- Considerații clinice
- POPULAȚIA DE PACIENȚI ÎN CONSIDERARE
- EVALUAREA RISCULUI
- TESTURI DE DESCHIDERE
- Caracteristicile celor mai frecvente teste de screening pentru măsurarea oaselor pentru osteoporoză
- Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
- SCREENING INTERVALS
- TREATMENT
- SUGGESTII PENTRU PRACTICĂ CU PRIVIRE LA DECLARAȚIA I
- POTENȚIALUL DE BUCUREȘTI PREVENTIV
- RĂUZELE POTENȚIALE ALE DEPISTĂRII
- Practica curentă
- ABORDĂRI SUPLIMENTARE A PREVENIRII
- RESURSE UTILE PENTRU ÎNGRIJIREA PRIMARĂ
Considerații clinice
POPULAȚIA DE PACIENȚI ÎN CONSIDERARE
Această recomandare se aplică adulților în vârstă fără antecedente de fracturi cu traumatisme mici și fără afecțiuni care pot cauza osteoporoză secundară (cum ar fi boala metabolică osoasă sau hipertiroidismul netratat) și pacienților fără afecțiuni care le pot crește riscul de căderi. Această recomandare nu se aplică persoanelor care iau medicamente pe termen lung care pot cauza osteoporoză secundară (de exemplu, glucocorticoizi, inhibitori de aromatază sau agoniști ai hormonului de eliberare a gonadotropinei).
EVALUAREA RISCULUI
Pentru a decide ce femei aflate la postmenopauză cu vârsta mai mică de 65 de ani trebuie să depisteze cu teste de măsurare osoasă, medicii trebuie să ia în considerare mai întâi factorii asociați cu un risc crescut de fracturi osteoporotice. Aceștia includ istoricul parental de fractură de șold, fumatul, consumul excesiv de alcool și greutatea corporală scăzută. În plus, starea de menopauză la femei este, de asemenea, un considerent important, deoarece studiile care demonstrează beneficiul tratamentului au înrolat în principal femei aflate la postmenopauză. Pentru femeile aflate în postmenopauză cu vârsta mai mică de 65 de ani care au cel puțin 1 factor de risc, o abordare rezonabilă pentru a determina cine ar trebui să fie depistat cu teste de măsurare osoasă este utilizarea unui instrument de evaluare a riscului clinic.
Sunt disponibile mai multe instrumente de evaluare a riscului de osteoporoză: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) și Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Aceste instrumente par să aibă performanțe similare și sunt moderat de precise în ceea ce privește predicția osteoporozei. Instrumentul de evaluare a riscului de fractură (FRAX) (Universitatea din Sheffield), care evaluează riscul de fractură pe 10 ani al unei persoane, este, de asemenea, un instrument utilizat în mod obișnuit. Instrumentul FRAX include întrebări despre rezultatele DXA anterioare, dar nu necesită aceste informații pentru a estima riscul de fractură. Deoarece beneficiile tratamentului sunt mai mari la persoanele cu risc mai mare de fractură, o abordare este de a efectua teste de măsurare osoasă la femeile aflate în postmenopauză cu vârsta mai mică de 65 de ani care au un risc FRAX de fractură osteoporotică majoră (MOF) pe 10 ani (fără DXA) mai mare decât cel al unei femei albe de 65 de ani fără factori de risc majori. De exemplu, în Statele Unite, o femeie albă în vârstă de 65 de ani, cu înălțime și greutate medie7 , fără factori de risc majori, are un risc FRAX pe 10 ani de MOF de 8,4 %.4,8 În comparație, o femeie albă în vârstă de 60 de ani, cu înălțime și greutate medie7 , cu antecedente parentale de fractură de șold, are un risc FRAX pe 10 ani de MOF de 13 %.4,8
Medicii trebuie să rețină că prezența unui anumit factor de risc sau a unei anumite vârste nu reprezintă un anumit prag de risc. Deși riscul de osteoporoză și de fracturi osteoporotice crește, în general, odată cu vârsta, prezența mai multor factori de risc la o vârstă mai tânără poate indica faptul că profilul risc-beneficiu este favorabil pentru depistarea cu teste de măsurare osoasă.
