Selectarea PCI, CABG sau terapie medicală: Recomandări actuale

Descriere generală a procedurii, echipamentului, tehnicii

1.) Terapia medicală optimă (OMT)

OMT cuprinde spectrul de medicamente (și exerciții fizice) care reduce morbiditatea și mortalitatea procesului de boală coronariană (CAD). În comparație cu revascularizarea, accentul se pune adesea pe medicamentele care sunt prescrise pentru a reduce povara anginei pectorale, în primul rând prin permiterea vasodilatației și o reducere a sarcinii cardiace (produsul presiune x frecvență).

Terapiile convenționale care realizează acest obiectiv includ nitrații, blocantele canalelor de calciu și betablocantele. Au apărut o serie de agenți mai noi, care pot fi utilizați chiar și în combinație cu terapiile convenționale. Cu toate acestea, singurul medicament neconvențional aprobat de FDA în SUA pentru tratamentul anginei pectorale este ranolazina, care acționează prin inhibarea canalului de sodiu tardiv de intrare, reducând astfel concentrația de calciu intracelular. Nicorandilul este aprobat pentru tratamentul anginei pectorale în Europa și Asia și mediază deschiderea canalului de potasiu și efectele nitraților. Ivabradina este un inhibitor specific al curentului pacemaker al nodului sinusal și își exercită efectul antianginos prin reducerea frecvenței cardiace.

Alte abordări se suprapun cu tratamentul optim al profilului factorilor de risc cardiovascular și îmbunătățesc sănătatea cardiovasculară, în special sănătatea endotelială. Aceste alte abordări includ tratamentul cu statine în doze mari, inhibarea receptorilor de tip I ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau a blocantelor receptorilor de angiotensină (BRA) și chiar alopurinol. Terapia antiplachetară fie cu aspirină, fie cu clopidogrel este, de asemenea, o practică standard.

2.) Revascularizarea

2a.) Intervenția coronariană percutanată (ICP)

Intervenția coronariană percutanată (PCI)

Intervenția coronariană percutanată presupune eliminarea aspectului limitator de flux al unei stenoze coronariene prin comprimarea și stabilizarea plăcii cu ajutorul unui cateter și stabilizarea cu schele metalice. Dispozitivele standard includ baloane de diferite dimensiuni și complianță și stenturi fără sau cu un anumit strat de polimer și capacitate de eliberare a medicamentului (așa-numitele stenturi metalice goale și stenturi cu eliberare de medicament). Alte dispozitive care sunt utilizate mai puțin frecvent includ baloane tăietoare și rotablatoare. Alegerea dispozitivului depinde de necesitățile anatomice/lesionale.

2b.) Bypassul de arteră coronariană (CABG)

CABG realizează „ocolirea” unei stenoze coronariene cu un vas conduct din aortă sau din vasele sale adjuncte, de exemplu, artera mamară internă. Această procedură se realizează fie ca o operație pe cord deschis cu sternotomie, fie ca o operație de bypass coronarian direct minim invaziv (MIDCAB) cu toracotomie anterioară limitată și utilizarea de tehnici endoscopice sau robotice. Ambele tipuri de intervenții chirurgicale pot fi efectuate cu sau fără utilizarea unei pompe de bypass cardiopulmonar.

„Procedurile hibride” presupun combinația dintre chirurgia MIDCAB și PCI, în special grefa MIDCAP de arteră mamară internă stângă (LIMA) la artera coronariană descendentă anterioară stângă (LAD) combinată cu PCI a leziunilor arterei circumflexe stângi (LCX) și/sau a arterei coronare drepte (RCA).

Indicații și selecția pacienților

1.) OMT

Toți pacienții cu CAD trebuie să primească OMT conform detaliilor de mai sus. Acest lucru are două scopuri: 1) reducerea progresiei procesului de boală aterosclerotică și „stabilizarea” plăcilor coronariene și a funcției cardiace, reducând astfel apariția evenimentelor adverse majore, și 2) îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții. Evident, aceasta este singura terapie pentru pacienții care își exprimă explicit dorința de a nu urma terapii invazive.

2.) Revascularizarea

Strategiile de revascularizare trebuie urmărite dacă cele două obiective enunțate mai sus nu pot fi atinse doar prin terapie medicală, adică pentru indicații prognostice sau simptomatice, în absența contraindicațiilor. În cadrul sindromului coronarian acut, ambele indicații sunt de obicei îndeplinite, iar ICP este cel mai adesea strategia preferată.

