Reconstrucția craniană complexă cu un singur pas în boala Gorham – un raport tehnic și o analiză a literaturii

Patogenia

Patogenia bolii Gorham rămâne slab înțeleasă și o serie de cauze posibile au fost raportate în literatură. În timp ce Radhakrishnan și Rockson au sugerat că boala Gorham este o boală de tulburare a limfangiogenezei, Aviv și colegii au sugerat că aceasta ar putea să apară independent de limfangiomatoza diseminată, reprezentând astfel două varietăți ale unei etiologii de boală rară. Aspectele fiziopatologice cu privire la prezența sau absența osteoclastelor în țesutul patologic, precum și efectele hiperemiei și modificările enzimelor hidrolitice locale care stimulează pH-ul rămân controversate .

În timp ce Gorham și Stout au sugerat inițial că „osteoclastoza” nu este o caracteristică necesară, Foult și colegii au subliniat că osteoliza apare secundar angiomatozei, iar Spieth și colegii au demonstrat o relație clară între activitatea osteoclastelor și boala Gorham. Acest lucru este coroborat și de lucrările lui Möller și colegul său , care au descris un număr mare de osteoclaste multinucleate cu funcție de resorbție hiperactivă la pacienții săi.

Pentru a determina prezența markerilor vaselor sanguine și limfatice pe celulele endoteliale ale vasculaturii proliferante patologice din boala Gorham, Hagendorn și colaboratorii au colorat specimenele pentru creatori specifici, cum ar fi markerul panendotelial CD 31 (molecula de adeziune a celulelor endoteliale plachetare), receptorul hialuronanului endotelial al vaselor limfatice-1 (LYVE-1) și receptorul VEGF (VEGFR)-3. Peste 90% din celulele endoteliale au exprimat CD-31 și au fost găsite, de asemenea, cu colorare pozitivă pentru LYVE-1, sugerând că vasculatura proliferantă asociată cu limfangiomatoza Gorham constă predominant din endoteliu limfatic .

Diagnostic

Diagnostic clinic

Manifestările clinice raportate ale bolii Gorham au fost destul de variabile și depind în mare măsură de locul și gradul de afectare. Prezentarea poate fi limitată la simptome locale, cum ar fi durerea și umflarea extremității afectate, atrofia țesuturilor moi și slăbiciunea membrului implicat sau fracturi patologice. Cu toate acestea, implicarea sistemică, cum ar fi complicațiile respiratorii sau neurologice, a fost, de asemenea, frecvent raportată .

Simptomele neurologice ale bolii Gorham variază foarte mult. Afectarea craniului poate duce la cefalee progresivă, migrene , greață, vărsături, otită medie sau episoade recurente de meningită secundară scurgerilor cronice de lichid cefalorahidian . Mai mult, unii pacienți cu afectare a osului temporal pot prezenta plenitudine auriculară, tinitus, hipoacuzie sau surditate . A fost raportată, de asemenea, afectarea coloanei vertebrale care duce la fracturi patologice, deformări ale coloanei vertebrale și/sau paraplegie .

Diagnostic radiologic

Radiografiile craniene pot arăta inițial focare radiolucente care se pot extinde ulterior spre dizolvarea progresivă și dispariția unei porțiuni din osul calvarial . Osteoliza se poate extinde la osul contiguu și poate traversa articulația intermediară . Kotecha și colegii au subliniat avantajul utilizării tomografiei computerizate cantitative în evaluarea oaselor la pacienții cu boala Gorham . Printre alte beneficii, aceasta evaluează stadiul bolii și ajută în procesele de luare a deciziilor în momentul inițierii unui anumit regim de tratament, permițând, de asemenea, monitorizarea răspunsului individual al pacientului la orice terapie dată .

În plus față de tomografia computerizată, imaginile IRM cu contrast îmbunătățit cu grosime subțire, ponderate cu T1, ajută la vizualizarea unui model reticular tipic pentru componenta vasculară a leziunii .

Scintigrafia cu TC-99 este adecvată în urmărirea evoluției activității bolii, deoarece poate demonstra o absorbție crescută a agenților radiofarmaceutici în timpul etapelor active inițiale ale bolii și, ulterior, arată zone de absorbție scăzută corespunzătoare regiunii osoase diminuate în etapele ulterioare ale bolii sau ca răspuns la tratament . Torg și colaboratorii au clasificat progresia bolii Gorham după criterii radiografice care permit diferențierea a patru stadii secvențiale:

1. Un stadiu inițial în care sunt prezente focare radiolucente care seamănă cu osteoporoza peticită.

2. Un al doilea stadiu definit de o creștere a deformării osoase împreună cu pierderea progresivă a masei osoase.

3. Un al treilea stadiu în care stratul cortical este perturbat de invazia endotelială în țesuturile moi adiacente sau în articulații

4. În ultimul rând un stadiu caracterizat de o oarecare contracție a capetelor oaselor afectate.