TESTURI DE DESCHIDERE
Testul de măsurare osoasă cel mai frecvent utilizat pentru depistarea osteoporozei este DXA centrală; alte teste de depistare includ DXA periferică și ultrasunetele cantitative (QUS). DXA central măsoară DMO la nivelul șoldului și al coloanei lombare. Majoritatea ghidurilor de tratament3,4,9-11 recomandă utilizarea BMD, măsurată prin DXA central, pentru a defini osteoporoza și pragul de tratament pentru prevenirea fracturilor osteoporotice.4,12 Toate studiile privind terapia medicamentoasă a osteoporozei analizate de USPSTF au utilizat DXA central pentru a determina eligibilitatea pentru înscrierea în studiu.4,6 DXA periferic măsoară BMD la nivelul antebrațului și călcâiului. QUS evaluează, de asemenea, locurile periferice și are o acuratețe similară cu DXA în ceea ce privește predicția riscului de fractură, evitând în același timp riscul de expunere la radiații; cu toate acestea, nu măsoară BMD. DXA periferică și QUS sunt măsurate cu dispozitive portabile și pot fi mai puțin costisitoare și mai accesibile decât măsurarea DXA centrală (Tabelul 2).
Enlarge Print
Caracteristicile celor mai frecvente teste de screening pentru măsurarea oaselor pentru osteoporoză
| Test de screening | Descriere | Alte considerații |
|---|---|---|
|
DXA centrală |
Testul de măsurare osoasă cel mai frecvent studiat și utilizat pentru depistarea osteoporozei; referință la care se compară alte teste; utilizează radiații pentru a măsura BMD la nivelul șoldului și al coloanei lombare |
Majoritatea ghidurilor de tratament recomandă utilizarea BMD, măsurată prin DXA central, pentru a defini osteoporoza și pragul de tratament pentru a preveni fracturile osteoporotice |
|
DXA periferică |
Utilizează radiații pentru a măsura BMD în locurile periferice, cum ar fi partea inferioară a antebrațului și călcâiul; acuratețe similară cu cea a DXA central (AUC, 0.67-0.80 la femei cu vârsta medie de 61 de ani ) |
Măsurată cu dispozitive portabile, ceea ce poate contribui la creșterea accesului la screening în locații în care nu sunt disponibile aparate care efectuează DXA central; niciun studiu de tratament analizat de USPSTF nu a utilizat DMO măsurată prin DXA periferică pentru a defini pragul de tratament |
|
QUS |
Utilizează ultrasunete pentru a evalua situsurile osoase periferice (cel mai frecvent, calcaneul); acuratețe similară cu cea a DXA centrală (AUC grupată: 0.77 la femei și 0.80 la bărbați ) |
Nu există expunere la radiații; se măsoară cu dispozitive portabile, ceea ce poate contribui la creșterea accesului la screening în locații în care nu sunt disponibile aparate care efectuează DXA central; nu măsoară DMO și niciun studiu de tratament nu utilizează măsurătorile QUS pentru a defini pragul de tratament; nu poate fi utilizat în mod obișnuit pentru a iniția un tratament fără măsurători DXA suplimentare |
AUC = aria sub curbă; BMD = densitatea minerală osoasă; DXA = absorptiometrie cu raze X cu dublă energie; QUS = ultrasunete cantitativă; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
| Screening test | Description | Other considerations |
|---|---|---|
|
Central DXA |
Most commonly studied and used bone measurement test to screen for osteoporosis; reference to which other tests are compared; uses radiation to measure BMD at the hip and lumbar spine |
Most treatment guidelines recommend using BMD, as measured by central DXA, pentru a defini osteoporoza și pragul de tratament pentru a preveni fracturile osteoporotice |
|
DXA periferică |
Utilizează radiații pentru a măsura BMD în locurile periferice, cum ar fi partea inferioară a antebrațului și călcâiul; acuratețe similară cu cea a DXA central (AUC, 0.67-0.80 la femei cu vârsta medie de 61 de ani ) |
Măsurată cu dispozitive portabile, ceea ce poate contribui la creșterea accesului la screening în locații în care nu sunt disponibile aparate care efectuează DXA central; niciun studiu de tratament analizat de USPSTF nu a utilizat DMO măsurată prin DXA periferică pentru a defini pragul de tratament |
|
QUS |