În nicio altă circumstanță indicația pentru revascularizare nu este mai puternică decât în cadrul insuficienței cardiace acute care complică infarctul miocardic acut, în special șocul cardiogen, caz în care revascularizarea trebuie să fie cât mai completă.

Alte indicații clare de revascularizare pentru implicații prognostice includ stenoza principală stângă >50%, orice stenoză LAD proximală >50%, boală cu 2 sau 3 vase cu afectarea funcției LV, sau un singur vas patentat rămas cu >50% stenoză PLUS rezervă de flux fracțional (FFR) documentată <0.80 sau ischemie documentată.

În special, dacă testarea non-invazivă demonstrează o încărcătură mare de ischemie (formal >10% din LV sau informal mai mult de 3 segmente la testul de efort ecografic sau nuclear), se ia în considerare revascularizarea.

Pentru controlul simptomelor, revascularizarea este indicată pentru orice stenoză >50% cu angină limitantă sau echivalent de angină care nu răspunde la OMT.

Selectarea celei mai bune strategii de revascularizare depinde de o serie de factori. Unul dintre cele mai bune instrumente disponibile în prezent pentru o decizie informată este scorul SYNTAX. În special la pacienții cu boală coronariană complexă (DAC), decizia ar trebui să fie luată utilizând o abordare de tip Heart Team, care include opinia apreciată a unui cardiolog intervenționist și a unui chirurg cardiovascular. Heart Team poate defini strategia de revascularizare preferată pentru un anumit pacient. Cu toate acestea, de multe ori ambele proceduri pot fi efectuate, iar decizia va fi cea a pacientului și a medicului său avocat în contextul prezentării clinice globale.

2a.) PCI

PCI este de obicei opțiunea preferată pentru boala cu 1 sau 2 vase care nu implică LAD proximală.

PCI atinge o echivalență apropiată cu CABG pentru boala cu 1 sau 2 vase care implică LAD proximală, boala principală stângă izolată osială sau de arbore și boala cu 3 vase cu leziuni simple și fezabilitatea tehnică a revascularizării complete. Toate aceste circumstanțe pot fi rezumate într-un scor SYNTAX de <23.

PCI poate fi urmărită, dar tinde să fie inferioară CABG pentru o leziune distală principală stângă (bifurcație), în special în combinație cu boala cu 2 sau 3 vase și un scor SYNTAX de <32.

2b.) CABG

CABG este opțiunea preferată pentru boala principală stângă cu boală cu 2 și 3 vase și un scor SYNTAX >32.

CABG este, de asemenea, opțiunea preferată chiar și în prezența unui scor SYNTAX mai mic atunci când sunt prezente leziuni complexe multiple și PCI rămâne limitată din punct de vedere tehnic pentru a realiza o revascularizare completă. CABG este, de asemenea, preferat la pacienții diabetici cu boală multivesselară.

Contraindicații

1.) OMT

În afară de cea determinată de o decizie de îngrijire de confort, nu există nicio contraindicație pentru a continua cu oricare dintre terapiile medicale prezentate.

2.) Revascularizarea

Nu se va urmări nici ICP, nici CABG dacă un pacient competent sau un împuternicit refuză consimțământul în cunoștință de cauză sau exprimă ordine irevocabile DNR/DNI.

În rest, o strategie invazivă nu este recomandată în prezența unui raport risc-beneficiu nefavorabil. Acest lucru presupune o prezentare clinică cu risc foarte scăzut și comorbidități severe care limitează speranța de viață indiferent de intervenția cardiacă, împrejurare în care riscul procedurii este mai mare decât orice beneficiu clinic semnificativ. În special, revascularizarea nu este recomandată în absența simptomelor (limitative) cu OMT sau a bolii cu un singur vas fără implicarea LAD proximală și <10% încărcătură ischemică. De asemenea, o strategie invazivă poate avea un risc extraordinar de ridicat în ciuda unui beneficiu perceput, de exemplu, PCI pentru CAD extrem de complexă fără suport chirurgical.

Inclusiv PCI primară nu ar trebui efectuată în spitale fără capacități de chirurgie cardiacă la fața locului și fără un plan de transfer rapid dovedit pentru CABG de urgență la o unitate din apropiere, inclusiv punerea în aplicare a unor moduri adecvate de suport hemodinamic.

