Relația tahicardiei cu hipertensiunea arterială și anomaliile metabolice

Există o serie de dovezi care demonstrează că o frecvență cardiacă ridicată în repaus este asociată cu un risc mai mare de apariție a hipertensiunii arteriale susținute și cu o morbiditate și mortalitate cardiovasculară crescută.1234 Motivul acestei asocieri nu este clar; ar putea fi legat de observațiile din unele studii privind o asociere între tahicardie și alți factori de risc, cum ar fi tensiunea arterială (TA) ridicată, fumatul și consumul de alcool.234567 În plus, nu se știe foarte bine dacă riscul cardiovascular legat de frecvența cardiacă este distribuit în mod uniform în intervalul frecvenței cardiace sau este specific unui subset al populației cu niveluri „anormal” de ridicate ale frecvenței cardiace. Un alt aspect care trebuie clarificat este dacă frecvența cardiacă ridicată reflectă o reglare intrinsecă anormală a stimulatorului cardiac sau dacă se datorează reacției de alarmă asociată vizitei la medic și altor stimuli din mediul înconjurător.

Pentru a face lumină în această problemă controversată, am studiat distribuția frecvenței cardiace și relația acesteia cu TA și alte variabile clinice la trei populații albe. Primul scop al investigației noastre a fost de a stabili dacă variația ritmului cardiac în aceste populații poate fi explicată printr-o singură distribuție normală sau printr-un amestec de două distribuții. Pentru a separa cele două subpopulații, am folosit analiza univariată a amestecului, un test statistic conceput în laboratorul Ann Arbor.8 Dacă au putut fi identificate două subpopulații cu frecvență cardiacă „normală” și „anormal de mare”, am studiat dacă acestea diferă în ceea ce privește tensiunea arterială, lipidele, glucoza post-încărcare și insulina, atunci când erau disponibile. În cele din urmă, în două populații la care au fost înregistrate frecvența cardiacă ambulatorie de 24 de ore și TA, am comparat distribuția frecvenței cardiace clinice cu cea a frecvenței cardiace măsurate în condiții ambulatorii.

Metode

Au fost examinate seturile de date a trei populații studiate în diferite țări (Tabelul 1). Au fost analizate o populație generală nord-europeană (belgiană),9 o populație generală nord-americană (Tecumseh Blood Pressure Study, Statele Unite),10 și o populație hipertensivă în stadiul I înrolată într-un studiu italian multicentric (studiul HARVEST)11 . Vârsta subiecților a variat între 20 și 88 de ani în cazul populației belgiene, între 17 și 41 de ani în cazul studiului Tecumseh și între 18 și 45 de ani în cazul studiului HARVEST. Informații detaliate cu privire la caracteristicile clinice ale celor trei populații au fost raportate pe larg în altă parte.9101112 Toate studiile au fost aprobate de către comitetele etice de evaluare instituțională locale, iar subiecții și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză. Procedurile utilizate în aceste studii au fost în conformitate cu ghidurile instituționale.

Presiunea arterială și frecvența cardiacă în cele trei studii au fost evaluate în conformitate cu recomandările societăților științifice internaționale, dar condițiile în care au fost măsurate și numărul de citiri pe baza cărora au fost calculate au fost diferite de la un studiu la altul (tabelul 1). În studiile Tecumseh și HARVEST, TA și frecvența cardiacă au fost măsurate de către un medic, în timp ce în studiul belgian, acestea au fost măsurate cu un aparat automat (Dinamap, Critikon Co). Numărul de citiri efectuate în cele trei studii a variat de la două la șase (tabelul 1). TA și frecvența cardiacă au fost măsurate în poziție culcată în studiul HARVEST și în poziție șezândă în celelalte două studii.

În studiile belgian și HARVEST, TA și frecvența cardiacă au fost înregistrate, de asemenea, prin intermediul monitorizării ambulatorii pe 24 de ore. În ambele studii, au fost utilizate numai dispozitive validate în conformitate cu recomandările Societății Britanice de Hipertensiune13 și ale Asociației pentru Progresul Instrumentarului Medical14. Metodele utilizate în aplicarea instrumentarului și în analiza înregistrărilor au fost raportate pe larg în altă parte.1516

În toate studiile au fost luate istoricul medical și datele antropometrice, iar pentru biochimia de rutină au fost prelevate probe de sânge la post. În studiul belgian, s-a determinat și glucoza serică, după o sarcină de 75 g de glucoză, iar în studiul Tecumseh s-a măsurat insulina la post. Alte detalii privind metodele utilizate în cadrul studiilor au fost publicate anterior.9101112

Analiză statistică

Asociația independentă a frecvenței cardiace cu TA în cele trei populații a fost studiată cu ajutorul unei analize de regresie multiplă forward stepwise, folosind TA ca variabilă dependentă și frecvența cardiacă, vârsta, indicele de masă corporală (IMC), fumatul, consumul de alcool și obiceiurile de activitate fizică ca variabile independente.