Utilizează ultrasunete pentru a evalua situsurile osoase periferice (cel mai frecvent, calcaneul); acuratețe similară cu cea a DXA centrală (AUC grupată: 0.77 la femei și 0.80 in men ) |
No exposure to radiation; measured with portable devices, which may help increase access to screening in locations where machines that perform central DXA are not available; does not measure BMD, and no treatment studies use QUS measurements to define treatment threshold; cannot be routinely used to initiate treatment without further DXA measurement |
AUC = area under the curve; BMD = bone mineral density; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; QUS = quantitative ultrasound; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
SCREENING INTERVALS
Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Cu toate acestea, dovezile limitate din 2 studii de bună calitate nu au constatat niciun beneficiu în ceea ce privește predicția fracturilor prin repetarea testelor de măsurare osoasă la 4 până la 8 ani după screeningul inițial.4
TREATMENT
Administrația americană pentru alimente și medicamente a aprobat mai multe terapii medicamentoase pentru reducerea fracturilor osteoporotice, inclusiv bifosfonați, hormon paratiroidian, raloxifen și estrogeni. Alegerea terapiei ar trebui să fie una individuală, bazată pe situația clinică a pacientului și pe compromisul dintre beneficii și prejudicii. Medicii ar trebui să îi educe pe pacienți cu privire la modul de minimizare a efectelor adverse ale terapiilor medicamentoase, cum ar fi reducerea iritației esofagiene cauzate de terapia cu bifosfonați prin administrarea medicamentului cu un pahar plin de apă și prin faptul că nu trebuie să se întindă timp de cel puțin 30 de minute după aceea.
SUGGESTII PENTRU PRACTICĂ CU PRIVIRE LA DECLARAȚIA I
Când se decide dacă să se facă screening pentru osteoporoză pentru a preveni fracturile osteoporotice la bărbați, medicii trebuie să ia în considerare următorii factori.
POTENȚIALUL DE BUCUREȘTI PREVENTIV
Prevalența osteoporozei la bărbați este în general mai mică decât la femei (4,3% vs. 15,4%, respectiv).1 Se estimează că între 1 și 2 milioane de bărbați din Statele Unite au osteoporoză.5 Deși bărbații reprezintă 29% din fracturile osteoporotice din Statele Unite, bărbații au rate de morbiditate și mortalitate legate de fracturi mai mari decât femeile.3,4 În fiecare an, aproximativ 80.000 de bărbați din Statele Unite vor avea o fractură de șold; 1 din 3 bărbați care suferă o fractură de șold va muri în decurs de un an.13
Vârsta mai înaintată la bărbați este un factor de risc important pentru fractura osteoporotică. În absența altor factori de risc, abia la vârsta de 80 de ani prevalența osteoporozei la bărbații albi începe să o atingă pe cea a femeilor albe la vârsta de 65 de ani.1 De exemplu, în Statele Unite, riscul FRAX pe 10 ani de MOF este de 5,0%8 la un bărbat alb în vârstă de 65 de ani cu înălțime și greutate medie7 fără niciun factor de risc și de 8,4%8 la vârsta de 80 de ani (față de 8,4% la o femeie albă în vârstă de 65 de ani cu înălțime și greutate medie7 fără niciun factor de risc8). În prezența mai multor factori de risc, riscul FRAX la 10 ani de MOF la un bărbat alb de 55 de ani poate aproxima riscul unei femei albe de 65 de ani fără factori de risc; de exemplu, riscul FRAX la 10 ani de MOF este de 8,9% la un bărbat alb de 55 de ani cu înălțime și greutate medie7 , cu antecedente parentale de fractură de șold, care în prezent fumează și consumă 3 sau mai multe unități de alcool pe zi8.
În mod similar cu femeile, factorii de risc pentru fracturi la bărbați includ indicele scăzut de masă corporală, consumul excesiv de alcool, fumatul actual, utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor, fracturi anterioare și antecedente de căderi în ultimul an. O analiză sistematică recentă a factorilor de risc pentru osteoporoză la bărbați a constatat, de asemenea, că hipogonadismul, antecedentele de accident vascular cerebral și antecedentele de diabet zaharat sunt asociate cu un risc crescut de fracturi, deși utilizarea lor clinică în identificarea bărbaților care au nevoie de teste suplimentare de măsurare a oaselor este neclară4,14.
