Diagnosticarea pneumoniei poate fi dificilă deoarece pneumonia este o infecție a plămânilor cauzată de o serie de agenți patogeni cu manifestări clinice, markeri biologici și imagistice variate. Acest lucru este valabil în special pentru pneumonia postoperatorie, cu subdiagnosticare și supradiagnosticare în funcție de criteriile de diagnosticare. Grupul Standardized Endpoints in Perioperative Medicine (Puncte finale standardizate în medicina perioperatorie) a recomandat definiția US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pentru pneumonie (tabelul 1), cel puțin în scopuri de cercetare.2 Acest lucru nu face, totuși, ca alte criterii de diagnostic să fie incorecte. Mai mult, lista de diagnostice alternative la pneumonia acută este lungă și include: edemul pulmonar, pneumonita prin aspirație, embolia pulmonară, exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC); și atelectasia. Prin urmare, pe lângă dificultatea de a diagnostica cu exactitate pneumonia, aceste diagnostice suprapuse explică, în parte, ratele diferite de pneumonie în diferite studii și dezacordul dintre experți.
În studiul de predicție care însoțește studiul intitulat „Dezvoltarea unui model de predicție pentru pneumonia postoperatorie”,3 Russotto et al. au folosit o definiție pragmatică a pneumoniei, nevoia de tratament cu antibiotice pentru o infecție respiratorie și cel puțin unul dintre următoarele criterii: spută nouă sau modificată; opacitate pulmonară nouă sau modificată pe o radiografie toracică indicată clinic; temperatură mai mare de 38,3 °C; și număr de leucocite mai mare de 12 × 109 l-1. Deși această definiție diferă de cea mai strictă a CDC, este posibil să existe o suprapunere considerabilă. Mai mult, Russotto et al. au constatat o rată a evenimentelor de pneumonie de 2,4 %, care este similară cu investigațiile anterioare cu populații chirurgicale mixte: 1,5 și 1,8 %.4,5 Cu toate acestea, Russotto et al. au constatat că pneumonia a fost diagnosticată la un timp mediu de o zi după operație, în timp ce alte studii au înregistrat prima dată pneumonia postoperatorie mai târziu.6 Aceste diferențe pot reflecta definiții diferite ale pneumoniei, pot fi legate de alte criterii de includere (pacienți electivi și neelectivi), de abordări diferite ale colectării datelor, de amestecuri diferite de cazuri cu mai mulți pacienți cu pneumonie preoperatorie identificați imediat după operație sau mai mulți pacienți cu aspirație intraoperatorie.
Au fost identificați anterior mai mulți factori de risc legați de pacienți pentru pneumonia postoperatorie: vârsta înaintată; starea de nutriție precară și pierderea în greutate preoperatorie; disfagia preexistentă și dificultățile de deglutiție din cauza unei boli neurocognitive sau neuromusculare; comorbiditățile preexistente măsurate cel mai adesea cu ajutorul statusului fizic ASA; imunosupresia, inclusiv diabetul zaharat sau abuzul cronic de alcool; disfuncția pulmonară cu saturație scăzută a oxigenului preexistentă legată de BPOC; pneumonia preexistentă; epuizarea mușchilor respiratori și/sau antecedente de fumat. Fragilitatea poate adăuga sau înlocui mai mulți dintre acești factori, dar, la fel ca și pneumonia însăși, nu există în prezent criterii de diagnosticare a fragilității universal acceptate.7
Alte asocieri anterioare cu pneumonia postoperatorie includ anestezia generală fără epidurală, agenții de blocare neuromusculară, hiperoxia, tuburile nazogastrice, poziționarea în plan cu risc crescut de aspirație a conținutului gastric, administrarea de lichide, medicația supresoare de acid și sedarea.
Russotto et al. au identificat cinci variabile asociate independent cu pneumonia postoperatorie. Trei predictori preoperatori cunoscuți: statusul funcțional, parțial/total dependent , valori preoperatorii mai scăzute ale SpO2 preoperatorii respirând aerul din cameră (OR 1,20) și chirurgia deschisă a abdomenului superior (OR 4,0). Ei au găsit, de asemenea, doi factori de risc intraoperator: terapia cu fluide coloidale (OR 3,0); și transfuzia de sânge (OR 2,2). Asocierea dintre pneumonia postoperatorie, locul operației, starea funcțională și transfuzia sunt, de asemenea, în concordanță cu constatările anterioare.8-10
Russotto et al. propun doi predictori modificabili ai pneumoniei: transfuzia de sânge și coloizii. Cu toate acestea, nu putem presupune în prezent că modificarea acestor factori va îmbunătăți rezultatele. Transfuzia și coloizii pot fi mai degrabă markeri de risc decât cauze ale pneumoniei.
