Există mai multe definiții pentru ceea ce constituie un „incident cu victime în masă” (ICM). Pentru Department of Justice, Community Oriented Policing Services Division, un ICM este un eveniment în care patru sau mai multe persoane sunt împușcate, fie că sunt rănite sau ucise, cu excepția autorului.2 În conformitate cu legislația federală, o crimă în masă este definită ca fiind trei sau mai multe persoane ucise într-un singur incident.3 Cu toate acestea, pentru unitățile sanitare, cifrele exacte nu sunt întotdeauna critice. Un mare centru urban de traume poate fi echipat pentru a face față la patru pacienți grav răniți, în timp ce o mică unitate suburbană ar fi copleșită de o astfel de situație. Astfel, cea mai bună definiție a unui ICM poate fi „numărul de victime care depășește resursele disponibile în mod normal din partea resurselor locale”. Aceasta se bazează pe resursele disponibile, pe numărul de răniți și pe gravitatea rănilor „4. Acest tip de ICM, care depășește capacitatea normală a unei unități, este cel care necesită cea mai mare planificare și pregătire în avans.
Spre deosebire de dezastrele naturale, care se pot produce pe parcursul mai multor zile, un ICM se poate produce rapid, adesea în câteva minute, și fără preaviz. Deși cutremurele împărtășesc aceleași caracteristici, pagubele provocate de un cutremur se răspândesc de obicei pe o suprafață mai mare, iar răspunsul de urgență va implica adesea mai multe instalații. În cazul unui ICM, spitalul cel mai apropiat de incident poate fi imediat copleșit. Deși o discuție completă a cerințelor legale privind pregătirea pentru situații de urgență depășește sfera de aplicare a acestui articol, acesta va discuta despre obligațiile EMTALA ale unui spital în timpul unui ICM, despre cerințele aplicabile ale HIPAA, inclusiv despre limitările privind dezvăluirile publice, o problemă frecventă în cazul evenimentelor de actualitate și, în cele din urmă, despre problemele operaționale neașteptate cu care s-au confruntat unitățile care s-au confruntat cu ICM în comunitățile lor.
EMTALA
Legea privind tratamentul medical de urgență și munca (Emergency Medical Treatment and Labor Act – EMTALA) obligă toate spitalele participante la Medicare care au departamente de urgență să ofere oricărei persoane care se prezintă la departamentul de urgență, indiferent de capacitatea de plată, următoarele servicii:
1. Un examen medical de screening adecvat (MSE) pentru a determina dacă individul are o afecțiune medicală de urgență (EMC). Dacă nu există o EMC, un spital nu mai are nicio altă obligație EMTALA.5
2. Dacă există o EMC, un spital trebuie fie (i) să trateze și să stabilizeze EMC în limita capacității spitalului, inclusiv prin internarea individului; fie (ii) să transfere în mod corespunzător individul către un spital care are posibilitatea și capacitatea de a stabiliza EMC dacă spitalul care îl prezintă nu este în măsură să facă acest lucru.6
Conformarea cu EMTALA poate fi o provocare în timpul unei ICM. Aceste evenimente se produc extrem de rapid, iar pacienții pot sosi la spital cu puțin sau deloc preaviz. Mai mult, deoarece acestea se produc adesea într-o singură locație, cel mai apropiat spital va primi un număr disproporționat de victime. Protocoalele de deviere stabilite în cadrul sistemelor de servicii medicale de urgență (EMS) pot face prea puțin pentru a preveni acest val, deoarece mulți pacienți fie se autotransportează, fie sunt transportați de prieteni sau de familie. Deși există anumite circumstanțe în care se poate renunța la obligațiile EMTALA ale unui spital, este puțin probabil ca aceste criterii să fie prezente în cazul unui ICM.7 Cu toate acestea, există strategii care pot fi puse în aplicare în cazul unui val semnificativ de pacienți din departamentul de urgență (DE) fără a fi nevoie să se obțină o derogare.