Diagnostic diferențial și work up

Diagnosticul se face prin combinarea datelor clinice și radiologice suspecte, precum și a caracteristicilor histopatologice distincte, împreună cu excluderea altor surse ereditare, traumatice, metabolice, neoplazice, endocrinologice, infecțioase și inflamatorii ale osteolizelor .

Deși alte afecțiuni osteolitice ale craniului (cum ar fi mielomul multiplu, metastazele osteolitice, boala Paget juvenilă, granulomul eozinofilic și tumora brună) pot prezenta rezultate imagistice similare, rezultatele CT, RMN și Tc-99 în combinație cu evoluția clinică lungă asimptomatică facilitează diferențierea bolii Gorham. Identificarea zonelor de proliferare vasculară sau limfatică distinctă în stadiile incipiente ale bolii sau transformarea în țesut fibros în stadiile tardive ale bolii poate fi realizată prin biopsii generoase ale osului afectat și este esențială pentru diagnosticul neechivoc al bolii Gorham .

În acest scop, Heffez și colegii au publicat un raport de caz în care au sugerat criterii specifice care să distingă boala Gorham de alte boli de distrugere osoasă care includ:

• Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue

• Absence of cellular atypia

• Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications

• Evidence of local bone progressive osseous resorption

• Non-expansile, non-ulcerative lesions

• Absence of visceral involvement

• Osteolytic radiographic pattern

• Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.

The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . Spre deosebire de boala Gorham, subțierea progresivă a aspectului extern al bolții este principala caracteristică a subțierii biparietale, care apare la craniile pediatrice, deși a fost descrisă și la adulți . Diagnosticul diferențial la copii ar trebui să includă: fibrosarcomul juvenil, fibromatoza juvenilă și fibromul condromixoid din sindromul Hajdu-Cheney, care este o tumoră fibroblastică rară cu predilecție pentru scalpul sugarilor.

Management

Tratamentele actuale sunt doar experimentale, deoarece niciun tratament unic nu s-a dovedit a fi superior de eficient în stoparea evoluției bolii din cauza imprevizibilității acesteia . A fost raportată oprirea sau regenerarea spontană a osului distrus fără tratament , deși procesul bolii necesită, în general, mai multe încercări de tratament. Acest lucru poate fi deosebit de relevant în cazurile în care sunt implicate organe vitale, cum ar fi măduva spinării sau plămânii, acestea din urmă putând duce chiar la efuzii pleurale sau chilotorax . Cu toate acestea, implicarea progresivă a structurilor vitale în unele cazuri poate fi fatală , ceea ce duce la o mortalitate generală de aproximativ 13,3% . Prognosticul bolii Gorham este altfel considerat a fi bun atunci când boala este limitată la membre sau la oasele pelviene .

Managementul chirurgical

Intervenția chirurgicală a fost sugerată ca metodă de alegere și include rezecția leziunii și o eventuală re-grefă folosind diverse construcții . Cu toate acestea, în stadiile avansate ale bolii, procedurile chirurgicale pot fi limitate de aspecte tehnice, cum ar fi lipsa de substanță osoasă pentru fixarea materialului autolog sau aloplastic sau de gradul de implicare sistemică. Implantul prefabricat pe care l-am folosit în cazul nostru permite un rezultat cosmetic mai bun, oferind un contur cranian natural exact în comparație cu utilizarea convențională a plaselor și a cimentului osos, cu o satisfacție excelentă a pacientului. Deși poate dura mai mult timp preoperator pentru a proiecta forma compatibilă a grefei craniene, se poate economisi mult timp intraoperator pentru a face atât craniectomia, cât și reconstrucția în aceeași ședință, aplicând implantul cranian preformat cu precizie pentru a înlocui defectul în urma exciziei osului patologic. Deoarece nu este nevoie de pregătirea cimentului și de modelarea alogrefei, acest lucru minimizează timpul intraoperator. Implantul utilizat în cazul nostru a fost format din polimetacrilat de metil (PMMA), despre care se știe că are o rezistență adecvată la impact similară cu cea a osului cranian nativ, cu un risc mai mic de resorbție osoasă în comparație cu lambourile osoase autologe . În plus, PMMA pre-fabricat permite chirurgului să evite orice fază de pregătire a cimentului, cu reacția exotermă ulterioară, care trebuie atenuată prin răcire-irrigare pentru a minimiza riscul de leziune termică a structurilor subiacente, cum ar fi dura și/sau creierul .