Detalii privind modul de efectuare a procedurii

1.) PCI

Această procedură este efectuată de cardiologi intervenționiști împreună cu o echipă de asistente medicale și tehnicieni instruiți într-un laborator de cateterism.

În urma unei selecții adecvate și a revizuirii indicațiilor și contraindicațiilor, se obține consimțământul în cunoștință de cauză (scris, cu excepția cazului în care pacientul are un infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI) sau se află în șoc cardiogen, caz în care consimțământul martor oral sau consimțământul familiei este suficient pentru a evita întârzierile).

Majoritatea medicamentelor sunt continuate pentru procedură, cu câteva specificații importante. Metforminul trebuie întrerupt cât mai devreme posibil înainte de procedură, în special în cazul disfuncției renale (care poate necesita o hidratare suplimentară). Pe de altă parte, terapia antiplachetară este o cerință și nu trebuie întreruptă. De fapt, terapia antiplachetară dublă trebuie să fie în vigoare pentru ICP în circumstanțele unui sindrom coronarian acut. Cel mai adesea, se administrează aspirină (325 mg) și, după cum dictează situația clinică, fie clopidogrel (300 mg cu cel puțin 6 ore înainte sau 600 mg cu cel puțin 2-3 ore înainte), fie o altă tienopiridină, cum ar fi prasugrel sau ticagrelor, fie inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa.

Infuzia de heparină este întreruptă înainte de începerea procedurii și, cel mai frecvent încă, se va folosi heparina nefracționată pentru a se obține un timp de coagulare activat de 250-300 de secunde. Acest mod de anticoagulare începe după ce se obține accesul vascular (artera radială sau femurală, rareori artera brahială) și trebuie să fie în vigoare înainte de intrarea dispozitivului în artera coronară. Alternativ, se poate utiliza bivalirudina.

O serie de imagini angiografice definește severitatea și anatomia leziunii, care determină abordarea intervențională. Ocazional, sunt utilizate modalități suplimentare pentru a ajuta la planificarea procedurii, cum ar fi ecografia intervasculară. În funcție de aceste evaluări, se urmărește fie implantarea directă a unui stent la nivelul leziunii, fie angioplastia cu balon sau aterectomia rotațională urmată de implantarea unui stent. Toate aceste dispozitive sunt avansate prin intermediul unui cateter de ghidare, plasat la originea arterei coronare, și a unui fir de ghidare, care se extinde de la exteriorul cateterului de ghidare până la vasculatura coronariană dincolo de locul leziunii.

În urma procedurii, tehnicile imagistice sunt utilizate pentru a confirma rezultatul și toate echipamentele sunt îndepărtate, cu excepția tecii de acces vascular, care va fi îndepărtată odată ce va fi considerată sigură prin scăderea stării de anticoagulare. Toți pacienții sunt monitorizați timp de câteva ore după procedură.

Pacienții cu risc scăzut de complicații și aflați în imediata apropiere a unităților medicale pot fi concediați cu o urmărire atentă, inclusiv cu o vizită în ziua următoare. În caz contrar, pacienții sunt monitorizați pe o unitate dedicată, cu concediere în ziua următoare în absența complicațiilor.

2.) CABG

Această procedură este efectuată de o echipă specializată în chirurgie cardiovasculară care include nu numai personalul chirurgical, ci și anesteziștii, asistentele, tehnicienii și perfuziaștii. CABG se efectuează într-o sală de operație încorporată într-o structură spitalicească.

În urma revizuirii indicațiilor, contraindicațiilor, riscurilor, beneficiilor și alternativelor, echipa obține consimțământul informat. Adesea, pacientul se întâlnește, de asemenea, cu anestezistul în vederea pregătirii pentru operație. Aspirina este de obicei acceptabilă; cu toate acestea, pentru majoritatea chirurgilor, clopidogrelul și, cu siguranță, inhibitorii GPIIb/IIIa nu sunt acceptați, deoarece conduc la un risc de sângerare inacceptabil de ridicat. Din același motiv, heparina trebuie întreruptă înainte de procedură.

