Discuție
Baclofenul este un derivat al acidului gama-aminobutiric care funcționează ca agonist al receptorilor GABA-B. Este utilizat în tratamentul spasticității musculare și ca relaxant al mușchilor scheletici. Utilizarea clinică obișnuită este pentru spasticitatea musculară rezultată din scleroză multiplă, paralizie cerebrală și leziuni ale măduvei spinării. Baclofenul reduce în principal neurotransmisia excitatorie, cu activitate atât la nivel spinal, cât și supraspinal.1 Baclofenul diferă de diazepam deoarece este un agonist la receptorul GABA-B, care este un receptor metabotropic (cuplat cu proteina G). Diazepamul este un agonist la nivelul situsului benzodiazepinei de pe receptorul GABA-A ionotropic.2 Cu toate acestea, ambii agenți pot provoca depresie respiratorie. Tratamentul primar pentru supradozajul de baclofen este ventilația mecanică. Excreția renală reprezintă 70% din eliminarea baclofenului din organism. Prin urmare, persoanele cu afecțiuni renale vor avea probabil un timp mai îndelungat de recuperare. Există un raport de caz al unei femei în vârstă de 70 de ani cu insuficiență renală în stadiu terminal căreia i s-a prescris baclofen oral 5 mg pe cale orală de trei ori pe zi pentru dureri de picioare. Ea a dezvoltat encefalopatie asociată cu baclofen și s-a recuperat complet după 8 h de hemodializă de urgență.3
În deceniile care au urmat introducerii baclofenului oral ca tratament medical în 1977, au existat o serie de rapoarte de caz privind prezentarea clinică a supradozajului de baclofen.4-11 Manifestările comune ale unui supradozaj de baclofen includ: depresie respiratorie, lipsa reflexelor tendinoase, hipotonie, comă, hipotermie, bradicardie și posibile convulsii și anomalii de conducere cardiacă. În cele mai multe cazuri, cu ventilație asistată și tratament de susținere, pacienții se recuperează complet în 48-72 h. Acest caz este prezentat pentru a evidenția caracteristicile prezentării inițiale a supradozajului de baclofen, deoarece ceea ce inițial pare a fi o insultă cerebrală gravă în camera de urgență, cu un prognostic sumbru, poate duce în cele din urmă la recuperarea completă a pacientului în <72 h.
O limitare semnificativă a acestui caz este faptul că nu s-a obținut o cuantificare a prezenței baclofenului în serul pacientului în timpul acestei spitalizări. Cu toate acestea, descoperirea faptului că baclofenul a fost probabil agentul etiologic primar pentru prezentarea neurologică gravă a acestui pacient a avut loc la aproximativ 50 h după supradozaj. Având în vedere timpul de înjumătățire de 4 ore al baclofenului și Cmax-ul său de 1 h2 , la 50 de ore după supradozaj ar fi fost puțin probabil să se fi detectat baclofen. În sprijinul baclofenului ca agent cauzal este prezentarea clinică a pacientului și evoluția în timp a acestuia, care urmează descrierea din literatura clinică a supradozelor de baclofen. În plus, familia a raportat că pacientul nu lua niciun medicament pe bază de prescripție medicală, iar atunci când au căutat în casă posibilele medicamente luate în supradozaj, singurii candidați au fost baclofenul („un pumn” dintr-un flacon vechi cu prescripție medicală) și diazepamul („câteva” de pe rețeta soțului, lucru confirmat de acesta). Este posibil ca diazepamul să fi contribuit la acest tablou clinic, deoarece este un deprimant al sistemului nervos central care a fost cauza depresiei respiratorii grave și a decesului în caz de supradozaj. Cu toate acestea, informațiile disponibile susțin ingestia unui număr mic de comprimate de diazepam. În plus, administrarea de flumazenil la fața locului nu a produs nicio ameliorare clinică. În sprijinul rolului minim al diazepamului în evoluția clinică a acestei paciente, în contextul recuperării sale rapide, este diferența de timp de înjumătățire dintre baclofen și diazepam (baclofen T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 zile și metabolitul său activ N-desmetildiazepam T1/2 = 60 h).
De asemenea, de interes conex este fenomenul simptomelor acute de sevraj după supradozaj de baclofen la un pacient care era tratat cu baclofen în mod cronic. Mulți pacienți nu răspund la baclofenul oral pentru tratamentul spasticității lor musculare și, ca urmare, tratamentul cu baclofen intratecal a devenit popular. De fapt, încă din noiembrie 2010, Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite a acordat aprobarea Gablofen (baclofen injectabil) pentru utilizarea în managementul spasticității severe cu tratament intratecal cu baclofen. Există rapoarte de caz de supradozaj accidental de baclofen intratecal cu prezentări identice cu supradozajul oral.12-14 Un raport inițial conform căruia utilizarea fizioztigminei intravenoase ar putea inversa depresia respiratorie și coma rezultate în urma supradozajului de baclofen a fost ulterior pus sub semnul întrebării.12,15 Pacienții care au primit baclofen în mod cronic sunt expuși riscului de a prezenta simptome grave de sevraj cu baclofen dacă starea lor clinică nu este monitorizată, iar baclofenul nu este reintrodus odată ce simptomele supradozajului se rezolvă.9,14 Simptomele de sevraj cu baclofen pot include: confuzie, halucinații, delir, convulsii, rigiditate musculară și febră.
Baclofenul, un medicament prescris în mod obișnuit, trebuie luat în considerare în diferențialul unui pacient care se prezintă cu lipsă de reacție și detresă respiratorie. La pacienții care au fost tratați cu baclofen în mod cronic, clinicianul trebuie să monitorizeze, de asemenea, simptomele acute de sevraj ale baclofenului.
.