Distribuția frecvenței cardiace în populațiile stratificate în funcție de sex a fost evaluată cu ajutorul testului Shapiro-Wilk, iar în cazul în care a fost prezentă o distribuție nenormală, datele au fost inspectate cu ajutorul graficului Q-Q. Graficul Q-Q trasează cuantele empirice față de cuantele teoretice pentru distribuția normală.17 Atunci când distribuția variabilei examinate are aceeași formă ca și distribuția de referință, graficul Q-Q este liniar (Fig. 1c). Atunci când distribuția este înclinată și/sau kurtosisul este diferit de 0, unul sau ambele capete ale graficului deviază de la linia de referință (Fig. 1a). Pentru a determina mai obiectiv momentul în care modelul punctelor deviază de la linia de comparație, se pot estima limitele de încredere de 95 % pentru graficul Q-Q normal.17 Pentru o mai bună inspecție vizuală, graficele au fost ulterior untilizate, prin scăderea valorilor liniei de comparație din punctele de date.18 Cu această abordare, abaterile de la valoarea de referință sunt mai ușor de observat (Fig. 1b și 1d).

În populațiile în care distribuția ritmului cardiac a fost înclinată, am utilizat analiza amestecului univariat pentru a determina dacă populația aparent eterogenă era compusă din mai mult de o subpopulație normală omogenă.8 Analiza amestecului este o tehnică utilizată în științele biologice pentru a investiga probabilitatea ca un amestec de distribuții normale să explice mai bine variația unei trăsături decât o singură distribuție. În mod obișnuit, suprapunerea dintre subpopulații are ca rezultat observații care pot fi clasificate în oricare dintre grupuri. Indivizii au fost repartizați în cele două subpopulații printr-o regulă de clasificare bazată pe o probabilitate care a minimizat numărul total preconizat de clasificări eronate și a permis identificarea unui nivel limită fiabil între cele două grupuri. În populațiile în care cele două subpopulații au fost diferite prin vârstă și IMC, a fost generată o analiză de amestec ulterioară după ajustarea pentru variabilele menționate anterior. Detalii suplimentare cu privire la această procedură statistică au fost publicate în altă parte.19

Comparațiile între subgrupuri au fost efectuate prin testul t al lui Student pentru variabilele continue și prin χ2 pentru cele categorice. În subpopulațiile în care vârsta, IMC, fumatul, consumul de alcool și activitatea fizică au fost semnificativ diferite, s-a utilizat o procedură de model liniar general pentru a calcula nivelurile TA și parametrii biochimici ajustați pentru factorii de confuzie menționați mai sus.

Datele sunt exprimate ca medie±SEM, dacă nu se specifică altfel. Semnificația a fost acceptată la P<.05.

Rezultate

În toate populațiile, frecvența cardiacă medie a fost mai mare la femei decât la bărbați și mai mică în populația belgiană, în care aceasta a fost măsurată cu un dispozitiv automat (tabelul 1). IMC a fost similar în cele trei populații și a fost mai mare la sexul masculin.

Analize de regresie

Pentru a evalua asocierea frecvenței cardiace cu TA sistolică, TA diastolică și TA medie, s-a efectuat o serie de analize de regresie multivariate (vezi „Metode” pentru model). Pentru concizie, sunt raportate doar rezultatele pentru PA medie (tabelul 2). În toate populațiile, frecvența cardiacă s-a dovedit a fi un predictor independent semnificativ al TA atât la bărbați, cât și la femei. Cu toate acestea, asocierea TA/frecvență cardiacă a fost mult mai puternică la bărbați decât la femei. La bărbați, frecvența cardiacă a explicat 10 %, 12,2 % și 4,9 % din variația tensiunii arteriale medii în populațiile belgiene, Tecumseh și, respectiv, HARVEST. Valorile corespunzătoare pentru femei au fost de 3,1%, 3,8% și, respectiv, 4,3%.

La populațiile belgiană și HARVEST, a putut fi studiată, de asemenea, relația dintre TA pe 24 de ore și frecvența cardiacă pe 24 de ore. În ambele studii, asocierea TA/frecvență cardiacă a fost mai slabă pentru măsurarea pe 24 de ore decât pentru măsurarea clinică.

