DISCUȚII
Pacienta gravidă se află într-o circumstanță fiziologică care favorizează disfuncția sistemelor biliar și gastrointestinal, făcând în același timp diagnosticul precis al acestor afecțiuni mai dificil decât în cazul în care pacienta nu ar fi fost mascată de starea de graviditate. Sarcina induce o varietate de modificări mecanice, hormonale și chimice care pot deruta și induce în eroare chiar și pe cel mai experimentat clinician. În trecut, înclinația naturală a unui chirurg, atunci când se confrunta cu o pacientă însărcinată care acuza dureri abdominale, era de a temporiza. Această tendință, înrădăcinată în concepția eronată că intervenția chirurgicală risca să rănească fătul, a fost responsabilă pentru întârzieri în diagnostic și tratament, care, în cele din urmă, și mult prea des, au dus, de fapt, la rezultatele nefavorabile pe care temporizarea intenționa să le evite (o profeție clasică care se împlinește singură). Astfel de rezultate nefavorabile întârziate de tratament din trecut au fost asociate cu o patologie abdominală severă și acută la pacientele gravide. Intervențiile laparoscopice mai chibzuite și mai timpurii ar trebui să diminueze impactul unor astfel de situații nefaste prin evitarea progresiei patologiei ușoare sau moderate către afecțiuni mai grave și mai amenințătoare. Laparoscopia în timpul sarcinii nu este mai periculoasă pentru mamă sau făt decât laparotomia și poate fi mai sigură.1-3 Sarcina nu ar trebui să mai fie considerată o contraindicație pentru chirurgia laparoscopică.4
Problemele chirurgicale neobstretice complică până la 2% până la 3% din sarcini.5,6 Boala simptomatică a vezicii biliare este cel mai frecvent motiv pentru operațiile non-ginecologice în timpul sarcinii și ar trebui să fie exclusă ca o cauză a hiperemesisului gravidarum. Calculii biliari sunt prezenți în 12% din toate sarcinile, iar mai mult de o treime dintre pacientele simptomatice nu reușesc tratamentul medical conservator și necesită colecistectomie. S-a demonstrat că chirurgia laparoscopică este un tratament sigur și definitiv chiar și pentru bolile biliare complicate în timpul sarcinii.7
Apendicita, colecistita, pancreatita, obstrucția intestinală și traumatismele sunt principalele afecțiuni abdominale nonobstetricale observate în timpul sarcinii care necesită intervenție chirurgicală. Cele mai multe episoade de pancreatită în timpul sarcinii sunt legate de boala vezicii biliare.6 Evoluția clinică imprevizibilă a pancreatitei de origine biliară și riscul de recidivă severă mai târziu în timpul sarcinii sunt argumente puternice pentru o intervenție chirurgicală timpurie.
Diverse studii au documentat siguranța colecistectomiei laparoscopice și a apendicectomiei în timpul sarcinii. S-a demonstrat, de asemenea, că laparotomia are un risc relativ mai mare de complicații, durere crescută și spitalizări mai lungi în comparație cu laparoscopia.8,9
Au existat unele îngrijorări legate de faptul că rezultatele slabe, complicațiile sau ambele nu sunt raportate și că majoritatea rapoartelor care provin de la marile centre medicale pot să nu reflecte rezultatele reale obținute în mediile de practică mai mici.10 Constatările raportate în acest articol și în cadrul de practică al autorului ar contrazice astfel de preocupări.
Chirurgia laparoscopică în al treilea trimestru s-a demonstrat a fi fezabilă.1 Susținătorii chirurgiei laparoscopice în al treilea trimestru subliniază faptul că riscul presiunilor de insuflare laparoscopică ar trebui să reprezinte o amenințare mai mică pentru făt decât retracția manuală a uterului care poate fi necesară în cazul laparotomiei deschise.11
Calculele, nămolul biliar și colecistita provoacă cele mai multe dureri legate de vezica biliară. Nămolul este considerat un precursor al formării calculilor biliari, care se formează din cristalizarea colesterolului, calciului și a sărurilor biliare. Multiparitatea este considerată un factor de risc pentru formarea calculilor biliari.6 În practica autorului, aspiratele biliare duodenale obținute prin endoscopie diagnostică gastrointestinală superioară au fost utilizate pentru a demonstra microcristale și/sau globule albe, (indicând inflamația biliară), la pacienții sever simptomatici suspectați de dischinezie biliară sau colecistită acalculoasă, atunci când ecografia a fost nediagnostică. Există o corelație ridicată cu dovada histologică a patologiei vezicii biliare și ameliorarea simptomatică atunci când un aspirat biliar duodenal pozitiv este urmat de colecistectomie. Metoda endoscopică de prelevare a aspiratului biliar este, de asemenea, un instrument valoros pentru a exclude alte surse de durere gastrointestinală, cum ar fi gastrita sau ulcerul gastroduodenal, care altfel ar putea fi ratate și nu ar beneficia de colecistectomie.
Târzierea tratamentului bolii biliare în timpul sarcinii a fost legată de creșterea morbidității, care poate fi evitată prin colecistectomie laparoscopică sigură.12 Chirurgia laparoscopică este recomandată în toate cazurile de boală simptomatică a vezicii biliare care nu răspund adecvat la tratamentul medical conservator și în toate formele complicate, cum ar fi colecistita acută sau pancreatita acută.13
Complicațiile apendicitei apărute în timpul sarcinii includ travaliul prematur, morbiditatea maternă crescută și nașterea fetală precoce sau pierderea fătului. Pierderea fetală variază între 3% și 5%, fără perforație și poate ajunge până la 36% atunci când are loc perforația.6 Prin urmare, pacienta gravidă suspectată de apendicită acută trebuie tratată ca și cum nu ar fi gravidă, iar un rezultat negativ al apendicelui mai mare decât de obicei nu trebuie criticat. Explorarea imediată după o resuscitare adecvată este obligatorie, indiferent de vârsta gestațională.14
Chirurgia laparoscopică pentru apendicită și colelitiază în timpul sarcinii a fost recomandată ca fiind noul standard de îngrijire pentru managementul acestor afecțiuni.15
Managementul laparoscopic al maselor anexiale în timpul sarcinii este o procedură sigură și eficientă care permite o spitalizare mai scurtă, o rată redusă a complicațiilor postoperatorii și o morbiditate maternă și fetală redusă în comparație cu chirurgia tradițională.16 Atunci când diagnosticul este incert, chirurgul poate utiliza adesea laparoscopia pentru a identifica apendicita, masele ovariene, torsiunea ovariană și sarcina ectopică.17
.