Probleme cu medicina bazată pe dovezi, Brand

Se pare că nu este suficient să pledezi doar pentru o îmbunătățire a practicii medicale. Oamenii vor, în schimb, să „rebranduiască” în întregime medicina. Ca și cum o singură fațetă a practicii poate defini întregul. În cazul medicinei bazate pe dovezi – „EBM” – revendicarea brandului a fost întotdeauna un pic exagerată.

Nu mă înțelegeți greșit: sunt entuziasmat de dovezi și cred că dovezile solide sunt neprețuite pentru medicină. Dar mișcarea EBM și brandul – asta este mai complicat.

Mișcările sociale pot fi valoroase. Oamenii care gândesc la fel de bine ca noi, înființând organizații și formând comunități libere, pot răspândi cu adevărat idei și influență. Mi se pare că mă aflu mereu în una sau alta. Există riscuri, totuși, chiar și atunci când ideea de bază este benefică. Mișcările dezvoltă interese proprii. Este greu să le împiedici să derapeze și să intre în coliziune cu interesul public. Mișcarea EBM nu a evitat acest lucru.

În mare parte, aceasta se datorează faptului că mișcarea EBM a dezvoltat interese comerciale, cu interese academice împletite. Nu este nimic în mod inerent greșit cu mărcile de dovezi de vânzare, sau cu academicienii care doresc să fie citați și să fie „lideri de opinie cheie”. Dar, undeva pe parcurs, principiul de a dori ca oamenii să folosească cele mai bune dovezi a pierdut teren în fața tentației de a promova în schimb mărci. Iar liderii care promovează dovezile au început să alunece exact în genul de „medicină bazată pe eminență” pe care EBM a căutat să o înlocuiască.

Unul dintre succesele mișcării EBM a fost acela de a contribui la popularizarea și creșterea revizuirii sistematice și a meta-analizei. Dar nu cred că vom avea vreodată suficiente și actualizate pentru a răspunde la toate întrebările noastre. Și prea des, forțele sociale și prejudecățile personale conduc la acceptarea necritică a unor revizuiri sistematice extrem de părtinitoare – și la criticarea tuturor celor care nu sunt de acord cu ele.

Revizuirile sistematice sunt studii observaționale. Există multe modalități prin care oamenii pot minimiza prejudecățile în timpul procesului de cercetare. Dar există încă mult spațiu de manevră pentru ca oamenii să manevreze și pentru a ajunge la o concluzie dorită, de asemenea, dacă au această intenție. Faptul că acum avem atât de mulți care ajung la concluzii contradictorii cu privire la aceleași corpuri de dovezi arată clar acest lucru. Meta-analizele rezultate par simplu de digerat și de utilizat, deoarece atât de multe sunt adunate într-o singură statistică sumară. Meta-analizele sunt complexe, totuși, și greu de argumentat în mod eficient dacă nu știi multe despre ele.

După ce o analiză sistematică confirmă ceea ce oamenii vor să creadă, forțele sociale pot prelua de acolo. Concluziile pot deveni cauze celebre chiar dacă baza de dovezi este slabă sau dacă metodele analizei sunt netransparente sau contestabile. Cred că acest lucru s-a întâmplat cu debriefingul pentru a preveni tulburarea de stres post-traumatic și cu screeningul mamografic pentru cancerul de sân, de exemplu.

Una dintre problemele de fond care contribuie la acest lucru este faptul că „EBM” este deosebit de compatibilă cu unele alte poziții ideologice, cum ar fi faptul de a fi în special anti-intervenție sau anti-industrie. Acest lucru face ca mișcarea să fie foarte atractivă pentru persoanele care au o roabă de împins. Menținerea interesului pacientului și al publicului în centrul atenției necesită un efort real. Deși este ușor să crezi că o altă ideologie este compatibilă cu acest lucru, atunci când se ajunge la un punct în care nu mai este, acest lucru poate fi greu de detectat.

O altă problemă de fond este tipică pentru multe mișcări sociale – și pentru susținătorii majorității lucrurilor din medicină, ca să ajungem la asta. Și aceasta este profeția auto-împlinită care apare atunci când crezi în valoarea inerentă a ceva atât de puternic, încât nu evaluezi cu vigilență efectele sale adverse neintenționate. Acesta este un lucru pe care l-am criticat de mult timp cu privire la EBM.

Deși mișcarea a fost întotdeauna autocritică cu privire la metodele sale științifice, în mod ironic, a adoptat o abordare anecdotică față de ea însăși. S-a concentrat pe poveștile despre succesele sale, pe daunele provocate atunci când alții nu au urmat o abordare EBM sau de ce nu se dă curs dovezilor – dar fără o preocupare egală pentru greșelile bazate pe dovezi sau pentru daunele provocate de mișcare.

Este posibil ca lucrurile să se schimbe pe acest front, totuși. Recent, a avut loc o ciocnire foarte publică în BMJ între figuri importante ale Colaborării Cochrane – toate acționând în calitate personală. Unul dintre ei, Peter Gotzsche, promovează de mult timp o agendă anti-industrie și anti-intervenție pe mai multe subiecte, adesea în conflict cu alte persoane (dezvăluire: inclusiv cu mine). De data aceasta, însă, un articol de opinie al lui Gotzsche care argumenta împotriva utilizării tuturor medicamentelor psihotrope s-a lovit de o replică puternică din partea altor trei lideri, inclusiv a redactorului-șef al Cochrane, David Tovey. Acesta este un semn bun – și, poate, un punct de cotitură. Dacă „EBM” începe să fie mai critică și mai proactivă cu privire la prejudecățile din interiorul său, și nu doar la cele ale altora, medicina va fi mai bună din acest punct de vedere.

Caricatura din această postare este a mea (licență CC-NC): mai multe la Statistically Funny.

Hilda Bastian este cercetător științific principal în domeniul cercetării clinice. Ea lucrează la National Institutes of Health ca editor pentru resursa de eficacitate clinică PubMed Health și ca editor pentru PubMed Commons, sistemul de comentarii pentru publicații științifice al PubMed. Ea este editor academic la PLOS Medicine și are bloguri pentru PLOS (Absolutely Maybe), precum și pe un blog personal de epidemiologie clinică cu desene animate (Statistically Funny). Gândurile pe care Hilda Bastian le exprimă aici, la Third Opinion, sunt personale și nu reflectă neapărat punctul de vedere al National Institutes of Health sau al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al SUA.

.