TERAPIA DEPLEȚIEI
Rush a fost un student devotat și admirativ al lui William Cullen (1710-1790), mentorul său de la Universitatea din Edinburgh. Printre contribuțiile lui Cullen se numără eforturile sale în domeniul nosologiei. El a clasificat bolile pe baza simptomelor și a unei teorii a acțiunii nervoase. Clasificarea a fost inutilă din punct de vedere clinic ca ghid pentru etiologie, diagnostic sau tratament. Rush a încercat cu loialitate să urmeze această doctrină, dar a devenit din ce în ce mai frustrat. În cele din urmă a ajuns să respingă nu numai munca lui Cullen, ci și toate încercările de nosologie. În 1789, a anunțat că a descoperit un nou principiu al medicinei, și anume că există o singură febră în lume. El susținea că toate febrele sunt o singură entitate, așa cum focul este o singură entitate: „Astfel, focul este o unitate, fie că este produs prin frecare, percuție, electricitate, fermentație, fie că este produs de o bucată de lemn sau de cărbune în stare de inflamație”. Cauza imediată a febrei era o „acțiune convulsivă neregulată a vaselor de sânge”. Manifestările locale, cum ar fi pleurezia, amigdalita sau erupțiile cutanate, erau detalii de mică importanță. Tratamentul a fost simplificat în mod corespunzător și îndreptat spre calmarea vaselor excitate, ceea ce a necesitat frecvent epurări și sângerări, sau terapie de epuizare (18).
Până în 1796, Rush și-a amplificat principiul său unitar al febrei într-un principiu unitar al bolii.
Am spus anterior că nu există decât o singură febră în lume. Nu vă speriați, domnilor, urmați-mă și voi spune că nu există decât o singură boală în lume. Cauza apropiată a bolii este o acțiune convulsivă neregulată … în sistemul afectat (19).
În plus, el a afirmat că
multiplicarea bolilor … la fel de respingătoare pentru adevărul în medicină, cum politeismul este pentru adevărul în religie. Medicul care consideră fiecare afecțiune diferită a diferitelor sisteme ale corpului … ca fiind boli distincte, atunci când ele provin dintr-o singură cauză, se aseamănă cu sălbaticul indian sau african, care consideră apa, roua, gheața, gerul și zăpada ca fiind esențe distincte (19).
Febra galbenă este o boală virală transmisă de țânțarii din genul Aedes. Perioada de incubație este de 3 până la 6 zile, urmată de apariția bruscă a febrei, a frisoanelor și a durerilor generalizate. Evoluția clinică este destul de variată, variind de la o boală ușoară de tip fluierat, cu o durată de câteva zile, până la deces, de obicei între 2 și 6 zile. Este o boală bifazică, febra cedează sau se remite în 2 sau 3 zile, pentru ca apoi să reapară în alte 2 sau 3 zile și să persiste în restul celor 7 până la 10 zile de evoluție a bolii. În cazurile severe și poate tipice, fenomenele hemoragice sunt proeminente, în special sângerările nazale, echimozele și sângerările gingivale și gastrointestinale. (O altă denumire obișnuită pentru febra galbenă în timpul lui Rush era „voma neagră”). Icterul este de obicei prezent în timpul celei de-a doua faze a bolii. Miocardita cu șoc este o complicație deosebit de letală, dar alte sindroame de insuficiență organică contribuie la mortalitatea, care variază foarte mult de la o epidemie la alta.
Când Rush a recunoscut pentru prima dată febra galbenă în Philadelphia, tratamentul convențional consta în mare parte în terapie de susținere cu o dietă fadă, lichide reci, odihnă și poate stimulente ușoare sau o doză de scoarță peruviană. Adesea, se prescria un bob de calomel, cu sau fără un bob de laxativ vegetal jalap. Patru dintre primii 5 pacienți pe care Rush i-a văzut tratați în acest mod au murit. Rush a fost îngrozit. El s-a angajat într-o analiză extinsă a literaturii disponibile despre febra galbenă. A descoperit un manuscris scris în 1744 de doctorul John Mitchell din Urbana, Virginia, care detalia experiențele sale cu febra galbenă din 1737 până în 1742. Relatarea doctorului Mitchell includea rapoarte de autopsie. Mitchell a fost foarte impresionat de hemoragia gastrointestinală prezentă în cazurile mortale, pe care a atribuit-o spasmelor vasculare. El a recomandat epurarea și sângerarea ca fiind un tratament eficient. Rush a adoptat imediat aceste sugestii terapeutice cu o oarecare moderație, dar până la jumătatea lunii septembrie a avut o revelație aproape religioasă că un tratament mai extrem ar fi curativ (8, 20, 21):
Am preferat sângerările frecvente și mici, în locul celor mari la începutul lunii septembrie, dar spre apogeul și sfârșitul epidemiei, nu am văzut niciun inconvenient în pierderea unei pinte și chiar a 20 de uncii de sânge la un moment dat. Am prelevat de la multe persoane 70 și 80 de uncii în cinci zile, iar de la câteva o cantitate mult mai mare (21).
Niciodată nu am mai trăit o bucurie atât de sublimă cum am simțit acum contemplând succesul remediilor mele. Aceasta m-a răsplătit pentru toate eforturile și studiile din viața mea (20).
