Profilaxia endocarditei, adulți

Ghidurile AHA (2007), Ghidul ESC pentru managementul endocarditei infecțioase (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)

Ghidurile Asociației Americane a Inimii (AHA) pentru prevenirea endocarditei infecțioase au fost actualizate în 2007 și au inclus numeroase modificări față de versiunea anterioară din 1997. Liniile directoare au fost aprobate de Consiliul pentru Afaceri Științifice al Asociației Dentare Americane în ceea ce privește stomatologia. În plus, ghidul este aprobat de Societatea Americană de Boli Infecțioase (Infectious Diseases Society of America).

Modificările majore din ghidul actualizat al AHA includ următoarele:

• Doar un număr extrem de mic de cazuri de endocardită infecțioasă (EI) ar putea fi prevenite prin profilaxia antibiotică pentru procedurile stomatologice, chiar dacă o astfel de terapie profilactică ar fi 100% eficientă.
• Profilaxia IE pentru procedurile stomatologice ar trebui să fie recomandată numai pentru pacienții cu afecțiuni cardiace subiacente asociate cu cel mai mare risc de rezultate adverse din cauza IE.
• Pentru pacienții cu aceste afecțiuni cardiace subiacente, se recomandă profilaxia pentru toate procedurile dentare care implică manipularea țesutului gingival sau a regiunii periapicale a dinților sau perforarea mucoasei orale.
• Profilaxia nu este recomandată doar pe baza unui risc crescut pe parcursul vieții de dobândire a endocarditei infecțioase.
• Administrarea de antibiotice numai pentru a preveni endocardita nu este recomandată pentru pacienții care sunt supuși unei proceduri la nivelul tractului genito-urinar sau gastrointestinal.

Schemele profilactice cu antibiotice recomandate de AHA sunt doar pentru pacienții cu afecțiuni cardiace subiacente asociate cu cel mai mare risc de rezultate adverse din cauza endocarditei infecțioase.

Afecțiuni cardiace cu risc ridicat

Profilaxia antibiotică este indicată pentru următoarele afecțiuni cardiace cu risc ridicat:

• Valva cardiacă protetică, inclusiv înlocuirea transcateterică a valvei aortice (TAVR)
• Materialul protetic utilizat pentru repararea valvei, de ex, inele și cordoane de anuloplastie
• Transplant cardiac cu regurgitare valvulară datorată unei valve anormale din punct de vedere structural
• Cardiopatie congenitală (CHD) (cu excepția afecțiunilor enumerate mai jos, profilaxia cu antibiotice nu mai este recomandată pentru nicio altă formă de CHD): (1) Orice tip de cardiopatie congenitală cianotică; (2) Orice cardiopatie congenitală reparată cu un material protetic plasat chirurgical sau percutanat, până la 6 luni de la procedură sau pe tot parcursul vieții dacă există un șunt rezidual sau regurgitare valvulară; (3) CHD reparată cu defecte reziduale la locul sau adiacent la locul unui plasture protetic sau al unui dispozitiv protetic (care inhibă endotelializarea)
• Beneficiari de transplant cardiac cu boală valvulară cardiacă

  .

Ghidurile AAOS

Un ghid de practică clinică elaborat în comun de Academia Americană a Chirurgilor Ortopedici (AAOS) și de Asociația Dentară Americană (ADA) a fost publicat în aprilie 2013. Recomandarea propune ca practicianul să ia în considerare întreruperea practicii de lungă durată de a prescrie în mod obișnuit antibiotic profilactic pentru pacienții cu implanturi ortopedice care sunt supuși unor proceduri dentare. Gradul de recomandare este catalogat ca fiind limitat, indicând dovezi neconvingătoare. Ghidul anterior din 2003 a fost actualizat în 2009 și a aprobat profilaxia antibiotică înainte de procedurile dentare la toți pacienții cu articulații protetice, fără limită de timp de 2 ani. Poziția din ghidul din 2009 fusese criticată pentru utilizarea excesivă și nejustificată a antibioticelor. Mai mult, grupul de experți din 2014 a elaborat un ghid bazat pe dovezi care nu recomandă antibioticele profilactice înainte de procedurile dentare pentru a preveni infecția articulației protetice.

