Lovitură craniană cu pupile fixe dilatate: Am terminat?
Am mai analizat răspunsul pupilar pe acest blog în ceea ce privește reflexul ochiului de păpușă în cazul morții trunchiului cerebral și reflexul oculocefalic. Cu toate acestea, ce se întâmplă dacă pupilele sunt fixe și dilatate?
Se pare că am învățat destul de devreme în carierele noastre medicale că pupilele fixe dilatate sunt un semn prognostic foarte prost pentru pacienții noștri cu patologie intracraniană care indică hernie de trunchi cerebral.
Dar de unde vine acest lucru?
Cea mai recentă meta-analiză în acest sens a fost publicată de Scotter et al. în 2015 și a găsit 5 studii de înaltă calitate între 1993-2003 asupra pacienților cu pupile fixe bilaterale dilatate secundar hematoamelor subdurale sau extradurale care au fost evacuate chirurgical.
Pentru hematoamele extradurale au găsit o mortalitate cumulată de numai 29% cu 54,3% având rezultate funcționale bune. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al au publicat o serie de cazuri de la un centru de traume din Marea Britanie a cinci pacienți din ultimii 2 ani cu leziuni cerebrale percepute ca fiind devastatoare, la care retragerea îngrijirilor a fost amânată pentru a facilita donarea de organe. În urma admiterii la terapie intensivă, doi dintre ei și-au revenit complet la locul de muncă, iar 3 au supraviețuit cu un handicap moderat pentru a trăi la domiciliu.
După ce au avut aceste 5 cazuri, ei și-au schimbat protocolul spitalului pentru a planifica internarea tuturor cazurilor pentru 72 de ore de îngrijire de susținere și observare. În perioada de 6 luni de la schimbare și publicare, 12 pacienți au îndeplinit criteriile, din păcate niciunul nu a supraviețuit, dar patru au evoluat spre donarea de organe.
În luna ianuarie a acestui an, societatea de terapie intensivă din Marea Britanie, împreună cu Colegiul Regal de Medicină de Urgență și societatea de neurochirurgie, au publicat o declarație de consens care ia în considerare unele dintre cele de mai sus și pledează de fapt pentru leziuni cerebrale devastatoare pe care le definesc ca fiind :
„Orice afecțiune neurologică care este evaluată în momentul admiterii în spital ca fiind o amenințare imediată la adresa vieții sau incompatibilă cu o bună recuperare funcțională ȘI în cazul în care se ia în considerare limitarea sau retragerea timpurie a terapiei”
În timp ce, înainte, existau adesea decizii timpurii de retragere a tratamentului de susținere a vieții, creând poate profeții de auto-împlinire a mortalității, așa cum s-ar putea compara cu pH-ul sau lactatul ca markeri în cazul unui stop cardiac.
Acum, în conformitate cu lucrarea lui Manara, ei pledează acum pentru o perioadă de observație într-un mediu de îngrijire critică de până la 72 de ore (în cazul în care resursele permit) cu îngrijire de susținere. Pentru a putea face un prognostic mai bun, în cazul acestui grup complicat de pacienți.
Știm, de asemenea, că, având mai mult timp la dispoziție, familiile sunt mult mai predispuse la donarea de organe, ceea ce ar putea fi o consecință neintenționată a acestei politici.
În cele din urmă, se pare că acesta este încă un grup cu unele rezultate slabe. Cu toate acestea, există șansa de a le oferi acestor pacienți adesea tineri o șansă la un rezultat bun, așa că nu ar trebui să ne grăbim să le retragem tratamentul. Între timp, ar trebui să milităm pentru pacienții noștri și să le oferim cea mai bună îngrijire de susținere posibilă.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosticul pacienților cu pupile dilatate fixe bilaterale secundare unui hematom traumatic extradural sau subdural care sunt supuși unei intervenții chirurgicale: o revizuire sistematică și o meta-analiză Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P Diagnosticul diferențial al pupilelor dilatate fixe: un raport de caz și o revizuire Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, declarație de consens ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018