Q&a: Uterul iritabil – Revista O&G

Q&a încearcă să ofere răspunsuri echilibrate la acele întrebări curioase și totuși frecvente în obstetrică și ginecologie pentru publicul larg al revistei O&G Magazine, inclusiv diplomați, stagiari, studenți la medicină și alți profesioniști din domeniul sănătății.

Q

‘O femeie primigravidă la 32 de săptămâni de gestație se prezintă în salonul de nașteri cu contracții regulate dureroase. Ea s-a mai prezentat de două ori anterior cu aceeași plângere și de fiecare dată s-a stabilit că are un col închis, fără efracție, un CTG normal și a fost externată acasă după 24 de ore de observație. La prima prezentare, la 28 de săptămâni, i s-au administrat două doze de betametazonă. Cum ar trebui să fie gestionată sarcina ei?”

a Amenințarea de travaliu prematur (TPL) este o complicație gravă a sarcinii și trebuie tratată conform ghidurilor de bună practică.1 În timp ce unele femei care au contracții premature se vor rezolva spontan, altele vor continua să aibă contracții dureroase, fără modificări ale colului uterin, pentru tot restul sarcinii lor. Gestionarea „uterului iritabil” reprezintă o dilemă de management pentru clinicieni.

Toată femeie care se prezintă cu contracții regulate dureroase trebuie să i se ofere o analgezie adecvată și să fie evaluată pentru o naștere iminentă. Trebuie efectuată o evaluare fizică a mamei, inclusiv palparea abdominală și evaluarea colului uterin prin intermediul unui examen cu speculum, a unui examen vaginal sau a unei ecografii transvaginale pentru lungimea colului uterin (TVCL)2 , precum și teste precum detectarea fibronectinei fetale (fFN) pentru a stabili probabilitatea nașterii.3,4 În funcție de gestație și de orientările locale ale unității, poate fi oportună luarea în considerare a tocolizei și a acoperirii cu steroizi. Un număr de femei nu vor prezenta niciuna dintre caracteristicile travaliului și poate fi luat în considerare un diagnostic de uter iritabil.

Activitatea uterină iritabilă poate începe în orice etapă în timpul unei sarcini și poate persista pe toată durata acesteia sau poate fi doar o experiență tranzitorie. Afecțiunile inflamatorii, cum ar fi corioamnionita subclinică, infecția tractului genital superior și infecțiile tractului urinar sau pielonefrita, pot fi asociate cu contracții iritabile.5,6 De asemenea, problemele gastrointestinale, cum ar fi gastroenterita cu vărsături și diaree sau chiar constipația semnificativă, pot declanșa, de asemenea, iritabilitatea uterină. Evaluarea trebuie să includă investigații pentru cauze inflamatorii, tampoane de cultură genitală și cervicală. Alte cauze de iritabilitate uterină includ sângerarea placentară subcorionică. Ecografia pentru verificarea creșterii și bunăstării fătului și examinarea placentei pentru depistarea dovezilor de sângerare ascunsă pot fi efectuate împreună cu evaluarea TVCL.

Identificarea și, acolo unde este posibil, tratamentul cauzelor care stau la baza iritabilității uterine poate permite o rezolvare completă. Admiterea în secția prenatală pentru observare și evaluare continuă este adesea justificată. Ocazional, contracțiile despre care se crede că sunt asociate cu TPL sau cu iritabilitatea uterină pot fi rezultatul unui pseudo-travaliu, o variantă slab înțeleasă a tulburării de conversie, adesea asociată cu anxietate și tulburări emoționale.7

Pentru femeile care se confruntă cu o iritabilitate uterină continuă, fără nicio cauză evidentă, îngrijirea prenatală poate decurge, de obicei, în mod normal. Tocoliza de întreținere nu este recomandată pentru iritabilitatea uterină.8,9,10,11,12 Nu numai că studiile au demonstrat că acestea au o valoare îndoielnică în ceea ce privește prelungirea sarcinii, dar s-a sugerat, de asemenea, că femeile cu iritabilitate uterină pot demonstra rezistență la tocoliticele utilizate în mod obișnuit.13 Progesteronul vaginal poate juca un rol în prelungirea sarcinii până la 34 de săptămâni.14,15,16,17 Sunt încă necesare analize suplimentare pentru a determina dacă îmbunătățirea rezultatelor neonatale justifică această intervenție pentru femeile cu uter iritabil.

