Pneumonia dobândită în comunitate – PAC

Indicații pentru testare

Testarea de laborator este indicată la pacienții spitalizați din cauza unei PAC severe și la pacienții cu risc de agenți patogeni rezistenți la medicamente.

Testări de laborator

Diagnostic

Testările de laborator au un rol limitat în diagnosticul pacienților cu PAC. Diagnosticul se bazează adesea pe caracteristicile clinice și/sau pe radiografia toracică. Testele actuale nu pot confirma rapid și cu exactitate prezența doar a agenților patogeni virali la prezentare; prin urmare, tratamentul nu depinde de rezultatele testelor microbiologice, ci este în general empiric pentru a acoperi posibilitatea unei potențiale coinfecții sau a unei infecții bacteriene. Cu toate acestea, testele de laborator sunt recomandate pentru anumite populații de pacienți cu PAC, cum ar fi cei cu PAC severă sau cu factori de risc pentru infecția cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) sau Pseudomonas aeruginosa, pentru care rezultatele vor avea impact asupra tratamentului.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Cultura de sânge

Aportul diagnostic al hemoculturilor este limitat pentru majoritatea pacienților cu PAC. Societatea Americană de Boli Infecțioase (IDSA) și Societatea Toracică Americană (ATS) descurajează utilizarea de rutină a hemoculturilor atât la pacienții adulți ambulatoriali, cât și la pacienții spitalizați cu PAC, cu excepția circumstanțelor menționate în tabelul de mai sus. În aceste cazuri, rezultatele hemoculturilor pot influența dacă tratamentul trebuie ajustat sau deescaladat.

Culturile sanguine (împreună cu culturile de spută) sunt recomandate la pacienții adulți cu rezultate pozitive la screeningul nazal pentru MRSA. (A se vedea Teste de reacție în lanț a polimerazei de mai jos.)

IDSA și Societatea de Boli Infecțioase Pediatrice (PIDS) recomandă hemoculturi la pacienții pediatrici (sugari și copii mai mari de 3 luni) în circumstanțele prezentate în tabelul de mai sus.

Cultura și colorația Gram a sputei

S-a demonstrat că evaluarea sputei are o utilitate limitată în detectarea organismelor cauzale pentru PAC. O probă de spută validă poate fi dificil de obținut, iar performanța testului variază în funcție de organism și dacă s-au administrat sau nu antibiotice. Deși IDSA și ATS descurajează utilizarea de rutină a colorației Gram și a culturii sputei la pacienții adulți ambulatoriali cu PAC, acest test este recomandat înainte de tratament în circumstanțele descrise în tabelul de mai sus. Rezultatele colorației Gram și culturii sputei pot influența dacă tratamentul trebuie ajustat sau deescaladat în aceste circumstanțe.

Culturile de spută (împreună cu hemoculturile) sunt, de asemenea, recomandate la pacienții adulți cu rezultate pozitive la screeningul nazal pentru MRSA. (A se vedea testele de reacție în lanț a polimerazei de mai jos.)

IDSA și PIDS recomandă colorația Gram și cultura sputei la pacienții pediatrici (mai mari de 3 luni) spitalizați cu PAC care pot furniza o probă de spută.

Colorația Gram și cultura probelor din tractul respirator inferior

La toți pacienții cu PAC care trebuie intubați, colorația Gram și cultura probelor din tractul respirator inferior, cum ar fi aspiratele endotraheale, trebuie efectuate imediat după intubare. Probabilitatea de pneumonie asociată cu MRSA sau P. aeruginosa este mai mare la acești pacienți, iar aspiratele endotraheale prezintă un randament microbiologic mai mare decât culturile de spută.

Cultura probelor din tractul respirator inferior pentru Legionella este recomandată la pacienții cu PAC severă, cu excepția cazului în care se efectuează testul PCR pentru Legionella.

Colorația Gram și cultura lichidului pleural

Pentru pacienții pediatrici mai mari de 3 luni cu PAC, IDSA și PID recomandă colorația Gram și cultura oricărei probe de lichid pleural obținute. Specimenele de lichid pleural pot fi, de asemenea, testate cu ajutorul PCR. (Consultați secțiunea Teste de reacție în lanț a polimerazei de mai jos.)

Teste de antigeni urinari

Testele de antigeni urinari pot fi utilizate ca metodă alternativă pentru identificarea speciilor Legionella și S. pneumoniae. Cu toate acestea, testarea antigenului urinar pentru S. pneumoniae nu este recomandată pentru utilizarea de rutină la pacienții cu PAC, cu excepția cazurilor de PAC severă.

Utilizarea acestui test pentru Legionella spp. este recomandată numai la cei cu PAC severă sau cu factori epidemiologici care cresc riscul de infecție cu Legionella (de exemplu, călătorii recente sau expunere potențială în timpul unui focar de Legionella). Testul urinar pentru antigenul Legionella trebuie efectuat împreună cu o cultură sau un test PCR (test de amplificare a acidului nucleic ) al secrețiilor tractului respirator inferior pentru Legionella la pacienții cu PAC severă.

Testarea antigenului urinar nu este recomandată pentru diagnosticul pneumoniei pneumococice la pacienții pediatrici (mai mari de 3 luni) deoarece rezultatele sunt adesea fals pozitive.

Testele markerilor inflamatori

Etiologiile bacteriene au fost asociate cu concentrații serice mai mari de procalcitonină, dar nu a fost stabilit un nivel de cutoff pentru a distinge boala virală de cea bacteriană. Prin urmare, IDSA și ATS nu recomandă utilizarea nivelurilor de procalcitonină pentru a determina dacă trebuie inițiat un tratament antibiotic. În plus, concentrațiile seriale de procalcitonină nu sunt în general recomandate pentru a determina durata tratamentului; este posibil ca nivelurile de procalcitonină să nu fie crescute la pacienții cu coinfecție bacteriană/virală sau în cazurile de pneumonie cauzată de Legionella sau Mycoplasma spp.