Se continuă adesea cu alte medicamente. În special, terapia cu beta-blocante trebuie continuată, de asemenea pentru a reduce incidența fibrilației atriale peri-operatorii. La pacienții cu contraindicații la terapia cu betablocante și care prezintă un risc ridicat (fibrilație atrială anterioară și intervenție chirurgicală la valva mitrală), se recomandă amiodarona (600 mg PO pe zi timp de o săptămână înainte de operație și 200 mg pe zi până la externare după aceea; în caz contrar, 400 mg PO BID x 7 zile sau 1 gr IV pe zi x 2 zile după operație).

Procedura începe cu intubarea și inducerea anesteziei generale, urmată de o sternotomie mediană. Apoi, se mobilizează artera (arterele) mamară(e) internă(e) sau se prelevează artera radială sau grefele de bypass safenian. Ulterior, se deschide sacul pericardic și se expune inima. Pentru a permite grefarea în condiții de siguranță a bypass-urilor pe artere cu diametre luminale minime de ordinul mm, trebuie indusă o „stare de nemișcare”, fie prin încorporarea inimii într-o soluție cardioplegică după conectarea pacientului la o circulație extracorporală prin intermediul unei pompe de bypass cardiopulmonar, fie prin fixarea dispozitivului cu o abordare „off-pump”. Clampare încrucișată a aortei permite construirea anastomozelor proximale.

După ce aceste măsuri pregătitoare sunt puse în aplicare, capătul mobilizat al arterei mamare interne sau un capăt al conductei de grefă este cusut pe arterele coronare distale față de stenoze. În cazul grefelor de arteră radială sau de venă safenă, celălalt capăt este cusut pe ostiile generate în aorta ascendentă. Aceasta din urmă poate fi realizată chiar și cu o aortă parțial ocluzată și cu o inimă care bate. Fluxul de sânge este permis treptat pentru a monitoriza orice posibilă scurgere. Starea funcțională a grefei de bypass este apoi testată prin utilizarea unei sonde Doppler după administrarea de vasodilatator (papaverină). Odată ce totul este considerat satisfăcător, toate dispozitivele sunt îndepărtate și se urmărește închiderea, inclusiv cablarea sternală.

Ulterior, pacientul este transferat în unitatea de terapie intensivă pentru îngrijiri postoperatorii, inclusiv extubarea și monitorizarea stabilizării hemodinamice. Adesea, chiar a doua zi, pacientul este transferat în unitatea de stepdown și este externat acasă patru zile mai târziu, cu reabilitarea cardiacă în desfășurare.

Interpretarea rezultatelor

1.) OMT

Pacienții aflați sub OMT necesită o urmărire regulată și trebuie să fie instruiți să apeleze la un contact medical la orice modificare a simptomelor. Nu se recomandă testarea de rutină la efort a acestor pacienți. Prin urmare, prezentarea clinică este interpretarea succesului OMT.

2.) Revascularizarea

Similar cu OMT, evoluția clinică definește rezultatul procedurii de revascularizare. Evident, în prealabil, se dorește stabilirea obiectivelor și a beneficiilor unei proceduri; rezultatele procedurii ar trebui să îndeplinească aceste obiective.

Rezultate (se aplică numai la procedurile terapeutice)

1.) OMT

Potrivit celor prezentate mai sus, toți pacienții urmează să primească OMT. În absența unor indicații puternice, revascularizarea nu modifică prognosticul și/sau rezultatul simptomatic.

Potrivirea abordării de OMT primară a fost evidențiată în studiul COURAGE, care, totuși, a presupus efectuarea unei coronarografii pentru a defini un anumit subset de pacienți care nu ar fi mai bine deserviți de revascularizare. Pe o perioadă de urmărire de 5 ani, pacienții fără angină instabilă, boală principală stângă semnificativă, test de efort marcat anormal, fracție de ejecție (FE) <30% și leziuni nepotrivite pentru PCI, au suferit un deces sau un infarct miocardic non-fatal la fel de des cu OMT singur ca și cu OMT+PCI inițial (aproape 20% din pacienți) și au fost spitalizați pentru sindrom coronarian acut la fel de des (aproximativ 12%). Cu toate acestea, dacă nu au fost combinați cu ICP în momentul angiografiei, pacienții gestionați doar cu OMT s-au confruntat cu un risc absolut cu 10% mai mare de a fi supuși unor proceduri viitoare de revascularizare și de a prezenta angină pectorală în primul an.