Distribuția frecvenței cardiace în populații

La bărbații din cele trei populații, distribuția clinică a frecvenței cardiace a fost nenormală (P<.0001 conform testului Shapiro-Wilk), cu coeficienți pozitivi de asimetrie în toate studiile (interval, 0,57 până la 0,82). La femei, ritmul cardiac a fost distribuit în mod nenormal doar în populația Tecumseh (P<.0001), cu un coeficient de asimetrie de 0,49, și a fost distribuit în mod normal în studiile belgian și HARVEST.

Pratgraful Q-Q al ritmului cardiac a fost liniar la femeile din populațiile belgiană și HARVEST. Dimpotrivă, la bărbații din cele trei populații și la femeile din Tecumseh s-a observat o abatere clară de la capătul superior al liniei de referință (normală) spre valori mai mari ale frecvenței cardiace. Constatările pentru populația HARVEST sunt ilustrate în Fig. 1.

Atât în studiul belgian, cât și în studiul HARVEST, frecvența cardiacă pe 24 de ore înregistrată în afara spitalului a prezentat o distribuție normală.

Clasificarea prin analiza amestecului

La bărbații și femeile la care graficul Q-Q a prezentat o distribuție înclinată, analiza amestecului a identificat două subgrupe. În figura 2 sunt raportate rezultatele referitoare la populația Tecumseh. În toate populațiile, grupul mai mare a avut valori mai mici ale ritmului cardiac (ritm cardiac „normal”), iar grupul mai mic a avut valori mai mari (ritm cardiac „ridicat”). După clasificare, cu ajutorul testului discutat în Schork și Schork,19 am putut respinge ipoteza unei singure distribuții înclinate în favoarea unui amestec de două distribuții (toate cu P<.0001).

Punctul de tăiere a frecvenței cardiace între cele două subpopulații a variat de la o populație la alta, iar în cadrul populației Tecumseh a fost ușor mai mare la sexul feminin (tabelul 3). Așa cum era de așteptat, la sexul masculin, cea mai mică valoare de cutoff a fost găsită în studiul belgian. Procentul de subiecți de sex masculin cu frecvență cardiacă ridicată a variat de la 8,4 % (populația belgiană) la 19,3 % (populația Tecumseh).

Vârsta, IMC și factorii legați de stilul de viață în funcție de grupul de frecvență cardiacă

În studiul HARVEST, vârsta a avut tendința de a fi mai mică la subiecții cu frecvență cardiacă ridicată (tabelul 3). La bărbații belgieni, IMC a fost mai mare în rândul subiecților cu ritm cardiac ridicat. La celelalte două populații nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește IMC. Bărbații cu ritm cardiac ridicat au fost mai sedentari decât cei cu ritm cardiac normal în studiul HARVEST (P=.004). Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește fumatul sau consumul de alcool în funcție de nivelul frecvenței cardiace.

Bărbații belgieni și HARVEST cu tahicardie pe baza măsurătorilor clinice au avut, de asemenea, valori mai mari ale frecvenței cardiace ambulatorii în comparație cu subiecții cu frecvență cardiacă clinică normală. Ritmul cardiac mediu pe 24 de ore a fost de 78,4±1,9 bătăi pe minut (bpm) la bărbații belgieni cu ritm cardiac clinic ridicat și de 70,0±0,4 bpm la cei cu ritm cardiac normal (P<.0001). Valorile corespunzătoare pentru bărbații de la HARVEST au fost de 76,5±0,8 bpm și, respectiv, 70,5±0,3 bpm (P<.0001).

Presiunea arterială și rezultatele analizelor de sânge în funcție de grupul de ritm cardiac

În tabelul 4, este prezentată tensiunea arterială ajustată în funcție de factorii de confuzie (a se vedea „Metode”) la subiecții cu ritm cardiac normal și cu ritm cardiac ridicat. La bărbații din toate populațiile, atât TA sistolică, cât și cea diastolică au fost mai mari la subiecții cu ritm cardiac ridicat. Diferența dintre grupuri în ceea ce privește TA diastolică nu a reușit să atingă nivelul de semnificație statistică în populația HARVEST. La femeile din Tecumseh nu s-au constatat diferențe de TA în funcție de nivelul ritmului cardiac.

Printre bărbați, colesterolul total și trigliceridele ajustate pentru factorii de confuzie (a se vedea „Metode”) au fost mai ridicate la subiecții cu ritm cardiac ridicat decât la cei cu ritm cardiac normal. Diferențele au fost semnificative în studiile Tecumseh (4,8±0,1 mmol/L față de 4,6±0,04 mmol/L; P=,03) și HARVEST (5,3±0,1 mmol/L față de 5,1±0,03 mmol/L; P=,02) pentru colesterol și în populația belgiană pentru trigliceride (4,2±0,5 mmol/L față de 3,1±0,1 mmol/L; P=,04). La femeile din Tecumseh nu s-au constatat diferențe legate de ritmul cardiac în ceea ce privește lipidele.

