Abstract
Obiectiv. Odată cu adoptarea principiilor de colecistectomie sigură la un institut academic, riscul de leziuni majore ale căilor biliare a scăzut. Acest studiu își propune să evalueze situația actuală a leziunilor canalului biliar, în comparație cu studiul publicat în 2013 de către centrul index. Metode. Aceasta este o analiză retrospectivă a unei baze de date menținute prospectiv privind scurgerile biliare și leziunile canalelor biliare din 2014 până în 2019. Au fost incluși pacienții care au finalizat tratamentul post-colecistectomie pentru scurgeri biliare sau leziuni ale căilor biliare și au fost supuși unei monitorizări regulate. Rezultate. Optsprezece pacienți (0,78%) din 2.300 de colecistectomii consecutive au prezentat leziuni ale căilor biliare, inclusiv 8 (0,35%) leziuni majore ale căilor biliare și 10 (0,43%) scurgeri biliare, comparativ cu rata leziunilor majore ale căilor biliare de 0,68% (92/11.345 de colecistectomii) între 2001 și 2010. Leziunile au fost clasificate ca fiind de tip A al lui Strasberg (52,9%), de tip D (5,9%) și de tip E (41,1%). Opt pacienți (47%) cu scurgeri biliare au fost gestionați conservator cu drenaje, în timp ce doi au necesitat laparotomie și lavaj. Timpul mediu de închidere spontană a scurgerilor biliare a fost de 11 zile. Reparația intraoperatorie a fost efectuată în trei cazuri: Roux en Y hepatico-jejunostomie în 2 cazuri și reparație end-to-end peste tubul T în 1 caz pentru o secționare bruscă a canalului. Reparația întârziată (hepatico-jejunostomie Roux en Y) a fost efectuată la cinci pacienți. Durata mediană a spitalizării post-colecistectomie a fost de 8 zile, fără mortalitate. Nu a existat nicio restricție la o urmărire mediană de 13 luni. Concluzii. Odată cu adoptarea unei culturi sigure a colecistectomiei, rata leziunilor majore ale căilor biliare a scăzut în prezent. Repararea leziunilor căilor biliare de către un chirurg hepatobiliar experimentat are ca rezultat un rezultat excelent.
1. Introducere
Cholecistectomia este cea mai frecventă operație efectuată la nivel mondial. Se efectuează în mod obișnuit prin laparoscopie sau prin metoda deschisă în caz de anatomie sau patologie dificilă . Ambele proceduri sunt asociate cu riscul de lezare a căilor biliare, riscul fiind de 0,4-0,6% și 0,2-0,3% pentru colecistectomia laparoscopică și, respectiv, deschisă . Leziunea canalului biliar crește semnificativ costul asistenței medicale, morbiditatea și mortalitatea și scade supraviețuirea . Cu toate acestea, datele privind stratificarea riscului de leziune a căilor biliare sunt vechi de un deceniu. În prezent, odată cu adoptarea principiilor de colecistectomie sigură și a extravigilenței la nivelul institutului academic, riscul de leziune majoră a căilor biliare a scăzut oarecum . Dimpotrivă, incidența scurgerilor biliare în urma colecistectomiei laparoscopice a crescut în ultimele zile . În 2013, a fost studiată rata de leziune a căilor biliare, managementul și rezultatul acesteia (2001-2010) din institutul nostru . În studiul de față, ne-am propus să studiem starea actuală a ratei scurgerilor biliare și a leziunilor (majore) ale căilor biliare, managementul și rezultatul acestora, un deceniu mai târziu, la centrul nostru.
2. Materiale și metode
Această serie reprezintă o revizuire retrospectivă a unei baze de date menținute prospectiv a tuturor pacienților care au dezvoltat scurgeri biliare și leziuni ale căilor biliare din aprilie 2014 până în mai 2019 la centrul nostru terțiar de referință. Institutul este un centru academic cu 750 de paturi, cu o unitate separată de HPB. Criteriile de includere au fost pacienții care au finalizat tratamentul pentru scurgeri biliare și leziuni ale căilor biliare ca urmare a colecistectomiei laparoscopice/deschise și au fost supuși unei monitorizări regulate. Au fost excluși acei pacienți care au refuzat intervenția, intervenția chirurgicală, tratamentul incomplet, pierduți la urmărire și colecistectomia combinată cu alte proceduri abdominale (n = 4). Studiul a fost aprobat de Comitetul Etic Instituțional.