Aceste date sunt în deplin acord cu procesul bolii aterosclerotice în sine, în sensul că leziunile care cauzează infarctul miocardic fatal și non-fatal prezintă adesea remodelare exterioară și, prin urmare, rămân sub radarul simptomelor și al modurilor convenționale de evaluare. Tocmai din acest motiv, OMT rămâne esențială pentru a influența rezultatul general al pacienților cu CAD, indiferent de prezentarea și evaluarea lor.

2.) Revascularizarea

Un element important în interpretarea datelor disponibile este semnificația funcțională a stenozelor coronariene. Adesea, aceasta nu este luată în considerare în calculul beneficiilor revascularizării.

Indiferent dacă este simptomatică sau nu, o încărcătură mare de ischemie prevestește un prognostic nefavorabil, în special moartea cardiacă subită, care este evitată prin revascularizare. Pragul de încărcătură ischemică la care apare un beneficiu de mortalitate cu revascularizarea este de aproximativ 10%, iar acesta este cu siguranță proeminent la 20%. O inimă cu un nivel redus de funcționare poate fi și mai susceptibilă la implicațiile negative ale episoadelor recurente de ischemie, în special ischemia extinsă.

Deoarece, de obicei, la baza acestor prezentări stă o CAD complexă, majoritatea acestor pacienți vor fi supuși unui CABG, chiar dacă unii pot fi gestionați cu PCI, așa cum s-a subliniat mai sus. Din acest motiv, datele referitoare la CAD stabilă, în general, nu sunt la fel de convingătoare pentru PCI precum sunt pentru CABG. Acest lucru este diferit în cazul pacienților cu sindrom coronarian acut, care sunt tratați în principal cu PCI. Cu toate acestea, se aplică aceleași principii de stratificare a raportului risc-beneficiu.

În timp ce datele din diferite studii nu sunt în acord, consensul este că pacienții cu IM fără segment ST sau angină instabilă și un scor de risc de tromboliză în infarctul miocardic (TIMI) >2 obțin un beneficiu de pe urma unei abordări invazive și a unei revascularizări. În acest context, revascularizarea produce o reducere relativă de 20% a decesului, a infarctului miocardic și a re-spitalizării față de OMT. Este posibil ca acest beneficiu să nu devină evident decât după externare. Beneficiul este de cel puțin două ori mai mare și mai imediat în contextul unui infarct miocardic cu segment ST. În cele din urmă, beneficiul este și mai substanțial în cazul șocului cardiogen, în care revascularizarea duce la o reducere absolută a mortalității cu 20%.

Proceduri alternative și/sau suplimentare de luat în considerare

Contrapulsație externă îmbunătățită (EECP)

Această tehnică utilizează trei perechi de manșete în jurul extremităților inferioare care sunt umflate la presiune ridicată (300 mmHg) secvențial de la distal la proximal în timpul diastolei, permițând un flux sanguin aortic retrograd și creșterea perfuziei coronariene diastolice. Au fost discutate și o serie de alte mecanisme care ar putea contribui la beneficiul clinic observat, care include reducerea sarcinii anginoase la 70% dintre pacienți, cu eliminarea utilizării nitroglicerinei la 50% dintre pacienți. Această procedură este lipsită de efecte neplăcute și este acoperită de Medicare/Medicaid pentru pacienții cu angină pectorală de gradul III/IV a Societății Cardiovasculare Canadiene (CCS) tratată medical, care nu sunt candidați la terapii de revascularizare.

Stimularea măduvei spinării la nivel Th1/Th2

Această tehnică suprimă activitatea neuronilor cardiaci intrinseci în timpul ischemiei miocardice și, prin urmare, exercită în primul rând un efect analgezic. Este sigură și eficientă în îmbunătățirea simptomelor și a calității vieții la pacienții cu angină refractară. Cu toate acestea, această tehnică trebuie rezervată doar unor pacienți selecționați.

Revascularizarea cu laser transmihocardic

Această tehnică utilizează laserul pentru a genera canale transmurale în miocardul ischemic. S-a crezut că acest lucru ar permite o perfuzie miocardică pasivă cu sânge oxigenat din interiorul cavității ventriculare stângi (LV). Cu toate acestea, în decurs de o zi, practic toate canalele sunt închise și nu s-a putut aduce nicio dovadă obiectivă pentru teoria inițială. Au fost discutate și alte mecanisme, cum ar fi denervarea simpatică și inducerea angiogenezei. Din punct de vedere clinic, există adesea o întârziere a beneficiilor, dacă există, iar procedura are o rată de mortalitate de 3%-5% (până la 12% raportată). Prin urmare, deși este aprobată de FDA, această strategie trebuie urmărită doar cu extremă prudență.