La bărbații belgieni, glucoza după încărcare s-a dovedit a fi mult mai mare la subiecții cu ritm cardiac ridicat decât la cei cu ritm cardiac normal, fiind de 5,9±0,2 mmol/L la primii și de 5,0±0,1 mmol/L la cei din urmă (P<.0001). Rezultate similare au fost obținute pentru insulina la jeun în studiul Tecumseh (Fig. 3): La subiecții cu ritm cardiac ridicat, insulina a fost semnificativ crescută în comparație cu cei cu ritm cardiac normal. Diferența a fost mai mare la sexul masculin.

Discuție

Studii anterioare au demonstrat că frecvența cardiacă clinică în repaus este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare la adulți, în general, și pentru bolile coronariene, în special.1234 Cu toate acestea, patogeneza legăturii dintre frecvența cardiacă crescută și bolile cardiovasculare rămâne obscură. Au fost postulate o serie de mecanisme pentru această asociere. Datele provenite de la modelele animale sugerează că acțiunea aterogenă a ritmului cardiac ridicat poate fi legată de efectele sale asupra caracteristicilor fluxului sanguin, ceea ce ar favoriza apariția leziunilor peretelui arterial.2021 Potrivit unor autori, tahicardia poate indica pur și simplu o aptitudine fiziologică slabă și/sau o pierdere subclinică a rezervei cardiace.34 Mai mult, s-a postulat că ritmul cardiac ridicat poate reflecta un consum mai mare de tutun sau alcool,34 care sunt factori de risc bine recunoscuți pentru bolile cardiovasculare. O parte a efectului asupra bolilor coronariene a fost atribuită TA ridicată, care a apărut în mod constant corelată pozitiv cu frecvența pulsului în mai multe studii,567 dar natura acestei relații rămâne neclară.

Probleme metodologice

În studiul de față, relația dintre frecvența cardiacă și TA a fost evaluată prin analiza a trei populații. Pentru a evalua dacă diferențele în ceea ce privește obiceiurile de viață ar putea influența relația tahicardiei cu hipertensiunea arterială și cu alți factori de risc cardiovascular, am studiat două populații generale occidentale din zone geografice diferite.910 Analiza setului de date HARVEST11 ne-a permis să investigăm dacă relația dintre tahicardie, creșterea TA și anomaliile metabolice este valabilă și la o populație hipertensivă și să comparăm rezultatele măsurătorilor clinice cu cele obținute prin înregistrări de 24 de ore.

Analiza statistică a acestor populații ne-a permis să detectăm dacă factorii subiacenți pot avea un efect mic (factori microfenici) sau mare (factori megafenici) asupra distribuției generale a ritmului cardiac.22 Majoritatea trăsăturilor cantitative, cum ar fi ritmul cardiac, sunt afectate doar de factori microfenici, care pot fi produsul genomului individual, al influențelor de mediu și al interacțiunii acestora.22 Factorii megafenici sunt rari, dar, atunci când sunt prezenți, tind să deplaseze valoarea medie a subgrupului afectat față de valoarea medie a acelor persoane care nu sunt afectate. În acest caz, este probabil ca un amestec de două distribuții să explice mai bine variația trăsăturii decât o singură distribuție. Deoarece distribuția frecvenței cardiace la majoritatea subiecților noștri a fost înclinată, am dorit să verificăm dacă înclinarea a rezultat din existența a două populații separate din punct de vedere statistic. Pentru a face acest lucru, am folosit analiza univariată a amestecului, care este o modalitate complet obiectivă de a detecta existența a mai mult de o subpopulație omogenă în cadrul unei populații aparent eterogene.8

Prevalența și semnificația clinică a tahicardiei

În acest studiu, am constatat o corelație strânsă între TA și frecvența cardiacă la toate populațiile, iar relația a persistat după ajustarea pentru alți factori care ar putea influența frecvența cardiacă. Asocierea a fost mai puternică la sexul masculin. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că frecvența cardiacă a explicat doar o mică fracțiune din variația TA (4,9% până la 12,2% la bărbați). Astfel, deși asocierea frecvență cardiacă/PP pare a fi puternică din punct de vedere statistic, relevanța clinică a acestei asocieri este minimă. Pe de altă parte, analiza amestecului a arătat că, la bărbații din toate populațiile, această asociere a fost explicată în cea mai mare parte de o subpopulație de subiecți cu ritm cardiac „ridicat” care au avut niveluri mai ridicate de PA. Procentul de subiecți de sex masculin cu tahicardie a variat de la 8,4 % la 19,3 %. În rândul femeilor, o separare între subiecții cu ritm cardiac ridicat și cei cu ritm cardiac normal a putut fi găsită doar în studiul Tecumseh, dar nu s-a observat nicio diferență de TA între cele două subpopulații. O diferență legată de sex în ceea ce privește asocierea dintre frecvența cardiacă și TA a fost raportată anterior de alți autori.25

