Discuție
Melatonina, un derivat apropiat al serotoninei (5-hidroxitriptamina, 5-HT) , este un hormon care inițiază somnul la om și un puternic curățător al radicalilor liberi. Ea este mai eficientă decât mai multe vitamine bine cunoscute . Glanda pineală este principala sursă de melatonină în circulația periferică, producând melatonină într-un mod circadian distinct, cu niveluri maxime care apar în timpul nopții . Melatonina a fost detectată, de asemenea, în celulele entero-endocrine (EE) ale peretelui tractului gastro-intestinal (GIT), unde acest indol poate acționa pe cale endocrină, paracrină și/sau luminală prin intermediul receptorilor cuplați cu proteina G . În urma pinealectomiei, ciclul lumină/întuneric al nivelurilor plasmatice de melatonină dispare, în timp ce concentrațiile sale sanguine diurne sunt atenuate, dar susținute în principal datorită eliberării sale din GIT și, prin urmare, o parte din melatonina sanguină are sursa în sistemul digestiv, în special în timpul zilei .
În studiul de față, nivelul mediu de melatonină a fost semnificativ mai mic la toți pacienții în comparație cu grupul de control la evaluarea inițială. Această observație este în concordanță cu Klupiñska et al. care au constatat că la pacienții cu GERD și ulcere duodenale recurente, concentrația de melatonină a fost mai mică decât la subiecții sănătoși și au concluzionat că o secreție ridicată sau relativ corectă de melatonină este suficientă pentru a preveni modificările peptice la nivelul mucoasei esofagiene și duodenale. În plus, Bubenik și colab. au demonstrat că porcii cu ulcer gastric cronic au prezentat conținuturi mai scăzute de melatonină în mucoasa gastrică și în sânge, sugerând că aceste ulcere spontane își au originea în deficiența locală a indolului.
Cu toate acestea, Otsuka și colab. au raportat că leziunile gastrice induse de stresul acut la șobolani sunt însoțite de o creștere a melatoninei plasmatice. Explicația propusă pentru creșterea melatoninei este că producția sa crește sub stimuli stresanți atât la animalele de laborator, cât și la om, așa cum au sugerat Karasek și Winczyk .
În scopuri clinice, unii cercetători măsoară concentrația serică de melatonină de două ori, adică la ora 9.00 a.m. (perioada de lumină) și la ora 2.00 a.m. (perioada de întuneric), iar diferențele dintre modelele zi/noapte sunt luate pentru evaluare . Interesul gstroenterologilor s-a concentrat în principal asupra studiilor privind secreția nocturnă de melatonină. În alte investigații, concentrația de melatonină în sânge se măsoară în trei momente de timp: la ora 22.00, 2.00 și 6.00, așa cum s-a făcut în studiul nostru, deoarece în aceste ore influența aportului alimentar asupra secreției de enterohormoni este neglijabilă. Pe de altă parte, la ora de culcare pacienții se plâng adesea de simptome recurente de RGE care le perturbă în mare măsură somnul . S-a observat, de asemenea, că dozele mici și mari de melatonină administrate farmacologic s-au dovedit a fi cu toxicitate foarte scăzută sau fără toxicitate .
Studiul actual evaluează, de asemenea, rolul melatoninei, medicament antiulceros utilizat recent, al omeprazolului, medicament antiulceros utilizat pe scară largă, și al combinației celor două medicamente în tratamentul RGE. Am utilizat o melatonină orală cu eliberare rapidă în doză de 3 mg/zi timp de 4 și 8 săptămâni. Werbach a constatat că melatonina de până la 6 mg la culcare poate fi un tratament eficient pentru GERD cu efecte adverse mai puține și mai puțin grave. S-a constatat că tratamentul GERD cu melatonină, omeprazol sau ambele a fost dependent de durată. Pacienții tratați cu melatonină timp de patru săptămâni și pacienții tratați cu omeprazol timp de patru săptămâni au prezentat o ameliorare incompletă a simptomelor GERD. Aceste constatări sunt în acord cu Gavert și Harvey . Mai mult, la pacienții tratați cu melatonină timp de opt săptămâni și la pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de patru săptămâni, a existat o ameliorare completă a simptomelor GERD ca arsuri la stomac și dureri epigastrice. Aceste constatări au fost în concordanță cu Pereira care a raportat că suplimentarea dietei care conține melatonină și L-triptofan, care este un substrat pentru biosinteza melatoninei la pacienții cu GERD, a dus la o remisiune remarcabilă a simptomelor GERD la majoritatea pacienților tratați. Remisiunea clinică a GERD a fost comparabilă cu cea obținută prin tratamentul clasic cu omeprazol. S-a concluzionat că formula care conține melatonină sau precursorul acesteia, triptofanul, favorizează regresia simptomelor GERD fără efecte secundare și poate fi utilă în terapia GERD. Melatonina a fost, de asemenea, studiată în ameliorarea GERD. Într-o comparație directă, cercetătorii au administrat unui număr de 175 de pacienți un tratament standard cu omeprazol, medicament eliberat pe bază de prescripție medicală, în timp ce 176 au primit un supliment care conținea melatonină, precursorul său L-triptofan și vitamine B, pe o perioadă de tratament de 40 de zile. Toți pacienții din grupul care a primit suplimentul au raportat o regresie completă a simptomelor până la sfârșitul studiului, în comparație cu doar 66% în grupul tratat cu medicamente. Din nou, nu au fost raportate efecte secundare semnificative la pacienții suplimentați .
Deși multe studii au fost efectuate pentru a evalua rolul melatoninei în GERD pe baza efectului său în ameliorarea doar a simptomelor GERD, analiza literaturii de specialitate a arătat că niciun studiu anterior nu s-a bazat pe constatări endoscopice în afară de ameliorarea clinică.