O limitare a acestei tehnici ar putea fi costul ridicat al unei astfel de planificări preoperatorii detaliate atunci când se utilizează scanarea CT cu grad de densitate cu reconstrucție 3D, precum și proiectarea unui implant specific pacientului. Dincolo de aceasta, utilizarea sa este extrem de electivă, deoarece timpul de întârziere o face nepotrivită pentru urgențele neurochirurgicale (de exemplu, fracturi craniene compuse depresate).

Când se planifică intervenția chirurgicală pentru pacienții cu boala Gorham, trebuie luate în considerare anumite precauții, deoarece acestea pot influența managementul și strategiile chirurgicale. Inducerea anesteziei trebuie făcută cu prudență, deoarece pacienții cu afectare osoasă maxilară sau mandibulară pot avea o intubație endotraheală dificilă, care poate fi deosebit de dificilă în special la grupele de vârstă pediatrică. Protecția coloanei vertebrale este, de asemenea, importantă în timpul inducției și poziționării . În plus, au fost raportate probleme de ventilație postoperatorie, ceea ce subliniază faptul că extubația trebuie planificată cu atenție și poate implica un management prelungit al îngrijirii intensive, deoarece chilotoraxul este o posibilă complicație care pune viața în pericol și care poate apărea chiar și postoperator.

Tehnicile de reconstrucție cu ajutorul protezelor par a fi eficiente în ciuda obstacolelor potențiale, deoarece Woodward și colaboratorii , Kulenkampff și colaboratorii și Paley și colaboratorii au raportat că progresia bolii adiacente a dus la eșecul reconstrucțiilor.

Management conservator

Pe baza experienței lui Vinee și colaboratorii , tratamentul medical cu hormoni în combinație cu săruri de calciu și vitamine singur pare a fi ineficient. Alte opțiuni de tratament includ managementul medicamentos și au fost încercate cu ajutorul bifosfonaților, datorită activității lor antiosteoclastice și antiangiogenice. Lehmann și colaboratorii au raportat un caz de boală Gorham care a fost tratat cu succes cu bifosfonați pentru o perioadă de 17 ani. Hammer și colaboratorii au raportat o monoterapie cu bifosfonați (30 mg intravenos/3 luni) care a controlat afecțiunea pe o perioadă de urmărire de doi ani. Un management conservator de succes a fost, de asemenea, raportat de Avelar și colegii , al căror pacient a primit perfuzii lunare de bifosfonat intravenos (în doză de 4 mg) în plus față de calciu zilnic (500 mg) și vitamina D (400 UI) pe parcursul unui an, prezentând menținerea volumului osos și ameliorarea simptomatică a durerii.

Interferonul poate fi, de asemenea, util datorită efectelor sale antiangiogenice, iar utilizarea sa a fost raportată de Dupond și colaboratorii care au tratat cu succes un pacient pe baza unei doze de 7,5 până la 15 milioane UI de 3 ori/săptămână pe parcursul a 5 ani. Totuși, acest lucru este contrar rezultatelor obținute de Deveci și colaboratorii care au raportat un pacient care a decedat la 4 luni de la momentul diagnosticului, după ce a fost tratat cu interferon alfa-2b și bifosfonați.

În cazul pe care îl prezentăm aici, pacientul nu a avut nevoie să primească radioterapie adjuvantă sau tratament medical complementar care să afecteze remodelarea osoasă, deoarece boala a fost limitată la un singur situs care a fost tratat prin excizie. Girn și colaboratorii au raportat managementul unei fetițe în vârstă de doi ani cu afectarea bazei craniului și a coloanei cervicale folosind radioterapie și tratament cu pamidronat, dar acest regim a dus la eșecul stopării procesului bolii și la eșecul ulterior al intervenției chirurgicale care a asigurat stabilizarea. În schimb, Heyd și colegii , au demonstrat că radioterapia cu adăugarea terapiei cu acid zoledronic intravenos poate preveni progresia bolii în 77% până la 80% din cazuri cu doze totale aplicate cuprinse între 30 și 45 Gy. Rezultate similare au fost prezentate în rapoarte de caz de către alți autori (Bruch-Gerharz și colab. , Johnstun și colab. , Browne și colab. și Dunbar și colab. ), care au ajuns cu toții la concluzia că radioterapia în doze moderate (40-45 Gy la 1,8 Gy până la 2 Gy pe fracție) este eficientă. Din cauza riscului crescut de neoplasme secundare induse de radiații și de toxicitate tardivă severă, se recomandă utilizarea judicioasă a radioterapiei, în special la adulții tineri și la copii .

.