O altă constatare interesantă a prezentei analize este că bărbații cu tahicardie au avut, de asemenea, valori ridicate ale colesterolului și trigliceridelor, insulină ridicată la jeun și glucoză crescută după încărcare, care sunt trăsături caracteristice ale sindromului de rezistență la insulină.23 Acest lucru ar putea explica de ce subiecții cu frecvență cardiacă ridicată dezvoltă hipertensiune arterială susținută mai târziu în viață, așa cum este documentat de studii prospective efectuate fie la indivizi tineri24 , fie la adulți.125 O TA mai mare, supraponderabilitatea și tulburările metabolismului glucozei sunt toți factori de risc bine cunoscuți pentru o viitoare hipertensiune arterială. Gruparea acestor factori de risc împreună cu dislipidemia, denumită sindromul X23 , constatată în prezenta analiză în subpopulațiile cu ritm cardiac ridicat, poate explica de ce morbiditatea cardiovasculară este mai mare la persoanele cu tahicardie.

Din moment ce în acest studiu susținem că unul dintre principalii factori determinanți ai distribuției frecvenței cardiace în populația generală este un factor megafenetic, pare oportun să discutăm natura acestui factor și să încercăm să clarificăm relația fiziopatologică dintre tahicardie, hipertensiune arterială și anomaliile metabolice. Așa cum am menționat mai sus, la toate populațiile masculine, am constatat o distribuție înclinată a frecvenței cardiace clinice și o corelație foarte semnificativă între frecvența cardiacă clinică și TA clinică. Când am studiat frecvența cardiacă și TA măsurate în afara spitalului în condiții ambulatorii, frecvența cardiacă nu a prezentat o distribuție înclinată, iar asocierea sa cu TA a fost mai slabă. Se știe că TA și frecvența cardiacă măsurate în clinică reflectă în parte reacția de alarmă a medicului, care poate varia foarte mult de la un individ la altul.26 Mai mult, s-a demonstrat că TA și frecvența cardiacă variază direcțional în același mod ca răspuns la factorii de stres din viața de zi cu zi, sugerând că influențele centrale acționează consensual asupra inimii și arterelor.27 În general, aceste constatări indică faptul că sistemul nervos simpatic joacă un rol major în controlul ritmului cardiac și al TA și sugerează că în subgrupurile de subiecți identificați ca având tahicardie prin analiza amestecului, hiperactivitatea simpatică este operațională. Dacă se presupune că tahicardia este un marker al unui control autonom anormal, este mai ușor de înțeles de ce este asociată cu caracteristicile clasice ale sindromului de rezistență la insulină și de ce, pe termen lung, poate duce la ateroscleroză și la complicațiile acesteia. De fapt, s-a demonstrat că hiperactivitatea simpatică poate determina rezistența la insulină atât prin stimularea α, cât și prin stimularea β. Vasoconstricția mediată de receptorii α-adrenergici pare să afecteze capacitatea mușchilor scheletici de a utiliza glucoza28 și s-a demonstrat că blocarea α-adrenergică îmbunătățește sensibilitatea la insulină.29 Stimularea acută a receptorilor β cu infuzie de epinefrină determină rezistență la insulină care poate fi inversată de propranolol.30 De asemenea, stimularea β-adrenergică cronică poate duce la rezistență la insulină, prin conversia de la o proporție mică la o proporție mai mare a fibrelor cu contracție rapidă rezistente la insulină în mușchii scheletici.31 Relația dintre hiperinsulinemie și anomaliile lipidice a fost recunoscută de mult timp, iar mecanismele responsabile de această asociere au fost elucidate.23

Implicații clinice

Interrelația dintre frecvența cardiacă, TA și anomaliile metabolice arătate de prezenta analiză la bărbați sugerează că, deși tahicardia poate reflecta un răspuns emoțional pe termen scurt la condițiile de măsurare, nu trebuie considerată ca fiind inofensivă. Mai multe linii de dovezi sugerează că așa-numitul fenomen al halatei albe este asociat cu o frecvență mai mare de afectare a organelor-țintă în cazul hipertensiunii.101532 Astfel, datele studiului de față solicită revizuirea atitudinilor față de subiecții cu frecvențe cardiace ridicate la examinarea clinică și sugerează că aceste persoane nu ar trebui să fie respinse ca fiind pur și simplu „nervoase”. Cu toate acestea, nu am putut oferi o valoare generală de partiție pentru a distinge între subiecții cu ritm cardiac normal și cei cu ritm cardiac ridicat.