În studiul de față, au fost îmbunătățite și semnele, inclusiv presiunea sfincterului esofagian inferior (LES) (de la 10 ± 1,58 și, 10,3 ± 1,68 mmHg la pacienții pretratați la 16,5 ± 0,6 și, respectiv, 14,1 ± 0,5 mmHg la pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni și la pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni). În plus, presiunea reziduală (de la 0,012 ± 0,52, și, 0,012 ± 0,44 la pacienții pretratați la 0,32 ± 0,013, și, 0,21 ± 0,016 mmHg pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni și, respectiv, pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni). În plus, durata de relaxare (de la 6,8 ± 0,12, și 6,8 ± 0,16 secunde la pacienții pretratați la 5,3 ± 0,12, și 5,8 ± 0,13 secunde la pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni și pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni, respectiv), % de relaxare (de la 86 ± 0.87, și 85 ± 1,58% la pacienții pretratați la 95 ± 0,9 și 90 ± 1,23% la pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni și, respectiv, la pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni). Cu toate acestea, pH-ul, la 5 cm deasupra nivelului LES, a fost ridicat de la 2,3 ± 0,36, 2,1 ± 0,38 și 1,98 ± 0,37 la pacienții pretratați la 5,9 ± 0,65, 5,9 ± 0,48 și 6,1 ± 0,55 la pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni, la pacienții tratați cu omeprazol timp de 4 săptămâni și, respectiv, la pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni).
S-a crezut că melatonina protejează împotriva GERD prin creșterea fluxului sanguin și a moleculelor antiinflamatorii în mucoasa esofagiană, prevenind astfel leziuni esofagiene semnificative . Deși, Sener-Muratoglu et al. au comparat anterior mecanismul de protecție antiulceroasă și gastroduodenală al famotidinei, omeprazolului și melatoninei, iar rezultatele lor au arătat că cele trei medicamente au acțiune protectoare gastroduodenală, dar famotidina și omeprazolul au efecte de scădere a acidității gastrice (activitate antisecretoare), în timp ce melatonina nu are niciun efect asupra acestui parametru, dar famotidina și omeprazolul nu au fost eficiente ca antioxidant ca melatonina.
Cu toate acestea, alții au concluzionat că activitatea esofagoprotectoare a melatoninei împotriva RGE ar putea fi legată de efectul inhibitor al acestui indol asupra secreției de acid gastric și datorită stimulării eliberării de gastrină, care ar putea atenua refluxul gastroesofagian prin stimularea activității contractile a sfincterului esofagian inferior .
În studiul de față, a existat o creștere semnificativă a pH-ului cu o scădere semnificativă a BAO și o creștere semnificativă a gastrinei serice după terapia cu melatonină, comparativ cu nivelurile de pretratament. În timp ce pacienții tratați cu omeprazol singur sau combinat cu melatonină au prezentat o creștere semnificativă a PH și a nivelului de gastrină serică cu o scădere semnificativă a BAO decât melatonina singură, totuși, terapia combinată a prezentat o creștere nesemnificativă a gastrinei serice sau a BAO în comparație cu omeprazolul singur.
Aceste efecte protectoare au fost însoțite de o creștere treptată a nivelurilor plasmatice de melatonină, sugerând că melatonina topică exercită o acțiune protectoare locală asupra mucoasei gastrice, acționând prin intermediul circulației în urma absorbției sale din intestin. Rezultatele studiului nostru au evidențiat că melatonina are un rol în ameliorarea GERD, așa cum a fost detectat la pacienții tratați cu melatonină timp de 8 săptămâni și la pacienții tratați cu melatonină și omeprazol timp de 4 săptămâni. Între timp, omeprazolul singur are un efect mai bun asupra acidității gastrice decât melatonina singură, deoarece ameliorarea clinică a început la a patra săptămână de tratament cu omeprazol și a fost finalizată la a opta săptămână. Pe de altă parte, în cazul melatoninei singure, ameliorarea a început la a patra săptămână și a fost finalizată la a opta săptămână de tratament, dar a fost semnificativ mai puțin eficace decât omeprazolul. S-a constatat că melatonina accelerează ameliorarea clinică și endoscopică atunci când este combinată cu omeprazol, deoarece ameliorarea în cazul tratamentului combinat a fost finalizată la o durată mai scurtă (la a patra săptămână), fără o creștere suplimentară a nivelului de gastrină serică. Rezultatele noastre au fost în concordanță cu cele ale lui Bandyopadhyay et al. care au afirmat că melatonina a prevenit leziunile gastrice și, atunci când a fost comparată cu medicamentele antiulceroase deja comercializate, cum ar fi ranitidina și omeprazolul, melatonina s-a dovedit a fi mai eficientă decât ranitidina, dar mai puțin eficientă decât omeprazolul în prevenirea ulcerului de stres. Aceștia au demonstrat, de asemenea, că tratamentul în comun al RGE cu melatonină la o doză mică crește sinergic eficacitatea omeprazolului în prevenirea leziunii induse de stres. Acest lucru poate fi important, deoarece administrarea omeprazolului în doze mai mici ar reduce severitatea efectelor secundare ale acestora. Rieter et al. au raportat că melatonina, atunci când este combinată cu alte medicamente împotriva ulcerului, cum ar fi omeprazolul, are un efect benefic, deoarece accelerează efectele de vindecare ale omeprazolului și scurtează durata tratamentului. Prin urmare, melatonina reduce efectele secundare și crește eficacitatea omeprazolului.
.