Discuție
Simptomele de tip GI, cum ar fi hiperfagia, diareea și defecarea frecventă, sunt frecvent asociate cu tirotoxicoza, în timp ce vărsăturile, durerile abdominale și disfagia sunt mai puțin frecvente. Deși vărsăturile, greața și durerile abdominale nu au fost în general incluse ca simptome comune de prezentare a tirotoxicozei, o analiză a 25 de cazuri de tirotoxicoză nou diagnosticate a raportat că un număr semnificativ de pacienți tirotoxici s-au plâns de vărsături (44%), greață (28%) și dureri abdominale (20%).7 Unul sau mai multe dintre aceste simptome abdominale au fost incluse ca fiind o plângere principală în 36% din cazurile analizate.7
În mod interesant, vărsăturile tirotoxice pot apărea intermitent, iar caracteristicile clinice unice ale tirotoxicozei, inclusiv gușa, oftalmopatia, cum ar fi exoftalmia sau retracția pleoapelor, sunt rareori asociate cu cazuri de vărsături tirotoxice.5,6,8 Pacientul nostru a fost diagnosticat cu hipertiroidism cauzat de boala Graves pe baza autoanticorpilor și a rezultatelor ecografice. Era un copil în vârstă de 13 ani, iar caracteristicile bolii Graves pediatrice fac, de asemenea, ca clinicianul să aibă dificultăți în diagnosticarea tirotoxicozei. În boala Graves pediatrică, dimensiunea glandei tiroide este foarte variabilă, iar gușa poate trece neobservată la pacienții cu o glandă tiroidă ușor mărită, iar anomaliile oftalmologice sunt mai puțin severe la copii decât la adulți.9 Prin urmare, copiii cu tirotoxicoză nediagnosticată pot fi trimiși inițial la cardiologi cu un suflu cardiac, la gastroenterologi cu simptome GI și incapacitate de dezvoltare sau la psihiatru din cauza comportamentului provocator și a refuzului școlar înainte de a fi trimiși la un endocrinolog.10
Când simptome GI rare, cum ar fi vărsăturile, se prezintă ca simptome inițiale la pacienții cu tirotoxicoză și nu există caracteristici tipice ale tirotoxicozei, aceasta poate fi diagnosticată greșit ca fiind tulburări GI. Dacă medicul este indus în eroare către o altă tulburare GI și vărsăturile se prelungesc timp de mai multe săptămâni sub un tratament greșit, acest pacient nu numai că poate evolua către o situație care îi pune viața în pericol, dar, de asemenea, poate avea multe teste inutile sub suspiciunea de vărsături funcționale sau chiar laparotomie exploratorie.1,6,11
În cazurile de tirotoxicoză care au prezentat doar simptome gastrointestinale, indicii de diagnostic ar putea fi cronicizarea simptomelor, pierderea proeminentă în greutate și tahicardia.6,8,12 La pacientul nostru, pierderea proeminentă în greutate timp de mai multe luni, palpitațiile și anxietatea au fost indicii pentru suspiciunea de tiroxicoză. Cu toate acestea, deoarece aceste simptome nu sunt semne patognomice ale tirotoxicozei și sunt adesea însoțite de alte simptome gastrointestinale, diagnosticul corect este dificil și întârzie considerabil.
Există mai multe mecanisme posibile prin care se dezvoltă vărsăturile tirotoxice. Primul mecanism propus este o creștere a activității β-adrenergice datorită unui număr crescut de receptori β-adrenergici.13 Au existat mai multe rapoarte de ameliorare simptomatică rapidă după administrarea de β-blocante înainte de normalizarea hormonilor tiroidieni.6,8,12 Pe baza acestor rapoarte, este de conceput că vărsăturile din tirotoxicoză pot fi atribuite efectelor simpatomimetice ale hormonilor tiroidieni ca disritmii, febră, tremor, palpitații și anxietate. Ameliorarea simptomatică rapidă poate reflecta capacitatea β-blocantelor de a reduce conversia periferică a tiroxinei în triiodotironină.12
În al doilea rând, creșterea hormonilor tiroidieni poate provoca emeză. A fost raportat un caz în care simptomele nu s-au ameliorat prin administrarea de β-blocante, dar s-au ameliorat după ce nivelurile hormonilor tiroidieni s-au normalizat.14 În cazul nostru, simptomele clinice s-au ameliorat temporar prin administrarea de β-blocante, cu reapariție ulterioară în decurs de 5 zile și s-au ameliorat complet după ce nivelurile hormonilor tiroidieni au scăzut până aproape de limitele normale cu ajutorul soluției Lugol. Mecanismul vărsăturilor în tireotoxicoză poate fi similar cu cel al vărsăturilor în hiperemesis gravidarum. Creșterea subunității α a gonadotropinei corionice umane induce secreția de tiroxină printr-o activitate asemănătoare TSH-ului.15 Cu toate acestea, este încă controversat dacă hormonii tiroidieni acționează ei înșiși ca factor emetic în vărsăturile tireotoxice, deși s-a speculat că hormonii tiroidieni stimulează zona de declanșare chimică.5
În al treilea rând, hormonii tiroidieni pot altera motilitatea gastrică și pot scădea golirea gastrică secundar funcționării defectuoase a sfincterului piloric. O explicație plauzibilă pentru acest fenomen este că hormonii tiroidieni modifică homeostazia magneziului, iar hipomagneziemia afectează în mod direct mușchiul neted sau inervațiile autonome ale mușchiului neted al tubului digestiv superior.16,17 Viteza de golire gastrică este ușor crescută după restabilirea eutiroidismului18 , iar tahigastria postprandială este semnificativ redusă după terapia antitiroidiană.19,20
În al patrulea rând, estrogenul a fost sugerat ca fiind o cauză emetică în tireotoxicoză deoarece există o predominanță feminină în vărsăturile tireotoxice și nivelul de estrogen ar putea fi crescut la pacienții de ambele sexe cu tireotoxicoză.5,21 Și apoi nivelul crescut de estrogen poate induce greață și vărsături doar la pacienții susceptibili.22
În ultimul rând, s-a sugerat că obstrucția duodenală funcțională în tireotoxicoză se poate prezenta foarte asemănător cu obstrucția din sindromul arterei mezenterice superioare.14 Cauzele posibile ale acestei obstrucții sunt pierderea proeminentă în greutate, poziția decubit dorsal la un pacient cu o boală prelungită și severă și volvulusul indus de hipermotilitate al celei de-a treia porțiuni duodenale.
Vomitele tirotoxice au un prognostic excelent și de obicei se ameliorează în câteva zile după inițierea tratamentului antitiroidian în majoritatea cazurilor raportate.5-8,12 Cu toate acestea, deoarece pacientul nostru a avut boala Graves pediatrică, ar trebui să luăm în considerare fondul genetic al bolii Graves și frecvența mai mare de recidivă decât la adulți.9
În concluzie, posibilitatea unei tirotoxicoze atipice trebuie luată în considerare la pacienții cu vărsături inexplicabile persistente. Deoarece ameliorarea simptomatică este legată de nivelul hormonilor tiroidieni, strategiile de tratament adecvate și supravegherea meticuloasă a nivelului hormonilor tiroidieni sunt obligatorii.
.