Valoarea de prag între tahicardie și ritm cardiac normal identificată prin analiza amestecului a variat de la 75 la 85 bpm în cele trei populații. Aceste diferențe provin din variabilitatea în măsurarea ritmului cardiac. De fapt, valoarea limită a fost mai mică (75 bpm) în populația belgiană, în care a fost utilizat un dispozitiv automat, evitându-se astfel stresul psihologic legat de prezența medicului. Societățile științifice internaționale au stabilit reguli stricte pentru măsurarea TA, în timp ce pentru evaluarea frecvenței cardiace nu au fost furnizate recomandări specifice. Și totuși, sursele de variabilitate sunt mai frecvente în cazul măsurării frecvenței cardiace, care poate fi influențată în mod substanțial de metoda utilizată (ECG versus puls) sau de poziția corpului. Calculul frecvenței cardiace poate fi afectat și de numărul de măsurători, care a variat de la două la șase în populațiile noastre, de durata timpului de repaus înainte de măsurători sau de momentul din zi în care se măsoară frecvența cardiacă.

În studiul de față, am furnizat dovezi substanțiale pentru importanța clinică a tahicardiei, care ar trebui să fie considerată de către clinicieni ca un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare. Pentru a stabili ce niveluri ale frecvenței cardiace ar trebui să fie considerate periculoase, metodele utilizate pentru măsurarea frecvenței cardiace ar trebui să fie standardizate cu atenție în studiile viitoare.

Solicitări de retipărire către Prof. Paolo Palatini, MD, Clinica Medica 1, Universitatea din Padova, via Giustiniani, 2, 35126 Padova, Italia.

Table 1. Clinical Characteristics of the Three Populations by Gender

Population	Sex	n	Age	Race	HR	SBP	DBP	BMI	No. Measured1
Belgian	male	255	50.1 ±14.4	white	61.7 ±10.0	123.7 ±13.3	74.5±7.7	26.0 ±3.5	3
	female	259	49.4±14.1	white	64.1 ±9.4	117.9±16.2	70.0±8.5	25.8±4.8	3
Tecumseh	male	421	29.9±5.6	white	73.1 ±10.7	119.1±11.0	78.8±10.0	26.6±4.5	2
	female	396	29.3±5.6	white	76.9±10.7	110.3 ±11.6	73.9±10.2	25.4±5.4	2
Harvest	male	794	32.6±8.8	white	74.0 ±9.5	146.5±10.6	93.8±5.9	25.8±3.1	6
	female	304	35.7±7.7	white	77.5±9.3	145.0 ±10.8	95.1±4.6	24.5±3.9	6

HR indicates heart rate (beats per minute); SBP, systolic blood pressure (mm Hg); DBP, diastolic blood pressure (mm Hg); and BMI, body mass index (kg/m2). Data are mean±SD.

1Number of heart rate and blood pressure readings used.

Table 2. Relationship of Clinic Heart Rate (Independent Variable) With Mean Blood Pressure (Dependent Variable) Adjusted for Several Confounders1 in Men and Women of Three White Populations

Population	Sex	Coefficient	SE	t	P
Belgian	Male	.25	.05	5.0	<.0001
	Female	.16	.06	2.8	.006
Tecumseh	Male	.32	.05	6.3	<.0001
	Female	.17	.05	3.2	.002
Harvest	Male	.13	.02	6.0	<.0001
	Female	.13	.04	3.7	.0002

1See „Methods” for details.

Table 3. Clinic Heart Rate, Age, and Body Mass Index in the Subjects Classified as Having Normal Heart Rate or High Heart Rate According to Mixture Analysis

Population	Sex	HR Cutoff, bpm	With High HR, %	HR, bpm		Age, y		P	BMI, kg/m2		P
				High	Normal	High HR	Normal HR		High HR	Normal HR
Belgian	Males	75.0	8.4%	83.5 ±7.2	59.5±7.4	46.8 ±13.1	49.6 ±13.1	NS	28.6 ±4.2	25.9±3.4	.01
Tecumseh	Males	80.0	19.3%	89.7±6.6	69.2 ±7.2	29.4±6.4	30.4±5.2	NS	27.1±4.9	26.6 ±4.4	NS
Tecumseh	Females	82.0	28.9%	90.2 ±6.6	71.5±6.4	29.0±5.6	29.8±5.4	NS	25.6 ±5.6	25.3±5.2	NS
Harvest	Males	85.0	12.3%	91.1±5.9	71.4 ±6.9	30.3±8.7	32.8±8.7	.01	25.5±3.2	25.9 ±3.1	NS

HR indicates heart rate; BMI, body mass index. Data are mean±SD.