Nivelurile de proteină C reactivă (CRP) pot fi utile fie pentru a susține, fie pentru a exclude diagnosticul de PAC. Nivelurile de CRP >30 mg/L, împreună cu semnele și simptomele clinice asociate cu pneumonia, susțin diagnosticul de PAC. La pacienții cu o tuse acută care durează <3 săptămâni, nivelurile CRP <10 mg/L, sau între 10 și 50 mg/L în absența febrei sau a dispneei, nu susțin diagnosticul de PAC.

IDSA și PID nu recomandă utilizarea testării markerilor inflamatori pentru pacienții pediatrici ambulatoriali cu PAC, dar sugerează că, în cazurile de boală severă, aceste teste pot fi utile pentru a ajuta la gestionarea clinică și pentru a evalua răspunsul la tratament.

Testele de reacție în lanț a polimerazei

Se recomandă efectuarea unei PCR rapide pentru gripă la pacienții adulți cu PAC în timpul sezoanelor cu activitate crescută a gripei, dar nu este esențială atunci când sunt raportate puține cazuri de gripă. Testele pentru gripă și alte virusuri respiratorii sunt recomandate la pacienții pediatrici cu PAC. Consultați subiectul ARUP Consult Influenza pentru îndrumări cu privire la testele recomandate.

Testele PCR pentru agenți patogeni precum M. pneumoniae, Legionella spp. și C. pneumoniae pot fi luate în considerare pentru a ajuta la ghidarea tratamentului empiric atunci când este indicat din punct de vedere clinic (de exemplu, la pacienții cu PAC severă, se recomandă fie cultura probelor din tractul respirator inferior, fie PCR pentru Legionella). Tipurile de probe acceptabile pentru aceste teste includ lavajul bronhoalveolar (BAL), periajele bronșice, tamponul nazofaringian, sputa, aspiratele traheale sau lichidul pleural.

Sablon nazal pentru MRSA

PCR nazal oferă o specificitate ridicată și o valoare predictivă negativă (NPV) pentru pneumonia cu MRSA. În absența colonizării nazale, pneumonia cu MRSA este puțin probabilă. Acoperirea pentru pneumonia cu MRSA poate fi adesea suspendată atunci când rezultatele testelor cu tampoane nazale sunt negative, în special atunci când PAC nu este severă. Cultura nazală pentru MRSA este asociată cu aceeași specificitate și VAN ridicate și poate fi mai puțin costisitoare decât PCR, dar PCR dă rezultate mai rapid.

Valoarea predictivă pozitivă (VPP) este scăzută pentru testarea cu tampoane nazale. Dacă rezultatele sunt pozitive, pacientul trebuie să înceapă tratamentul pentru pneumonia cu MRSA, dar rezultatele tamponului nazal trebuie confirmate cu ajutorul culturilor de sânge și de spută. În cazul în care culturile de sânge și de spută sunt negative, tratamentul cu MRSA poate fi, în general, întrerupt sau, în cazul pacienților aflați în stare critică, deescaladat.

Screeningul nazal pentru MRSA nu este recomandat la pacienții cu decolonizare nazală recentă sau cu infecție cu MRSA care a avut loc în cele 30 de zile anterioare internării în spital.

Secvențierea de generație următoare

NGS este o tehnologie emergentă care este promițătoare în identificarea agenților patogeni fără a necesita cunoașterea prealabilă a celor susceptibili de a fi implicați.

Alte teste

Deși PAC este adesea diagnosticată fără imagistică, detectarea unui infiltrat pe o radiografie toracică poate fi benefică în confirmarea diagnosticului.

Stratificarea riscului

Calculatoarele de stratificare a riscului sunt adesea folosite pentru a evalua severitatea bolii la pacienții cu PAC și pentru a lua decizii privind tratamentul în regim de spitalizare față de cel ambulatoriu. IDSA și ATS recomandă utilizarea indicelui de severitate a pneumoniei (Pneumonia Severity Index – PSI), care evaluează pacienții în funcție de 20 de factori de risc. Testele de laborator necesare pentru evaluarea PSI includ testele de pH arterial, azot uree din sânge (BUN), sodiu, glucoză și hematocrit, în combinație cu alte constatări clinice și radiografice.

Se recomandă evaluarea pacientului pe baza criteriilor majore și minore IDSA/ATS definite în 2007, mai degrabă decât PSI sau alte calculatoare, pentru a determina admiterea în unitatea de terapie intensivă (ICU). Parametrii de laborator incluși printre criterii sunt nivelul BUN, numărul de globule albe (WBC) și numărul de trombocite. Criteriile complete sunt descrise în ghidul IDSA/ATS PAC 2019.

Monitorizare

Procalcitonina și CRP pot fi utilizate în cazurile mai severe de PAC la pacienții pediatrici, împreună cu constatările clinice, pentru a evalua răspunsul la tratament. IDSA și ATS recomandă ca o evaluare a stabilității clinice, incluzând factori precum semnele vitale, capacitatea de a mânca și o minte normală, mai degrabă decât măsurătorile seriale ale procalcitoninei, să fie utilizată pentru a ghida durata tratamentului.

Testările pentru determinarea nivelurilor de antibiotice în ser pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ajuta la optimizarea concentrațiilor și dozelor de antibiotice (consultați subiectul ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring pentru detalii despre testare).

.