Rush susține că nu a pierdut niciodată un pacient pe care să fi sângerat de până la 7 ori. Având în vedere istoria naturală a febrei galbene ca fiind o boală care durează între 7 și 10 zile, acest lucru ar putea să nu ne surprindă. Având în vedere, în plus, cunoașterea faptului că cel puțin unii dintre pacienții lui Rush probabil că nu aveau febră galbenă, este chiar mai puțin surprinzător, deși noțiunea de legiuni de filadelfianii anemici care se poticnesc în mijlocul haosului nu este una atractivă.
Rush a intrat într-o stare de frenezie, văzând personal până la 100 de pacienți pe zi. Locuința sa a devenit o clinică și un fel de fabrică farmaceutică în care lucrau 5 dintre studenții și ucenicii săi, dintre care 3 au murit de febră galbenă. Atât de mult sânge a fost vărsat în curtea din față, încât locul a devenit urât mirositor și bâzâit de muște. El a prescris doze repetate de pastile și pulberi compuse din 10 boabe de calomel și 10 boabe (mai târziu 15) de jalap, de cel puțin 10 ori doza obișnuită. Acestea produceau scaune negre abundente și adesea provocau hemoragii gastrointestinale înainte de a da în cele din urmă doar câteva fărâme de mucus. Rush a estimat că o persoană obișnuită conținea 25 de kilograme de sânge și a recomandat ca până la 80% din acesta să fie eliminat. El a proclamat succesul leacului său în fața publicului și a colegilor săi medici; a scris articole de ziar, anunțuri și broșuri; și a hărțuit oamenii pe străzi. Cel puțin o jumătate de duzină de medici din Philadelphia l-au susținut pe Rush și i-au adoptat recomandările de tratament, deși unii dintre ei au revenit ulterior asupra lor. Majoritatea comunității medicale, în special membrii Colegiului Medicilor, l-au respins pe Rush și tratamentele sale, folosind termeni și expresii precum „ucigaș” sau „doze potrivite pentru un cal”. Sugestii concurente de tratament și prevenire a bolii au fost publicate de numeroase persoane, derutând complet cetățenii orașului. Când Alexander Hamilton și soția sa s-au îmbolnăvit la începutul lunii septembrie, au trimis după Dr. Stevens, un susținător al îngrijirii de susținere ușoară. Când au supraviețuit, Hamilton a publicat laude și l-a recomandat pe Stevens tuturor celor care veneau, ca alternativă preferată la Rush (22). (Hamilton, un federalist, și Rush se urau reciproc din cauza diferențelor politice. Mai târziu, Hamilton a blocat numirea lui Rush la facultatea Școlii de medicină Columbia din New York.)
La 14 septembrie, Rush s-a îmbolnăvit de febră. El a luat 2 doze de calomel și a fost sângerat un total de 20 de uncii (23). Acest lucru i-a redat sănătatea, iar el și-a reluat ritmul frenetic. Opoziția feroce și deschisă față de Rush a continuat, în special în rândul medicilor. A fost forțat să demisioneze din Colegiul Medicilor și, pentru o vreme, s-a vorbit despre intentarea unor procese penale împotriva sa. Toate acestea au inspirat un răspuns tipic din partea lui Rush:
Succesul care a însoțit remediile pe care a binevoit Dumnezeu să mă facă instrumentul de a le introduce … în 1793 a produs … cele mai violente și nedeslușite eforturi pentru a … discredita aceste remedii … . Efuziunile publice de recunoștință care au venit din partea multor persoane care au atribuit conservarea vieții lor remediilor mele au produs… cea mai inveterată răutate… . Nu, cetățeni ai Philadelphiei, doar de dragul vostru m-am opus erorilor și prejudecăților lor, iar acestei opoziții multe mii de oameni i-au datorat viața (8).
Rush a continuat să susțină terapia sa de epuizare în timpul epidemiilor de febră galbenă din Philadelphia din 1794 și 1797, deși reputația și practica sa erau deja în declin. În 1797, William Cobbett, jurnalistul satiric care îl viza frecvent pe Rush, era în plin avânt. El a revizuit facturile de mortalitate din 1793 pentru Philadelphia și a arătat că ratele de mortalitate au crescut semnificativ în urma instituirii remediilor lui Rush. El a caracterizat munca lui Rush ca fiind „… una dintre acele mari descoperiri care au contribuit la depopularea pământului”. Când Rush s-a referit la calomel ca fiind „Samson al medicinei”, Cobbett a scris:
Dr. Rush, în acel stil emfatic care îi este specific, numește mercurul Samson al medicinei. În mâinile lui și ale partizanilor săi poate fi într-adevăr comparat pe bună dreptate cu Samson: pentru că eu cred cu adevărat că au ucis cu el mai mulți americani decât a ucis vreodată Samson pe filisteni. Israelitul și-a ucis miile de oameni, dar Rushii și-au ucis zecile de mii (28).
Rush l-a dat în judecată pe Cobbett pentru calomnie în 1797. Cazul a trenat timp de 2 ani, probabil din cauza manevrelor politice ale dușmanilor lui Rush. Cobbett a fost găsit vinovat și amendat cu 5.000 de dolari (redus ulterior la 4.250 de dolari), la acea vreme cea mai mare despăgubire acordată vreodată în Pennsylvania. Cu toate acestea, răul fusese făcut de mult timp, iar practica lui Rush a dispărut până în 1797.
.