Locuri alternative de depistare în campus
Nu este obligatoriu ca un ESM să se desfășoare în cadrul departamentului de urgență al spitalului; spitalul poate înființa locuri alternative de depistare în campus.8 Pacienții pot fi redirecționați către aceste situri alternative chiar înainte de sosirea la Urgențe, deși persoana care îndrumă potențialii pacienți trebuie să fie calificată pentru a-i recunoaște pe cei care au nevoie de tratament de urgență imediat. Mai mult, pacienții trebuie să fie înregistrați înainte de a fi redirecționați.9 Cu toate acestea, în absența unei derogări EMTALA emise de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), spitalele nu pot direcționa o persoană care a sosit la Urgențe către nicio locație din afara campusului.10 Odată ce un pacient este direcționat către un site alternativ din campus, pacientul trebuie să primească un MSE, deși domeniul de aplicare al screening-ului necesar va depinde de simptomele clinice ale pacientului. Orice MSE efectuat în afara serviciului de urgență trebuie să fie efectuat de personal clinic calificat, iar dacă se stabilește că un pacient are un EMC, pacientului trebuie să i se ofere tratament de stabilizare sau un transfer adecvat.11
Alte tactici interne
Există strategii specifice suplimentare pe care spitalele le pot lua în considerare pentru a face față unui aflux brusc de pacienți răniți, cum ar fi planificarea timpurie a externării, deschiderea de paturi suplimentare și utilizarea locațiilor la distanță.12 În cazul unui aflux de pacienți în ambulatoriu, utilizarea corturilor sau a instalațiilor mobile situate în campusul spitalului sau în interiorul acestuia reprezintă potențiale strategii de adaptare, atâta timp cât aceste instalații îndeplinesc toate condițiile de participare CMS, precum și orice cerințe ale statului, ale comitatului sau ale codului de siguranță a vieții.13
Îngrijiri coordonate la nivelul comunității
Un spital poate lua în considerare coordonarea triajului și redistribuirea pacienților cu autoritățile locale EMS și cu alte spitale regionale prin utilizarea unui plan la nivelul întregii comunități (acesta este diferit de un plan de apel comunitar). În astfel de circumstanțe, un medic calificat ar trebui să efectueze un MSE și, după caz, pacienții ar fi direcționați către spital sau transferați către alte unități de primire care au fost de acord să accepte pacienți.14 În ghidul său intitulat „EMTALA și dezastrele”, Biroul secretarului adjunct pentru pregătire și răspuns, resurse tehnice, centru de asistență și schimb de informații (ASPR TRACIE) din cadrul Health and Human Services’ Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response, Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (ASPR TRACIE), a oferit un exemplu de aranjamente conforme cu EMTALA prin utilizarea unui plan comunitar. În exemplul său, ASPR TRACIE a afirmat că, în cazul în care capacitatea spitalelor locale a fost determinată pe baza unui plan preexistent (de exemplu, spitalele A, B & C pot găzdui 50 de pacienți în stare critică, 100 de pacienți imediați și 300 de pacienți ambulatoriali), un practician calificat ar putea efectua un MSE și redirecționa și coordona transferul acestor pacienți fără a fi nevoit să vorbească direct, de la clinician la clinician, cu spitalul de primire pentru fiecare pacient în parte.15 Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că EMTALA Interpretive Guidelines for surveyors (Orientări interpretative EMTALA pentru inspectori), emise de CMS, nu par să se facă ecoul limbajului care indică faptul că utilizarea unui plan comunitar acționează ca un consimțământ de facto necesar din partea unui spital receptor înainte de transfer.16 După cum a fost identificat, acest tip de transfer de pacienți ar trebui să fie efectuat numai în conformitate cu eforturile de planificare comunitară prestabilite.
HiPAA
Legea privind portabilitatea și responsabilitatea în domeniul asigurărilor de sănătate (Health Insurance Portability and Accountability Act – HIPAA) este concepută pentru a proteja informațiile medicale protejate ale unui pacient (PHI), asigurând, în același timp, că aceste informații medicale protejate pot fi dezvăluite și utilizate de către unități, practicieni și persoane fizice, după cum este necesar, pentru a oferi tratament pacientului. Cu toate acestea, în timpul unei ICM, determinarea utilizării și dezvăluirii adecvate a ISP poate fi o provocare. Mulți pacienți vor fi incapabili și vor sosi fără portofele și poșete, ceea ce complică sarcina de identificare și de a determina cine este un membru al familiei. Mai multe agenții de aplicare a legii vor fi probabil implicate și vor avea nevoie de informații despre pacienți. În plus, având în vedere ciclul actual de știri 24/7, este de așteptat ca reporterii să fie omniprezenți și să solicite actualizări constante. În ciuda circumstanțelor dificile, va fi de datoria spitalelor să pună în aplicare măsuri de protecție suficiente pentru a proteja informațiile despre pacienți împotriva divulgărilor nepermise.