Table 4. Systolic and Diastolic Blood Pressures Adjusted for Confounders1 in the Subjects Classified as Having Normal Heart Rate or High Heart Rate According to Mixture Analysis

Population	Sex	Systolic Blood Pressure, mm Hg			Diastolic Blood Pressure, mm Hg
		High HR	Normal HR	P	High HR	Normal HR	P
Belgian	Males	129.3 ±2.8	123.0 ±0.9	.04	79.5 ±1.6	74.0±0.5	.002
Tecumseh	Males	123.7±1.4	118.2±0.6	.0002	82.5 ±1.3	78.4±0.5	.002
Tecumseh	Females	110.8 ±1.1	110.5±0.7	ns	75.2±0.8	73.8±0.6	NS
Harvest	Males	152.3±1.1	145.6±0.4	.0001	94.9 ±0.6	93.8±0.2	NS

HR indicates heart rate.

1See „Methods” for details.

• 1 Levy RL, White PD, Stroud WD, Hillman CC. Transient tachycardia: prognostic significance alone and in association with transient hypertension. JAMA.1945; 129:585-588. CrossrefGoogle Scholar
• 2 Dyer AR, Persky V, Stamler J, Paul O, Shekelle RB, Berkson DM, Lepper M, Schoenberger JA, Lindberg HA. Frecvența cardiacă ca factor de prognostic pentru boala coronariană și mortalitate: constatări în trei studii epidemiologice din Chicago. Am J Epidemiol.1980; 112:736-749. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Gillum RF, Makuc DM, Feldman JJ. Frecvența pulsului, boala coronariană și moartea: studiul de urmărire epidemiologică NHANES I. Am Heart J.1991; 121:172-177. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 4 Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr, Cupples LA. Ritmul cardiac și mortalitatea cardiovasculară: studiul Framingham. Am Heart J.1987; 113:1489-1494. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5 Stamler J, Berkson DM, Dyer A, Lepper MH, Lindberg HA, Paul O, McKean H, Rhomberg P, Schoenberger JA, Shekelle RB, Stamler R. Relația dintre mai multe variabile și tensiunea arterială: constatări din patru studii epidemiologice din Chicago. În: Paul O, ed. Epidemiologia și controlul hipertensiunii arteriale. Miami, Fla: Symposia Specialists; 1975:307-352. Google Scholar
• 6 Simpson FO, Waal-Manning HJ, Boli P, Spears GFS. Sondajul Milton, II:. tensiunea arterială și frecvența cardiacă. N Z Med J. 1978; 88:1-4. MedlineGoogle Scholar
• 7 Reed D, McGee D, Yano K. Corelații biologice și sociale ale tensiunii arteriale în rândul bărbaților japonezi din Hawaii. Hypertension.1982; 4:406-414. LinkGoogle Scholar
• 8 Schork NJ, Weder AB, Schork MA, Bassett DR, Julius S. Entități de boală, distribuții multi-normale mixte și rolul stării hiperkinetice în patogeneza hipertensiunii. Stat Med. 1990; 9:301-314. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Staessen JA, Roels H, Fagard R, pentru PheeCad Investigators. Expunerea la plumb și tensiunea arterială convențională și ambulatorie. JAMA.1996; 275:1563-1570. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 10 Julius S, Jamerson K, Mejia A, Krause L, Schork N, Jones K. Asocierea hipertensiunii arteriale la limită cu modificări ale organelor țintă și risc coronarian mai mare: Tecumseh Blood Pressure Study. JAMA.1990; 264:354-358. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Palatini P, Pessina AC, Dal Palù C. The Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study (HARVEST): un studiu privind valoarea predictivă a monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale pentru dezvoltarea hipertensiunii fixe la pacienții cu hipertensiune arterială de graniță. High Blood Press.1993; 2:11-18. Google Scholar
• 12 Palatini P, Graniero G, Mormino P, Nicolosi L, Mos L, Visentin P, Pessina AC. Relația dintre antrenamentul fizic și tensiunea arterială ambulatorie la subiecții hipertensivi în stadiul I: rezultatele studiului HARVEST. Circulation.1994; 90:2870-2876.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13 O’Brien E, Petrie J, Littler WA, Padfield PA. Protocolul Societății Britanice de Hipertensiune: evaluarea dispozitivelor automate și semiautomate de măsurare a tensiunii arteriale cu referire specială la sistemele ambulatorii. J Hypertens.1990; 8:607-619. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14 White WB, Berson AS, Robbins C, Jamieson MJ, Prisant LM, Roccella E, Sheps SG. Standard național pentru măsurarea tensiunii arteriale în repaus și ambulatorie cu sfigmomanometre automate. Hypertension.1993; 21:504-509. LinkGoogle Scholar
