât de un părinte și un copil. Szasz s-a bazat pe aceste elemente din teoria contractului pentru a-și dezvolta viziunea sa asupra eticii psihanalizei. Spre deosebire de modelul contractului, relația părinte-copil are inegalități de bază încorporate în ea, care sunt mai mult decât simple inegalități de putere. Părintele se simte îndreptățit să impună limitări asupra libertății de alegere a copilului, deoarece copilul este considerat incapabil să judece corect sau să amâne gratificarea imediată de dragul unor beneficii pe termen lung, cum ar fi sănătatea și creșterea. Capacitatea de a judeca rațional se consideră că lipsește la copil, dar este prezentă la părinte.
Când ni se reamintește că paternalismul implică un statut inegal, putem înțelege de ce mulți teoreticieni sociali, precum Mill, au considerat că extinderea sa dincolo de relația părinte-copil este incompatibilă cu respectul pentru autonomia și dreptul la autodeterminare al adulților. Inegalitatea de statut poate fi justificată doar prin dezvoltarea inegală a cunoașterii și a discernământului moral. Faptul că unii părinți nu sunt, de fapt, cu nimic mai buni în aceste privințe decât copiii lor nu are importanță din punct de vedere filosofic. Atunci când comportamentul lor față de urmașii lor este justificat, trebuie să fie prezentă o perspicacitate superioară. Limitarea de către părinți a libertății odraslelor nu este legitimată de inegalitatea puterii, ci de presupusa inegalitate a discernământului rațional, atât faptic, cât și moral. Acest lucru diferențiază justificarea paternalistă a limitării libertății adulților pentru a preveni auto-vătămarea de limitările pentru a preveni vătămarea altora. Acesta este motivul pentru care un teoretician precum Mill ar putea accepta un tip de limitare a libertății membrilor adulți ai unei societăți și să îl respingă pe celălalt. El nu pledează împotriva restricțiilor impuse de părinți copiilor, ci împotriva paternalismului ca model de tratament al adulților individuali într-o societate justă.
Pe cale de consecință, putem vedea că paternalismul ca model de limitare a libertății necesită stabilirea unei inegalități de statut în ceea ce privește capacitatea de judecată rațională. Simpla dorință de a se face rău nu poate fi considerată o dovadă suficientă a absenței acestei capacități; aceasta ar însemna că se pune problema. (Ar face, de fapt, ca dorința de a se răni pe sine să fie principalul motiv pentru limitările libertății menite să prevină automutilarea). De asemenea, absența informației nu poate fi baza în cazurile în care individul, doar din ignoranță, urmărește un curs de acțiune dăunător pentru sine. Calea cea mai bună nu este de a constrânge sau de a constrânge, ci de a informa.
Din aceste motive, practicile paternaliste larg răspândite ale medicilor au fost considerate de teoreticienii eticii eticii drept exerciții nelegitime de putere generate de o inegalitate reparabilă, inegalitatea informației (de exemplu, în cazurile în care pacientului nu i se spune că o procedură de diagnosticare conține anumite riscuri de teamă că nu își va da consimțământul pentru aceasta). Diagnosticul sau suspiciunea de apariție a unei deficiențe fizice nu conține în sine dovada lipsei capacității de judecată rațională, care este una dintre cheile de justificare a limitărilor impuse de părinți asupra libertății copilului. Acceptabilitatea anumitor riscuri nu este o chestiune strict științifică. Astfel, cunoștințele superioare ale medicului nu l-ar plasa pe acesta într-o poziție mai bună pentru a determina dacă riscurile sunt acceptabile.
Cu toate acestea, se poate aduce un argument în favoarea poziției conform căreia un diagnostic psihiatric implică o capacitate diminuată de judecată rațională, iar acest lucru ar diferenția, de fapt, psihiatria de alte ramuri ale medicinei în ceea ce privește modelul paternalist. Multe interpretări filozofice ale rolului psihiatrului implică faptul că elementele cheie ale diagnosticului de nebunie ar oferi un argument pentru a vedea persoana nebună ca fiind în mod relevant asemănătoare unui copil în ceea ce privește capacitatea diminuată de judecată rațională. Fingarette susține că „eșecul de a înțelege relevanța esențială este ceea ce vedem ca fiind iraționalitate în contextele legate de nebunie” . Această capacitate de exercitare a rațiunii se exprimă printr-o varietate de expresii clinice: contactul cu realitatea sau lipsa acestuia, autismul (tendința de a răspunde mai degrabă la stimuli interiori decât la stimuli externi) sau eșecul adaptativ (incapacitatea de a stabili și menține o relație stabilă și reciprocă cu ceilalți). Fiecare expresie implică faptul că modul pacientului de a gândi, de a simți și de a acționa se abate atât de semnificativ de la normă încât interferează cu supraviețuirea sa socială (și adesea fizică) și, în plus, se potrivește unui sindrom recognoscibil, cu conotații etiologice și prognostice. Acesta poate fi, de exemplu, congruent cu modelul general recunoscut care însoțește atrofia cerebrală (cum ar fi boala Pick sau una dintre demențele prezenile) cu un curs inevitabil de deteriorare. Sau se poate încadra în tiparul recunoscut al bolii depresive unipolare asociate cu o istorie familială probabilă de tulburări afective și o predicție probabilă de remisiuni și recurențe, care poate fi influențată de o medicație adecvată. În fiecare caz, capacitatea de judecată rațională a persoanei este atât de afectată încât aceasta este incapabilă să aibă grijă, fără ajutor, de ea însăși. Justificarea paternalismului necesită această asemănare cu copilul în ceea ce privește inegalitatea capacității de judecată rațională.
Dacă utilizarea psihiatriei pentru a stabili responsabilitatea diminuată este legitimă și dacă interpretările filosofice ale nebuniei oferite de filosofi precum Fingarette sunt corecte, atunci avem ingredientele pentru o analogie între relația medic-pacient și relația părinte-copil. Cu toate acestea, se ridică întrebarea. Dacă unele persoane nebune sunt ca niște copii prin faptul că nu au capacitatea de a judeca rațional, sunt ele ca niște copii normali sau retardați? Răspunsul este crucial, deoarece relația părinte-copil include responsabilitatea și obligația de a face mai mult decât simpla limitare a libertății pentru a preveni răul pentru sine. Există obligația de a promova dezvoltarea rațională și morală a copilului. Modelul paternalist, prin urmare, nu ar justifica simpla îngrijire custodială decât dacă există motive întemeiate pentru a crede că aceasta implică, de asemenea, că analogul pacientului este un copil incapabil să dezvolte capacități raționale. Prin urmare, acest lucru întărește angajamentul față de un obiectiv pe care mulți îl consideră esențial în practica psihiatrică: o contribuție la capacitatea de autodeterminare a pacientului. De asemenea, este în concordanță cu o responsabilitate adesea neglijată în practica medicinei în ansamblu: responsabilitatea de a educa. Un manual recent conceput pentru a facilita îndeplinirea acestei obligații îl citează pe William Osier: „‘Nu este o provocare zadarnică pe care noi, medicii, o lansăm lumii atunci când afirmăm că misiunea noastră este de cea mai înaltă și de cea mai nobilă natură, nu numai în vindecarea bolilor, ci și în educarea oamenilor în legile sănătății.”