Complicații și gestionarea lor

1.) OMT

Terapia medicală trebuie să fie întotdeauna monitorizată pentru potențialele complicații, adică efectele secundare. Terapia antiplachetară crește riscul de sângerare, iar terapia cu statine în doze mari poate provoca leziuni hepatocelulare și miopatie, precum și – și cea mai de temut – rabdomioliză. Terapia cu inhibitori ECA poate duce la angioedem. Acestea sunt exemple de complicații ale terapiei medicale. Pentru fiecare pacient în parte, trebuie discutat profilul și semnele și simptomele efectelor secundare, iar pacientul trebuie să fie avertizat să solicite asistență medicală în cazul în care este îngrijorat. Evaluarea de laborator de urmărire, cum ar fi panoul de enzime hepatice, trebuie să fie de rutină în cazul tratamentului cu statine. Managementul oricăreia dintre aceste complicații constă în întreruperea medicației și în discutarea opțiunilor alternative.

2.) Revascularizarea

2a.) ICP

Disecție/închidere bruscă: Cel mai adesea, umflarea balonului determină o ruptură intimă sau o disecție (până la 50%), care poate fi de extensie ușoară cu vindecare ulterioară fără evenimente, până la extensie majoră care duce la închidere acută (4%-9%) la câteva minute de la umflare sau până la câteva ore mai târziu, pe măsură ce dispare anticoagularea cu heparină (agravată de tromb și vasospasm). Stentingul a scăzut rata acestor evenimente; cu toate acestea, uneori este necesară o intervenție chirurgicală de urgență pentru a atenua ischemia.

Hematom intramural: Aceasta este o acumulare de sânge în spațiul medial, de obicei distal și proximal față de locul leziunii, mai frecventă în cazul angioplastiei cu balon (7%). Apare ca o disecție pe angiografie, iar tratamentul este ca atare.

Perforație: Firele-ghid pot avea un traseu extraluminal sau dispozitivele pot perturba integritatea peretelui coronarian. Perforația poate fi conținută, minoră cu colorație extravasculară sau majoră (>1mm) cu revărsare francă (<1%). Riscul de scădere a perfuziei la nivel distal și de IM, precum și de umplere crescută a spațiului pericardic și de tamponadă crește odată cu gradul de perforare. Acțiunea imediată constă în ocluzia fluxului de intrare a sângelui și a locului perforației cu un balon umflat cu presiune scăzută, inversarea anticoagulării și efectuarea unei pericardiocenteze. Ulterior, se poate efectua plasarea rapidă a unui stent acoperit sau embolizarea cu bobine a perforațiilor distale ale firului de ghidare. Se va efectua o intervenție chirurgicală de urgență dacă sângerarea continuă sau pericardiocenteza rămâne ineficientă pentru ameliorarea compromisului hemodinamic.

Nu există reflux: Cauza lipsei de reflux poate fi obstrucția funcțională (vasospasm) sau structurală (resturi aterosclerotice sau trombi) a microcirculației care duce la o reducere a fluxului sanguin coronarian, în ciuda unui vas epicardic larg permeabil (0,5% până la 5% în funcție de complexitatea leziunii/PCI). Vasodilatatoarele directe (adenozină, nitroprusiat, verapamil) și inhibitorii glicoproteinei (GP) IIb/IIIa administrați intracoronarieni (IC), chiar prin intermediul unui cateter de perfuzie, reprezintă tratamentul de elecție.

Ocluzia ramurii laterale: Aceasta se datorează în principal deplasării plăcii (20%). Cel mai adesea, o stenoză era deja prezentă. Nu se urmărește nicio altă intervenție, cu excepția cazului în care este determinată de simptome de ischemie și de dimensiunea ramurii laterale și a teritoriului furnizat. Cele mai multe dintre acestea se recanalizează spontan.

Dezlocarea stentului: Această complicație potențial gravă a devenit un eveniment rar (<2%), dar este în continuare cel mai frecvent motiv în zilele noastre pentru CABG de urgență.