Mecanismele posibile pentru o asociere între transfuzie și pneumonie includ pierderea de sânge (adică șocul) sau transfuzia.5,11 Transfuziile pot fi asociate cu pneumonia potențial prin modularea imunitară legată de transfuzie, sau supraîncărcarea cardiacă asociată transfuziei sau leziunea pulmonară acută asociată transfuziei.12 Prin urmare, în balanța probabilităților, ar putea fi luate în considerare măsuri de diminuare a transfuziilor, inclusiv declanșarea transfuziilor specifice pacientului, tratamentul anemiei înainte de intervenția chirurgicală, utilizarea adaptată a anticoagulantelor perioperatorii și a medicamentelor antiplachetare, chirurgia minim invazivă și utilizarea acidului tranexamic. Acest lucru este valabil mai ales în cazul pacienților supuși unei intervenții chirurgicale elective, unde există frecvent variații nedorite ale practicii în medicina transfuzională. Mai mult, transfuzia este asociată cu costuri semnificative pentru spitale.
Constatarea că coloizii intraoperatori sunt asociați cu pneumonia postoperatorie este în concordanță cu un studiu observațional privind complicațiile pulmonare postoperatorii după o intervenție chirurgicală noncardiotoracică.5 Baza biologică a acestei constatări nu este clară, dar poate fi legată de supraîncărcarea cu fluide cu atelectasie secundară infectată; sau că necesarul de coloizi este un marker al severității șocului. Cu toate acestea, multe autorități de reglementare, inclusiv cele din Europa, Statele Unite și Australia au recomandat utilizarea restricționată a coloizilor de amidon, în special la pacienții mai bolnavi și la cei cu sepsis. Prin urmare, în multe țări, utilizarea acestui factor de risc potențial modificabil este probabil deja realizată. Cu toate acestea, rolul albuminei ca potențial factor de risc sau de protecție pentru pneumonie trebuie clarificat, deoarece în cazul sepsisului sever (adesea secundar pneumoniei) timpul până la stabilizarea hemodinamică a fost mai scurt în cazul albuminei.13
Datele din Russotto et al. au fost colectate în 2011; nu putem exclude faptul că modificările în tehnicile chirurgicale și de anestezie din ultimii ani modifică modelul de predicție propus. Înainte de implementarea pe scară largă a modelului de predicție propus în practica clinică, este justificată o validare externă cu date mai recente și tehnici chirurgicale mai recente.
Detectarea precoce și tratamentul adecvat al evenimentelor adverse postoperatorii majore, cum ar fi pneumonia, reprezintă obiectivul principal al salvării și o parte centrală a unei medicini perioperatorii eficiente din punct de vedere clinic și rentabile. Deși diagnosticul de pneumonie se bazează pe criterii clinice, microbiologice și radiologice, în perioada postoperatorie unele criterii clasice pentru pneumonie, cum ar fi febra, leucocitoza și înrăutățirea schimbului de gaze, sunt adesea prezente fără pneumonie. La majoritatea pacienților cu suspiciune de pneumonie, antibioticele empirice sunt începute înainte ca toate criteriile CDC să fie disponibile, deoarece întârzierea administrării antibioticelor adecvate este un factor de risc pentru mortalitate în pneumonia dobândită în spital. O problemă nerezolvată este adăugarea de prednison în cazul pneumoniei postoperatorii, dar poate fi luată în considerare dacă pneumonia este precoce după intervenția chirurgicală și este probabilă o pneumonie dobândită în comunitate.14
În concluzie, care sunt sugestiile noastre pentru practică și cercetare de implementare? Prima este să ne ajustăm gândirea noastră privind riscul clinic în comunicarea cu medicii, pacienții și familiile; inclusiv să întrebăm valoarea intervenției chirurgicale planificate. A doua este de a identifica posibile strategii preventive pentru pacienții cu risc mai mare care ar putea beneficia. Pentru pacienții electivi, ar putea fi inițiată o reabilitare ambulatorie preoperatorie (preabilitare) cu intervenții precum tratamentul anemiei, o alimentație bogată în proteine, un program de renunțare la fumat și un antrenament fizic general. O dovadă în favoarea acestei abordări este un studiu controlat randomizat recent care a demonstrat o scădere a pneumoniei postoperatorii în urma unei instruiri preoperatorii specifice din partea fizioterapeuților.15 O altă opțiune ar fi reducerea severității factorilor de risc. Cu toate acestea, în lipsa unor dovezi adecvate din studiile clinice, nu putem estima efectul inversării sau evitării factorilor de risc asupra rezultatului pneumoniei postoperatorii. De exemplu, nu există dovezi definitive că dependența funcțională poate fi redusă, dar sunt în curs de desfășurare mai multe studii de preabilitare preoperatorie pentru pacienții mai în vârstă și mai fragili care ar putea răspunde la această întrebare. În al treilea rând, luați în considerare evitarea coloizilor și transfuziilor intraoperatorii. În al patrulea rând, adaptați căile postoperatorii pentru a spori detectarea timpurie a pneumoniei și tratamentul adecvat (salvare), inclusiv îngrijirea intermediară postoperatorie planificată sau unitățile de înaltă dependență.
Russotto et al. ar putea să ne fi ajutat să prezicem mai bine cine este mai probabil să facă pneumonie postoperatorie. Dacă vor fi validate extern, vor fi justificate programe de cercetare de implementare controlată cu furnizori de servicii medicale foarte motivați, cu intenția de a controla și de a reduce rata pneumoniei postoperatorii, o complicație majoră.