Familie și prieteni
Un spital poate împărtăși ISP pentru a ajuta la identificarea pacientului sau pentru a localiza membrii familiei acestuia. Mai mult, un spital poate împărtăși ISP cu membrii familiei și prietenii sau cu alte persoane identificate de către pacient ca fiind implicate în îngrijirea pacientului. Cu toate acestea, spitalul trebuie (i) să obțină acordul pacientului cu privire la divulgare, (ii) să poată deduce în mod rezonabil că pacientul nu se opune divulgării sau (iii) să determine că schimbul de astfel de ISP, în circumstanțele respective, este în interesul superior al pacientului.17
Organizații de ajutorare în caz de dezastru
Un spital poate divulga informații despre pacient organizațiilor de ajutorare în caz de dezastru, cum ar fi Crucea Roșie, pentru a coordona eforturile cu astfel de organizații în vederea identificării victimelor sau a notificării membrilor familiei. Cu toate acestea, nu este necesar să se obțină autorizația pacientului pentru a împărtăși informațiile dacă acest lucru va interfera cu capacitatea organizației de a răspunde.18
Media și alții
Când sunt solicitate informații despre un pacient după nume, un spital poate divulga informații limitate din anuare pentru a verifica dacă persoana respectivă se află în spital. În plus, poate fi divulgată o descriere generală a stării pacientului (de exemplu, critică, stabilă, acceptabilă), iar membrii clerului pot fi informați cu privire la afilierea religioasă a pacientului, cu condiția ca acesta să nu se fi opus sau să fi limitat în alt mod aceste divulgări. În cazul în care pacientul este incapabil, divulgarea este permisă dacă se consideră că este în interesul superior al pacientului și este în concordanță cu orice dorință exprimată anterior de către pacient.19 Informațiile specifice despre un pacient, cum ar fi starea identificată sau rezultatele testelor, nu pot fi divulgate fără o autorizație scrisă.
Autorități de aplicare a legii
Un spital poate divulga informații autorităților de aplicare a legii, în conformitate cu legea.20 În plus, atunci când un pacient este o potențială victimă a unei infracțiuni, ISP pot fi dezvăluite autorităților de aplicare a legii cu autorizația pacientului sau, în cazul în care pacientul este incapabil, pe baza declarației oficialilor că (i) ISP sunt necesare pentru a determina dacă a existat o încălcare a legii, (ii) ISP obținute nu vor fi folosite împotriva victimei și (iii) investigația ar fi afectată în mod substanțial și negativ prin așteptarea până când victima poate fi de acord cu cererea. În plus, trebuie să se stabilească, în opinia profesională a personalului clinic al spitalului, că divulgarea informațiilor este în interesul superior al pacientului.21
În cazul în care pacientul este suspectat de comiterea infracțiunii, un spital poate divulga informațiile necesare pentru identificarea sau localizarea suspectului. Acestea pot include numele și adresa, data și locul nașterii, numărul de asigurare socială, grupa sanguină ABO și factorul Rh, tipul de rănire, data și ora tratamentului, caracteristicile distinctive (de exemplu, vârsta, rasa, sexul, cicatricele, tatuajele, părul de pe corp) și, dacă este cazul, data și ora decesului.22
Aspecte suplimentare legate de HIPAA
În orice circumstanță care implică schimbul sau dezvăluirea de informații, spitalele trebuie să depună eforturi rezonabile pentru a limita informațiile furnizate la cele minim necesare pentru îndeplinirea scopului propus.23 Este, de asemenea, în interesul spitalului să se asigure că politicile și procedurile sale interne privind accesul la informațiile despre pacienți rămân în vigoare și operaționale și că numai angajații care își îndeplinesc sarcinile de serviciu vizualizează informațiile despre pacienți.24 Ar putea fi justificată o atenționare a angajaților cu privire la gravitatea accesării sau dezvăluirii necorespunzătoare a informațiilor despre pacienți.
Alte considerații
Care spital care primește victime ale unui ICM se va confrunta cu provocări incredibile și unice. Unitățile care s-au confruntat cu astfel de tragedii în cadrul comunităților lor au identificat mai multe aspecte neașteptate care au reprezentat o preocupare semnificativă.25 Acestea includ:
– Afluxul de familie și prieteni care creează provocări neașteptate. Este probabil ca un număr mare de prieteni și membri ai familiei să sosească la spital, ceea ce duce la o supraaglomerare rapidă a sălilor de așteptare și a coridoarelor. Aceștia vor fi, de asemenea, tulburați, vor căuta cu disperare informații și vor avea nevoie de o serie de resurse, cum ar fi consiliere și servicii de alimentație. Un centru de asistență familială ar trebui înființat cât mai curând posibil pentru a oferi o locație centrală care să răspundă nevoilor lor specifice.