Pentru informații suplimentare despre endocardita infecțioasă, vezi Endocardită infecțioasă, Endocardită bacteriană pediatrică, Endocardită infecțioasă și Sechele neurologice ale endocarditei infecțioase.

Proceduri dentare

Pentru pacienții cu risc cardiac ridicat, se recomandă profilaxia cu antibiotice pentru toate procedurile dentare care implică manipularea țesutului gingival sau a regiunii periapicale a dinților sau perforarea mucoasei orale.

Următoarele proceduri dentare nu necesită profilaxie a endocarditei:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Proceduri ale tractului respirator, ale pielii infectate, ale structurilor cutanate sau ale țesutului musculo-scheletic

Profilaxia antibiotică nu este recomandată pentru proceduri ale tractului respirator, inclusiv bronhoscopie, laringoscopie și intubație endotraheală. Cu toate acestea, este recomandată pentru procedurile invazive ale tractului respirator care implică incizia sau biopsia mucoasei respiratorii (de exemplu, amigdalectomie, adenoidectomie). Pentru procedurile invazive ale tractului respirator pentru tratarea unei infecții stabilite (de exemplu, drenajul abcesului, empiemul), administrați un antibiotic care este activ împotriva Streptococcus viridans.

Pacienții cu risc cardiac ridicat care sunt supuși unei proceduri chirurgicale care implică o infecție a pielii, a structurii pielii sau a țesutului musculo-scheletal trebuie să primească un agent activ împotriva stafilococilor și a streptococilor beta-hemolitici (de exemplu, penicilină antistafilococică, cefalosporină).

Dacă se știe sau se suspectează că organismul cauzal al infecției respiratorii, cutanate, a structurii cutanate sau musculo-scheletice este Staphylococcus aureus, se va administra o penicilină antistafilococică sau o cefalosporină, sau vancomicină (dacă pacientul nu poate tolera antibioticele beta-lactamice). Vancomicina este recomandată în cazul tulpinilor de S aureus S aureus cunoscute sau suspectate a fi rezistente la meticilină.

Proceduri ale tractului genito-urinar sau gastro-intestinal

Antibioticele nu mai sunt recomandate pentru profilaxia endocarditei la pacienții supuși unor proceduri ale tractului genito-urinar sau gastro-intestinal, inclusiv la nașterea vaginală sau cezariană.

Incidența endocarditei infecțioase după implementarea ghidurilor revizuite ale AHA și NICE

În 2002, recomandările franceze pentru profilaxia endocarditei au eliminat accentul pe utilizarea largă a profilaxiei cu antibiotice și au limitat indicația la persoanele cu cel mai mare raport beneficiu/risc. Acestea au remarcat lipsa dovezilor științifice de eficacitate și faptul că bacteriemia care cauzează endocardita era legată mai mult de transferul zilnic de la oral la sânge decât de procedura dentară ocazională. Ghidurile AHA din 2007 și ESC din 2009 au urmat exemplul și au rezervat profilaxia doar pentru pacienții cu cel mai mare risc. Liniile directoare ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) din Marea Britanie au făcut o abatere drastică și au recomandat împotriva profilaxiei cu antibiotice indiferent de profilul de risc al pacientului. Ulterior, Dayer et al. au arătat o rată crescută a endocarditei infecțioase în Anglia asociată cu introducerea ghidurilor NICE. Deși datele studiului nu au stabilit o asociere cauzală, prescripțiile de profilaxie cu antibiotice au scăzut substanțial, iar incidența endocarditei infecțioase a crescut semnificativ.

Thornhill et al au raportat, de asemenea, că din martie 2008, a existat o creștere a numărului de cazuri de EI de la introducerea ghidurilor NICE din 2008. Ulterior, ghidul a fost modificat în „profilaxia cu antibiotice nu este recomandată de rutină”. În 2015, The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) a publicat ghidurile lor care au continuat să recomande profilaxia cu antibiotice doar pentru pacienții cu cel mai mare risc.

