În majoritatea industriilor, plata pentru un serviciu sau un articol este simplă. Vedeți prețul, efectuați plata și primiți articolul sau serviciul. Întreaga tranzacție durează câteva secunde. Rambursarea în domeniul sănătății este mult mai complicată. Cea mai mare diferență dintre asistența medicală și alte industrii este că furnizorii sunt plătiți după ce serviciile sunt prestate. Rambursarea serviciilor medicale este adesea un proces care durează o lună de zile și care necesită mai multe etape, fiecare dintre acestea putând da greș în orice moment, întârziind și mai mult plata furnizorului și riscând să-i împovăreze pe pacienți cu facturi pe care nu le înțeleg și, prin urmare, nu le plătesc. În cele din urmă, rambursarea integrală a asistenței medicale nu este nici măcar o garanție.
Cum sunt plătiți furnizorii
Câțiva furnizori – în cea mai mare parte medici independenți – evită cu totul labirintul complex al rambursării asistenței medicale, alegând pur și simplu să nu accepte asigurări. În schimb, aceștia îi facturează direct pe pacienți și evită povara administrativă a depunerii cererilor de rambursare și a apelului la refuzuri. Cu toate acestea, mulți furnizori nu își pot permite să facă acest lucru. Participarea la mai multe paneluri de asigurări înseamnă că furnizorii au acces la un număr mai mare de potențiali pacienți, mulți dintre aceștia beneficiind de o acoperire medicală cu costuri reduse în cadrul Affordable Care Act. Mai mulți pacienți potențiali = mai multă rambursare potențială a asistenței medicale.
Când facturați asigurări, luați în considerare următorii cinci pași pe care furnizorii trebuie să îi parcurgă pentru a primi și a păstra rambursarea asistenței medicale:
Pasul 1. Documentați detaliile necesare pentru plată. Furnizorii se loghează în dosarul electronic de sănătate (EHR) și documentează detaliile importante referitoare la istoricul pacientului și la problema pe care o prezintă. De asemenea, aceștia documentează informații despre examinare și procesul lor de gândire în ceea ce privește stabilirea unui diagnostic și a unui plan de tratament. Toate aceste informații ajung direct în dosarul medical al pacientului, unde sunt stocate în siguranță și devin baza pentru necesitatea medicală a serviciilor furnizate.
Pasul 2. Atribuiți coduri medicale. Furnizorii sau codificatorii medicali certificați atribuie coduri medicale în dosarul electronic de sănătate (EHR), sau EHR poate sugera coduri prin automatizare. Aceste coduri traduc documentația narativă în termeni concisi pe care plătitorii îi folosesc pentru a înțelege ce servicii prestează medicii sau alți profesioniști din domeniul sănătății și de ce. Printre acestea se numără codurile Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD)-10, care cuprind diagnosticele, precum și codurile CPT (Current Procedural Terminology), care denotă proceduri și servicii. Furnizorul va introduce aceste coduri în programul informatic, după care va depune o cerere de rambursare, fie în format electronic, fie pe hârtie. Ulterior, plătitorii vor examina aceste cereri de rambursare înainte de a acorda rambursarea serviciilor medicale.
Suma plătită medicilor diferă în funcție de contractul specific al plătitorului și/sau de schema de onorarii. Cu toate acestea, indiferent de plătitor, rambursarea asistenței medicale funcționează practic în același mod. Fiecărui serviciu sau procedură îi este asociată o rată de plată bazată pe munca care este necesară pentru a efectua lucrarea respectivă. Rata ia în considerare, de asemenea, cheltuielile de practică și de malpraxis. În acest exemplu de model de plată pe servicii, cu cât mai multe servicii efectuează medicii, cu atât mai mult sunt plătiți. Medicii își pot negocia ratele de rambursare a serviciilor medicale în cadrul contractelor comerciale; cu toate acestea, ei sunt blocați în plățile ajustate geografic de către Medicare.
Spitalele sunt plătite pe baza unor grupuri legate de diagnostic (DRG) care reprezintă sume fixe pentru fiecare internare în spital. Atunci când un spital tratează un pacient și cheltuiește mai puțin decât plata DRG, acesta obține un profit. Atunci când spitalul cheltuiește mai mult decât plata DRG pentru tratarea pacientului, pierde bani.
Din ce în ce mai mult, rambursarea asistenței medicale se îndreaptă către modele bazate pe valoare, în care medicii și spitalele sunt plătiți pe baza calității – nu a volumului – serviciilor prestate. Plătitorii evaluează calitatea pe baza rezultatelor pacienților, precum și pe baza capacității unui furnizor de a limita costurile. Furnizorii obțin mai multe rambursări de asistență medicală atunci când sunt capabili să ofere îngrijiri de înaltă calitate și cu costuri reduse, în comparație cu colegii lor și cu propriile date de referință.
Pasul 3. Trimiteți cererea de rambursare în format electronic. Furnizorii pot depune cererile de rambursare direct la plătitori sau pot alege să le transmită electronic și să utilizeze o casă de compensare care servește ca intermediar, analizând cererile pentru a identifica eventualele erori. În multe cazuri, atunci când apar erori, camera de compensare respinge cererea de rambursare, permițând furnizorilor să facă corecții și să trimită o „cerere de rambursare curată” plătitorului. Aceste centre de compensare traduc, de asemenea, cererile de rambursare într-un format standard, astfel încât acestea să fie compatibile cu software-ul unui plătitor pentru a permite rambursarea asistenței medicale.
Pasul 4. Interpretați răspunsul plătitorului. După ce o cerere de rambursare trece cu succes prin camera de compensare, un plătitor analizează cererea de rambursare și fie o soluționează în totalitate în sensul sumei admisibile, fie o respinge pe toată sau o parte din cerere. Plătitorii comunică furnizorilor refuzurile de rambursare a asistenței medicale cu ajutorul codurilor de aviz de remitere care includ explicații scurte. Furnizorii trebuie să analizeze aceste coduri pentru a determina dacă și cum pot corecta și retrimite cererea de rambursare sau factura pacientului. De exemplu, uneori, plătitorii resping servicii care nu ar trebui să fie facturate împreună în timpul unei singure vizite. Alteori, aceștia resping serviciile din cauza lipsei de necesitate medicală sau pentru că aceste servicii au loc într-un interval de timp specificat după o procedură conexă. Respingerile se pot datora, de asemenea, lipsei de acoperire sau unei întregi serii de alte motive.
Rambursarea serviciilor medicale este, de asemenea, adesea o responsabilitate comună între plătitori și pacienți. Mulți pacienți ajung în cele din urmă să datoreze o coplată, o coasigurare și/sau o sumă deductibilă pe care o plătesc direct furnizorului. Această sumă variază în funcție de planul de asigurare al pacientului. De exemplu, în cazul asigurării 80/20, furnizorul acceptă 80% din suma admisă, iar pacientul plătește restul de 20%.
Pasul 5. Pregătiți-vă pentru auditurile ulterioare plății. Deși furnizorii pot lua măsuri pentru a identifica și preveni erorile în prima etapă, ei trebuie să se confrunte cu auditurile ulterioare plății, în timpul cărora plătitorii solicită documente pentru a se asigura că au plătit corect cererile de rambursare. În cazul în care documentația nu susține serviciile facturate, este posibil ca furnizorii să fie nevoiți să returneze rambursarea serviciilor medicale pe care le-au primit.
Care dintre acești pași necesită timp și resurse, două dintre cele mai limitate bunuri în cadrul furnizorilor din prezent. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book