Iritabilitatea uterină este asociată cu o rată mai mare de nașteri premature decât în cazul populației generale (deși mai mică decât în cazul femeilor cu alți factori de risc de travaliu prematur).13 Este posibil ca o femeie cu contracții uterine iritabile continue să dezvolte travaliu prematur, dar să nu reușească să recunoască acest lucru până „prea târziu”. Astfel, întrebarea cu care se confruntă medicii clinicieni se învârte în jurul modului de atenuare a acestor riscuri.

Administrarea de corticosteroizi pentru maturizarea plămânilor fetali este o parte de rutină a gestionării travaliului prematur. S-a demonstrat că o singură cură de corticosteroizi administrată după 27 de săptămâni este la fel de eficientă ca și multiplele doze de ‘salvare’.18 S-ar putea propune ca tuturor femeilor care prezintă contracții după 27 de săptămâni de gestație să li se administreze corticosteroizi la prezentarea inițială, indiferent de evaluarea colului uterin sau de probabilitatea unei nașteri iminente, pentru a asigura o maturitate optimă a plămânilor fetali.

Copiii născuți înainte de 37 de săptămâni de gestație prezintă un risc crescut de infecție cu streptococ de grup B, iar femeile în travaliu prematur trebuie să primească profilaxie cu antibiotice.1,19 Acoperirea cu antibiotice trebuie inițiată cu cel puțin câteva ore înainte de naștere pentru a avea un efect protector complet. Cheia managementului rămâne supravegherea atentă.

Multe femei se vor autosesiza pentru evaluare din cauza preocupărilor legate de natura schimbătoare a iritabilității uterine „obișnuite”, a suspiciunii de rupere a membranelor, a sângerărilor sau a modelelor modificate ale mișcărilor fetale. Pentru femeile cu alți factori de risc pentru travaliu prematur, poate fi necesară măsurarea regulată a TVCL și poate fi justificată evaluarea repetată a fFN.

Primigravida noastră se confruntă aproape sigur cu un uter iritabil. I s-au administrat corticosteroizi la prima internare, la 28 de săptămâni, iar dovezile sugerează că bebelușul ei nu va beneficia de alte doze. Managementul la această prezentare ar trebui să constea în analgezie și evaluare de rutină, inclusiv monitorizarea CTG. Trebuie să i se facă o evaluare a colului uterin care să includă tampoane pentru fFN, culturi vaginale și endocervicale. Trebuie verificată dilatarea colului uterin și trebuie efectuată o analiză de urină.

Dacă se stabilește că este în travaliu, va avea nevoie de antibiotice și, eventual, va fi transferată într-o unitate adecvată. Dacă evaluarea nu sugerează o naștere iminentă, trebuie să i se organizeze o ecografie, inclusiv TVCL. Admiterea în secția prenatală poate fi adecvată și orice posibile cauze care stau la baza iritabilității uterine trebuie identificate și tratate.

Îngrijirea ei prenatală continuă trebuie să implice o evaluare atentă a activității uterine și cauzele iritației uterine trebuie să continue să fie explorate. Nu există nicio indicație pentru tocoliza profilactică; cu toate acestea, progesteronul vaginal poate fi benefic. Managementul ei ar trebui să includă evaluarea oricăror factori psiho-sociali care contribuie, pe lângă reasigurarea că preocupările ei sunt luate în serios.

Încurajator, multe femei cu această prezentare își vor continua sarcina până la termen și vor naște fără complicații.