• 15 Palatini P, Penzo M, Racioppa A, Zugno E, Guzzardi G, Anaclerio M. Relevanța clinică a tensiunii arteriale nocturne și a variabilității tensiunii arteriale diurne. Arch Intern Med.1992; 152:1855-1860. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 16 Staessen JA, Bieniaszewski L, O’Brien ET, Imai Y, Fagard R. O abordare epidemiologică a monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale: Studiul populației belgiene. Blood Press Mon.1996; 1:13-26. MedlineGoogle Scholar
• 17 Chambers JM, Cleveland WS, Kleiner B, Tukey PA. Metode grafice pentru analiza datelor. Belmont, Calif: Wadsworth Publishing Company; 1983.Google Scholar
• 18 SAS System for Statistical Graphics. În: S.S: Ginn JM, West JM, eds. Cary, NC: SAS Institute Inc; 1991:118-141.Google Scholar
• 19 Schork NJ, Schork MA. Skewness și amestec de distribuții normale. Comm Stat Theoret Methods. 1988; 17:3951-3969.CrossrefGoogle Scholar
• 20 Beere PA, Glagov S, Zarins CK. Efectul întârziator al frecvenței cardiace scăzute asupra aterosclerozei coronariene. Science.1984; 226:180-182.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 21 Kaplan JR, Manuck SB, Adams MR, Weingand KW, Clarkson TB. Inhibarea aterosclerozei coronariene prin propranolol la maimuțele predispuse comportamental hrănite cu o dietă aterogenă. Circulation.1987; 76:1364-1372.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 22 Morton NE. Detectarea genelor majore în condiții de variație continuă aditivă. Am J Hum Genet.1967; 19:23-24. MedlineGoogle Scholar
• 23 DeFronzo RA, Ferrannini E. Rezistența la insulină: un sindrom multifațetat responsabil pentru NIDDM, obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie și boli cardiovasculare aterosclerotice. Diabetes Care.1991; 14:173-194. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 24 Mo R, Nordrehaug J, Omvik P, Lund-Johansen P. Studiul Bergen Blood Pressure Study: modificări prehipertensive în structura și funcția cardiacă la descendenții familiilor hipertensive. Blood Press.1995; 4:16-22. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 25 Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP Jr. Precursori ai hipertensiunii esențiale: funcția pulmonară, frecvența cardiacă, acidul uric, colesterolul seric și alte chimii serice. Am J Epidemiol.1990; 131:1017-1027. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 26 Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, Gregorini L, Zanchetti A. Efectele măsurării tensiunii arteriale de către medic asupra tensiunii arteriale și frecvenței cardiace a pacientului. Lancet.1983; 2:695-697. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 27 Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A. Variabilitățile tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace la ființele umane normotensive și hipertensive. Circ Res.1983; 53:96-104. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 28 Jamerson KA, Julius S, Gudbrandsson T, Andersson O, Brant DO. Activarea simpatică reflexă simpatică induce o rezistență acută la insulină în antebrațul uman. Hypertension. 1993; 21:618-623. LinkGoogle Scholar
• 29 Pollare T, Lithell H, Selinus I, Berne C. Aplicarea prazosinei este asociată cu o creștere a sensibilității la insulină la pacienții obezi cu hipertensiune arterială. Diabetologia.1988; 31:415-420. CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 30 Deibert DC, DeFronzo RA. Rezistența la insulină indusă de epinefrină la om. J Clin Invest.1980; 65:717-721.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 31 Zeman RJ, Ludemann R, Easton TG, Etlinger JD. Modificări lente la rapide în fibrele musculare scheletice cauzate de clenbuterol, un agonist al receptorilor beta-2. Am J Physiol.1988; 254:E726-E732.MedlineGoogle Scholar
• 32 Weber MA, Neutel JM, Smith DHG, Graettinger WF. Diagnosticul hipertensiunii ușoare prin monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale. Circulation.1994; 90:2291-2298.CrossrefMedlineGoogle Scholar