Fuga de bilă a fost definită ca fiind scurgerea din ciotul canalului chistic sau din canalele biliare aberante cu continuitatea menținută a canalului extrahepatic și apariția bilei din drenajul chirurgical sau percutanat. Aceasta a fost confirmată ulterior prin ecografie, testele funcției hepatice sau colangiografia prin rezonanță magnetică (MRCP) normale. În mod similar, leziunea (majoră) a căilor biliare a fost definită ca fiind orice tranzacție, pierdere de segment sau stenoză a căii biliare extrahepatice sau a căilor segmentare majore care necesită o hepatico-jejunostomie sau o anastomoză a căilor biliare de la un capăt la altul, sau care a fost supusă la mai mult de 1 colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP) în decurs de un an de la colecistectomie. Investigațiile imagistice efectuate pentru a diagnostica leziunea și scurgerea canalului biliar au fost ecografia, tomografia computerizată (CT) cu contrast și MRCP, în funcție de prezentarea și gravitatea leziunii.
Înregistrările medicale au fost examinate individual pentru a extrage date privind datele demografice, tipul de colecistectomie, indicațiile pentru colecistectomie, numărul de cazuri referite de la alt centru vs. leziuni la spitalul index, modul de prezentare, momentul detectării leziunii, tipul de leziune conform clasificării lui Strasberg , și tipul de intervenție (conservatoare vs. chirurgicală). De asemenea, au fost înregistrate tipul de intervenție chirurgicală, momentul reparației, morbiditatea postoperatorie, mortalitatea, durata totală a șederii în spital și monitorizarea. Ori de câte ori a fost posibil, datele au fost prezentate sub forma unui format standard de raportare tabelară specifică pentru leziunile biliare, așa cum a fost propus de Cho et al. .
Analiza statistică a fost efectuată cu software-ul SPSS v 17.0 pentru analiza statistică descriptivă prin calcularea mediei, a medianei, a deviației standard și a procentului, după caz. Pentru a vedea tendința de lezare a căilor biliare la centrul nostru, comparativ cu studiul publicat în 2013, s-a utilizat un test Z pentru proporții pe două eșantioane. O valoare <0,05 a fost considerată semnificativă.
3. Rezultate
Douăsprezece pacienți au prezentat leziuni ale căilor biliare din 2.300 de colecistectomii consecutive (0,78%), inclusiv 8 (0,35%) leziuni majore ale căilor biliare și 10 (0,43%) scurgeri biliare. După excluderea a cinci leziuni care au fost referite de la alt centru, incidența actuală a leziunilor canalului biliar și a leziunilor majore a fost de 0,56% (13/2.300 de colecistectomii) și, respectiv, 0,21% (5/2.300 de colecistectomii). Aceste leziuni au fost observate la 11 femei și 7 bărbați, cu o vârstă medie de 40 de ani. Colecistectomia a fost efectuată pe cale laparoscopică (4 porturi) la 15 (83,3%) și pe cale deschisă la 3 (16,7%) pacienți. Patru (22,2%) leziuni au fost depistate intraoperator, în timp ce restul de 14 (77,8%) au fost depistate în perioada postoperatorie.