– Importanța planificării comunicării. Astăzi, informațiile se răspândesc aproape instantaneu. Relatările la prima persoană pe Facebook și pe alte platforme de socializare pot apărea în timp real și, de fapt, aceste postări pot fi prima notificare a unui eveniment. Ele pot declanșa, de asemenea, o vânătoare de informații din partea unui public îngrijorat și este de așteptat ca trei membri ai familiei să solicite informații pentru fiecare victimă. 26 Această avalanșă de apeluri poate copleși rapid centrala telefonică a unui spital. Astfel, este imperativ ca un spital să aibă capacitatea de a iniția rapid un sistem de informare robust. În plus, pentru a evita dezvăluirile necorespunzătoare sau posibila răspândire a unor informații eronate, personalul care tratează cu publicul ar trebui să primească îndrumări specifice cu privire la informațiile care urmează să fie difuzate. Comunicarea internă trebuie, de asemenea, să fie coordonată cu atenție, în special în cazul în care sunt stabilite zone temporare de screening. În cazul în care telefoanele mobile sunt incluse în planul de comunicare, trebuie să existe strategii de reîncărcare a bateriilor sau de furnizare a unor surse de alimentare externe.27
– Necesitatea unei securități sporite. Acest lucru poate fi deosebit de important în cazul în care făptașul este un pacient al spitalului. Membrii de familie și prietenii care îi caută pe cei dragi pot, de asemenea, să pună inițial probleme de securitate, deoarece mulți dintre ei vor fi disperați, tulburați și nu se vor afla în cea mai bună formă. O presă insistentă poate crea probleme de securitate suplimentare în urma evenimentului, în special dacă ICM-ul este considerat de importanță națională. Aceste probleme vor fi amplificate în cazul în care politicieni sau celebrități aleg să se implice. Alte probleme de securitate pot apărea în cazul în care ICM are loc în interiorul spitalului sau suficient de aproape încât spitalul să fie afectat direct de eveniment. Un spital poate fi blocat sau accesul și ieșirea din unitate pot fi limitate. Trebuie remarcat faptul că obligațiile EMTALA continuă în astfel de circumstanțe, deși este permisă întârzierea îngrijirii în cazul în care acest lucru prezintă un risc imediat pentru furnizori și aceștia nu cred că pot efectua un MSE sau că pot acorda îngrijiri de stabilizare fără a-și risca viața. Mai mult, în cazul în care pacienții nu pot ajunge în campusul spitalului din cauza unei închideri, EMTALA nu s-ar aplica.28
– Impactul psihologic asupra personalului. În timp ce personalul spitalului poate avea experiență cu familiile îndurerate și cu pacienții răniți, confruntarea cu o astfel de suferință pe scară largă poate fi o provocare emoțională. Includerea unor membri ai personalului programului de asistență a angajaților unui spital, instruiți în „primul ajutor psihologic”, ar trebui să fie inclusă în procesul de planificare pentru a răspunde la ICM.29
– Volumul de materiale de curățenie și de personal de curățenie necesar. Pacienții implicați într-un ICM major vor avea o serie de răni, inclusiv leziuni critice. Sălile de operație și sălile de examinare vor fi utilizate prin rotație continuă, iar controlul infecțiilor și riscul de contaminare pot reprezenta o preocupare serioasă. Ar trebui să se ia în considerare un stoc de materiale de curățenie, precum și capacitatea de a apela la personal de curățenie suplimentar.
– Necesitatea de a interacționa cu mai multe agenții de aplicare a legii. Personalul individual, identificat fie prin nume, fie prin fișa postului, ar trebui să fie desemnat să lucreze cu gama de agenții care ar putea fi potențial implicate în răspunsul la un ICM. Mai mult, ceilalți membri ai forței de muncă ar trebui să fie instruiți cu privire la faptul că toate solicitările sau cererile de informații ale forțelor de ordine trebuie să fie transmise acestor persoane.
Concluzie
Capacitatea de a răspunde imediat și cu capabilitate la pacienții unui ICM major va solicita resursele oricărei unități. Înțelegerea în avans a obligațiilor impuse de EMTALA și HIPAA în aceste circumstanțe și dezvoltarea de mecanisme pentru a respecta aceste obligații vor fi cruciale. De asemenea, va fi necesar ca spitalele să ia în considerare și să se pregătească pentru alte preocupări care pot apărea în timpul acestor evenimente tragice, inclusiv probleme de comunicare și securitate, săli de așteptare și coridoare supraaglomerate și personal și vizitatori traumatizați. Spitalele vor fi bine servite dacă vor dedica timpul și resursele necesare pentru a dezvolta strategii atent gândite care să le permită să se confrunte în mod competent cu provocările complexe inerente gestionării unui ICM.