Deși instrumentele de evaluare a riscului clinic și testele imagistice pentru diagnosticarea osteoporozei par să funcționeze la fel de bine la bărbați ca și la femei, lipsesc dovezile privind eficacitatea medicamentelor pentru tratarea osteoporozei la bărbați.4,6 Deși s-a constatat că unele tratamente sunt eficiente în prevenirea fracturilor la femeile aflate la postmenopauză cu osteoporoză, nu se poate presupune că acestea vor fi la fel de eficiente și la bărbați, deoarece biologia de bază a oaselor poate fi diferită la bărbați din cauza diferențelor în ceea ce privește nivelurile de testosteron și estrogen. Revizuirea a identificat dovezi limitate privind efectul tratamentului bărbaților cu osteoporoză asupra prevenirii fracturilor.4,6 Un studiu de bună calitate a constatat o reducere a fracturilor vertebrale morfometrice, dar nu și a fracturilor clinice (vertebrale și nonvertebrale) la bărbații cu osteoporoză care au fost tratați cu acid zoledronic.15 Un studiu mic care a examinat tratamentul cu hormon paratiroidian la bărbați a fost consistent în direcția beneficiilor, dar rezultatul nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic.16
RĂUZELE POTENȚIALE ALE DEPISTĂRII
USPSTF nu a găsit niciun studiu care să examineze în mod direct daunele depistării la bărbați. Daunele potențiale ale screeningului la bărbați sunt probabil similare cu cele de la femei. Dovezile privind efectele nocive ale terapiilor medicamentoase la bărbați sunt foarte limitate.4,6
Practica curentă
Datele privind frecvența cu care bărbații sunt supuși screening-ului pentru osteoporoză sunt limitate. Mai multe organizații au emis declarații privind screeningul la bărbații cu risc crescut. Progresele înregistrate în vederea atingerii obiectivelor Healthy People 2020 pentru osteoporoză au arătat puține schimbări în ceea ce privește numărul de spitalizări pentru fractură de șold în rândul bărbaților (464,9 vs. 442,6 spitalizări la 100.000 de bărbați în 2000 și, respectiv, 2010).17
ABORDĂRI SUPLIMENTARE A PREVENIRII
Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, angajarea în fiecare săptămână a 120 până la 300 de minute de activitate aerobică de cel puțin intensitate moderată poate reduce riscul de fracturi de șold, iar efectuarea de activități de echilibru și de întărire a mușchilor în fiecare săptămână, împreună cu activitatea aerobică de intensitate moderată, poate ajuta la prevenirea căderilor la adulții în vârstă.18 Academia Națională de Medicină (fostul Institut de Medicină) a emis aporturi dietetice de referință pentru calciu și vitamina D pentru a susține sănătatea; rațiile zilnice recomandate se bazează pe vârstă.19
RESURSE UTILE PENTRU ÎNGRIJIREA PRIMARĂ
USPSTF recomandă intervenții de exerciții fizice pentru prevenirea căderilor la adulții de 65 de ani și mai în vârstă care locuiesc în comunitate și care prezintă un risc crescut de căderi și care oferă în mod selectiv intervenții multifactoriale în funcție de circumstanțele căderilor anterioare, de prezența unor afecțiuni medicale comorbide și de valorile și preferințele pacientului; recomandă să nu se administreze suplimente de vitamina D pentru prevenirea căderilor.20 Într-o recomandare separată, USPSTF recomandă împotriva suplimentării cu 400 UI sau mai puțin de vitamina D și 1000 mg sau mai puțin de calciu la femeile aflate la postmenopauză pentru a preveni fracturile.21 USPSTF a găsit dovezi insuficiente privind suplimentarea cu doze mai mari de vitamina D și calciu, singure sau combinate, pentru a preveni fracturile la femeile aflate la postmenopauză, sau la orice doză la bărbați și la femeile aflate la premenopauză.21
.