Conform sistemului de clasificare al lui Strasberg, leziunile au fost clasificate ca fiind de tip A la 9(50%), de tip D la 1(5,5%) și de tip E la 8(44,5%) pacienți (figura 1). Dintre clasele E, au fost observate E1-1, E2-1 și E3 la 2 pacienți. Cinci pacienți au suferit leziuni de tip E la spitalul index. Nu au existat leziuni vasculare asociate. Opt pacienți (44,4%) au fost gestionați conservator (tabelele 1 și 2). Dintre aceștia, 2 au avut drenaje chirurgicale permanente (unul colecistectomie dificilă și celălalt în urma închiderii intraoperatorii a chiuretajului iatrogen al ductului hepatic comun) în urma colecistectomiei laparoscopice, care a prezentat o fistulă biliară externă controlată, debit scăzut (<200 ml) și a încetat spontan în decurs de o săptămână. Restul de 6 pacienți au prezentat biliom cu sepsis, au necesitat drenaj percutanat cu cateter ghidat prin imagine (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1 și 3 PCD-1), antibiotice, controlul sursei și obținerea unei fistule biliare externe controlate. Scurgerea a cedat spontan la un timp mediu de 11 zile (interval: 4-34 de zile). Niciuna nu a necesitat intervenție endoscopică (stenting/sfincterotomie), deoarece volumul fistulei a fost de ieșire redusă, cu tendință de scădere, îmbunătățirea stării generale a pacienților și o indisponibilitate a serviciului în centrul nostru la momentul redactării acestei lucrări.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Două (55,5%) dintre cei 18 pacienți au necesitat intervenție chirurgicală. Au fost șapte Roux-en-Y-hepaticojejunostomii (abordarea Hepp-Couinaud) efectuate de către chirurgul hepatobiliar experimentat, cinci întârziate și două efectuate intraoperator. Un pacient a necesitat repararea de la un capăt la altul a canalului biliar comun peste tubul T (detectat intraoperator) pentru o transecție completă fără pierdere de segment în timpul colecistectomiei deschise. Ceilalți 2 pacienți au necesitat laparotomie de urgență, spălare peritoneală și plasare de drenaj pentru peritonită din cauza leziunii Strasberg de clasă A (confirmată prin MRCP postoperatorie) (figura 2) (Figura 2). Postoperator, doi pacienți au dezvoltat infecții superficiale ale zonei chirurgicale (SSI). Nu a existat mortalitate în seria noastră de pacienți (Tabelul 2). Durata mediană a șederii în spital după colecistectomie a fost de 8 zile (interval: 5-28 de zile). Nu a existat nicio restricție la o urmărire mediană de 13 luni (interval: 8-36 luni), confirmată prin anamneză și examinare clinică, teste ale funcției hepatice și ultrasonografie (tabelul 3). Atunci când a fost comparată tendința leziunilor, a existat o scădere semnificativă a incidenței (0,21% vs. 0,68%; ) a leziunilor majore ale căilor biliare la spitalul index (Tabelul 4).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . În studiul de față, rata scurgerilor biliare și a leziunilor majore ale ductului biliar a fost de 0,43% și, respectiv, 0,35%, ceea ce este în concordanță cu standardul internațional publicat .
Într-un studiu publicat de Gupta et al. , din institutul nostru (perioada de studiu: 2001 – 2010), a existat o rată ridicată de leziuni majore ale ductului biliar (0,68%). Leziunile majore ale căilor biliare pe parcursul deceniului, în care abordarea laparoscopică a fost înfloritoare, au fost observate la 92 de pacienți (dintre cele 11.345 de colecistectomii), 83 de pacienți necesitând anastomoză bilioenteroasă. Rata mortalității cauzate de această leziune a fost de 3,3%. Cu siguranță, un deceniu mai târziu, la același institut, rata de leziune majoră a căilor biliare (0,21% vs. 0,68%; ) la spitalul index și mortalitatea din cauza acesteia au scăzut semnificativ. Acest lucru poate fi atribuit „culturii de colecistectomie sigură”, prin adoptarea unei viziuni critice asupra siguranței, a sulcusului lui Rouviere ca punct de reper pentru inițierea disecției, a opțiunilor de salvare sau a conversiei timpurii în cazul colecistectomiei dificile, a time-out-ului și a „coleaguografiei” de proximitate înainte de clipare și a vigilenței suplimentare într-un centru academic pentru riscul și consecințele leziunilor căilor biliare.