Un studiu realizat de Thornhill et al. care a analizat cinci ani de internări în spitale englezești pentru afecțiuni asociate cu un risc crescut de endocardită infecțioasă a raportat că pacienții cu cel mai mare risc de recidivă sau de deces în timpul unei internări pentru endocardită infecțioasă au fost pacienții cu un istoric anterior de endocardită infecțioasă. Riscurile au fost, de asemenea, ridicate la pacienții cu proteze valvulare și cu reparații valvulare anterioare. Pacienții cu risc moderat au fost cei cu anomalii congenitale ale valvelor. Afecțiunile cardiace congenitale reparate cu material protetic au prezentat un risc mai scăzut, iar riscul a fost observat, de asemenea, la pacienții cu dispozitive electronice implantabile cardiovasculare.

Mai multe studii au urmărit incidența endocarditei infecțioase cu streptococi din grupul Viridans (VGS-IE) în urma modificărilor ghidurilor din Statele Unite și Regatul Unit instituite în 2007 și, respectiv, 2008. În Statele Unite, Desimone et al. nu au constatat nicio creștere perceptibilă a incidenței VGS-IE într-o zonă localizată din Minnesota de la publicarea ghidurilor de prevenire a endocarditei din 2007 ale AHA. Ratele de incidență (la 100 000 de ani-persoană) în intervalele 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 și 2011-2013 au fost de 3,6, 2,7, 0,7 și, respectiv, 1,5, reflectând o scădere globală semnificativă (P=,03 din regresia Poisson). De asemenea, estimările la nivel național privind externările din spitale cu diagnosticul VGS-IE au avut o tendință de scădere în perioada 2000-2011, cu un număr mediu pe an de 15 853 și 16 157 pentru 2000-2003 și, respectiv, 2004-2007, scăzând la 14 231 în 2008-2011 (P=.05 din regresia liniară prin metoda celor mai mici pătrate ponderate).

Regimuri de profilaxie antibiotică

Cea mai frecventă cauză a endocarditei în cazul procedurilor dentare, orale, respiratorii sau esofagiene este S viridans (streptococi alfa-hemolitici). Regimurile antibiotice pentru profilaxia endocarditei sunt îndreptate împotriva S viridans, iar regimul profilactic standard recomandat este o singură doză de amoxicilină orală. Amoxicilina, ampicilina și penicilina V sunt la fel de eficiente in vitro împotriva streptococilor alfa-hemolitici; cu toate acestea, amoxicilina este preferată datorită absorbției gastrointestinale superioare care asigură niveluri serice mai ridicate și mai susținute.

Toate dozele prezentate mai jos se administrează o singură dată, ca doză unică, cu 30-60 min înainte de procedură:

• Profilaxie generală standard: Amoxicilină 2 g PO
• Imposibilitatea de a lua medicamente pe cale orală: Ampicilină 2 g IV/IM sau cefazolină/ceftriaxonă 1 g IM sau IV
• Alergic la penicilină: Clindamicină 600 mg PO
• Alergic la penicilină: Cefalexină 2 g PO sau altă cefalosporină orală de prima sau a doua generație în doză echivalentă (nu utilizați cefalosporine la pacienții cu antecedente de alergie de tip hipersensibilitate imediată la penicilină, cum ar fi urticarie, angioedem, anafilaxie)
• Alergic la penicilină: Azitromicină sau claritromicină: 500 mg PO
• Alergic la penicilină și incapabil să ia medicamente pe cale orală: Clindamicină 600 mg IV
• Alergic la penicilină și incapabil să ia medicamente pe cale orală: Cefazolin sau ceftriaxonă (nu utilizați cefalosporine la pacienții cu antecedente de alergie de tip hipersensibilitate imediată la penicilină, cum ar fi urticarie, angioedem, anafilaxie): 1 g IV/IM

  .