În mod similar, rata de scurgere a bilei din butucul canalului cistic sau din aberrantul/ductul lui Luschka (leziune de clasă A Strasberg) a crescut prin abord laparoscopic. Scurgerea biliară este la fel de periculoasă, dacă se prezintă târziu cu sepsis sau diagnosticul este întârziat . Într-un studiu realizat de Viste și colab. , rata scurgerilor biliare a fost de 0,9%, toate atribuite din canalul chistic sau din canalele asumate din patul hepatic, ceea ce a compromis 52% din totalul leziunilor biliare. Unul din patru decese a fost datorat peritonitei din cauza scurgerii din butucul ductului cistic. În studiul nostru, nouă pacienți au avut scurgeri biliare din ductul cistic presupus sau din ductul de Luschka și unul din ductul hepatic comun de închidere a chiuretajului. Dintre aceștia, doi au necesitat laparotomie și lavaj pentru peritonită, în timp ce restul au fost gestionați conservator cu drenaj al biliomului. Toți au dezvoltat o fistulă biliară externă controlată, care s-a închis spontan, cu un timp mediu de închidere a fistulei de 11 zile. Niciunul nu a fost supus ERCP, sfincterotomie sau stenting, care în zilele noastre este modalitatea de tratament de alegere, deoarece facilitățile nu erau disponibile în centrul nostru . Mai mult, din motive logistice (constrângeri financiare), lipsa unei asigurări de sănătate și statutul geografic al țării, pacientul a refuzat să se deplaseze la un alt centru superior (700 km) pentru o intervenție endoscopică ERCP. Nu există nicio dezbatere cu privire la faptul că intervenția endoscopică ERCP precoce este sigură, eficientă și considerată prima linie de tratament în cazul scurgerilor biliare. Aceasta îmbunătățește rezultatul clinic, diminuează formarea biliomului, scade rata laparotomiei și numărul de intervenții percutanate, elimină calculii ratați din canalul biliar comun ca fiind cauza scurgerii și scade timpul până la închiderea fistulei și chiar decesele . În studiul de față, din fericire, în afară de numărul crescut de intervenții percutanate și de timpul crescut până la închiderea fistulei, nu au existat rate crescute de laparotomie sau de decese din cauza managementului conservator al scurgerilor biliare.
Constatarea importantă a acestui studiu este rezultatul excelent al pacienților supuși reparației pentru leziuni majore ale căilor biliare. A fost bine descris pentru leziunile majore ale căilor biliare că prima reparație ar trebui să fie cea mai bună reparație, nu de către chirurgul primar, ci de către chirurgul hepatobiliar expert din centrul cu experiență . Noi am avut o politică de efectuare a unei reparații întârziate (6 săptămâni), cu controlul sepsisului intraabdominal și stabilizarea nutrițională a pacienților, sau o reparație pe masă dacă este diagnosticată intraoperator. Drenajul bilioenteric (hepatico-jejunostomie în Y Roux-en-Y la 7 pacienți) este opțiunea de tratament preferată pentru leziuni majore ale ductului; cu toate acestea, repararea ductului biliar comun end-to-end peste tubul T (1 pacient) este, de asemenea, opțiunea sigură pentru leziunile cu operație ascuțită fără pierdere de segment și o leziune neelectrocauterizată . Nu a existat nicio restricție la acei opt pacienți care au necesitat o reparație pe masă și o reparație întârziată la o urmărire mediană de 13 luni.
Studiul este limitat de designul său retrospectiv, de perioada scurtă de timp, de dimensiunea mică a eșantionului, de lipsa unei ERCP de ultimă generație pentru gestionarea scurgerilor biliare în centrul nostru și de lipsa unei urmăriri pe termen lung pentru a detecta restricția. În ciuda acestui fapt, studiul arată în mod frumos ratele scăzute de leziuni majore ale căilor biliare la centrul nostru, cu rezultate bune pe termen scurt.
5. Concluzie
Fuga biliară și leziunea majoră a ductului biliar sunt cele mai de temut complicații ale colecistectomiei și determină morbiditate, mortalitate și costuri de asistență medicală semnificative. Odată cu adoptarea unei culturi sigure a colecistectomiei, rata leziunilor majore ale căilor biliare a scăzut în comparație cu rezultatele înregistrate în urmă cu un deceniu în centrul nostru. În mod similar, scurgerea biliară din canalul chistic/ductul de Luschka a fost din ce în ce mai des detectată. Repararea leziunilor majore ale canalului biliar de către chirurgul hepatobiliar neprimar și experimentat are ca rezultat un rezultat excelent.
Disponibilitatea datelor
Datele utilizate pentru a susține rezultatele studiului sunt disponibile la cerere la autorul corespondent.
Aprobare etică
Toate procedurile efectuate în cadrul studiilor care au implicat participanți umani au fost în conformitate cu standardele etice ale Comitetului instituțional de cercetare (IRC-BPKIHS) și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și cu modificările ulterioare ale acesteia sau cu standarde etice comparabile.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.