Infarctură miocardică periprocedurală: Aceasta este definită în prezent ca fiind o creștere a biomarkerilor cardiaci (troponină) postprocedurală >5x limita superioară a limitei normale în prezența unei valori normale și o creștere cu >20% în prezența unor valori inițiale anormale în combinație cu un semn sau simptom de ischemie miocardică. Se datorează în principal complicațiilor procedurale (în cazul intervențiilor pe leziuni complexe). Terapia este de susținere. Angiografia repetată este necesară numai dacă IM periprocedurală este asociată cu durere toracică și modificări proeminente ale segmentului ST ischemic.

Aritmii: Tahicardiile ventriculare sunt neobișnuite în cazul PCI (0,8%). Ele sunt cel mai adesea observate după injectarea de contrast. Se va efectua defibrilarea imediată.

Act vascular cerebral: Aceasta este cel mai adesea consecința întreruperii unui aterom de-a lungul arcului aortic la trecerea cateterului de ghidare. Se datorează mai puțin frecvent eliberării de material aterotrombotic și de aer prin spălarea cateterului. Rareori este o consecință a trecerii firului în circulația cerebrală. Accidentul vascular cerebral are o pondere egală de afectare a circulației anterioare și posterioare (până la 0,2% fiecare). Terapia este în mare parte de susținere.

Sângerare: Cea mai îngrijorătoare este o hemoragie retroperitoneală (<1%). Sângerarea se poate prezenta cu hipotensiune arterială „inexplicabilă”, diaforeză și bradicardie. Sângerarea este adesea confundată cu o reacție vagală. Durerile inghinale, abdominale și dorsale sunt mai puțin frecvente, dar alertează. O scădere marcată a Hb poate să nu fie prezentă la început; prin urmare, este necesar un nivel ridicat de suspiciune clinică. Sunt necesare imagistica CT și, uneori, angiografia. Tratamentul constă în inversarea anticoagulării +/- terapie antiplachetară, fluide intravenoase, transfuzie de sânge sau consult de chirurgie vasculară vs. luarea în considerare a plasării unui stent acoperit. Alte sângerări ale accesului vascular sunt de obicei mai puțin îngrijorătoare, cu excepția cazului în care, de exemplu, o sângerare necomprimată a arterei radiale duce la sindromul de compartiment al antebrațului, care este o urgență chirurgicală. Hemoragiile GI și GU necesită o evaluare suplimentară de către serviciile de consult de specialitate.

Legionul renal acut: Aceasta se datorează în principal nefropatiei induse de substanță de contrast (în special dacă > s-au folosit 200 cc de substanță de contrast și pacientul are boală renală preexistentă și diabet), ateroembolismului (adesea cu alte semne, cum ar fi eozinofilie, degete albastre sau livedo reticularis, dureri abdominale sau evenimente cerebrale) sau hipotensiune. Tratamentul este direcționat către etiologia de bază și implică în principal hidratarea.

2b.) CABG

Infarctură miocardică perioperatorie: Aceasta este definită prin creșterea postprocedurală a biomarkerilor cardiaci >10x limita superioară a limitei normale (ULN) sau prezența unor noi unde Q (4%-5%) și reflectă fie leziuni miocardice în momentul intervenției chirurgicale, fie eșecul grefei la scurt timp după aceea. În timp ce riscul unui rezultat mai rău apare la pragul de definiție declarat, impactul este cu atât mai profund cu cât amploarea leziunii miocardice este mai mare și de câteva ori mai mare în cazul IM foarte extinse (fie IM cu unde Q, fie CK-MB >10x ULN). Tratamentul constă în îngrijiri de susținere standard și trimiterea la coronarografie cu intervenții suplimentare, după cum este indicat.

Ocluzia precoce a grefei: Aceasta se datorează, în general, ocluziei trombotice cauzate de dificultăți tehnice la pregătirea grefei sau a anastomozei (3%-6% în perioada postoperatorie acută). Managementul este, de obicei, angiografia cu PCI pentru a evita o reintervenție timpurie; cu toate acestea, în special dilatarea cu balon de înaltă presiune și stentingul anastomozei la scurt timp după operație prezintă un risc ridicat de perforație, iar complicațiile hemoragice sunt ridicate în cazul stentingului. Prin urmare, ori de câte ori este fezabil, se efectuează doar angioplastia cu balon de joasă presiune pentru a restabili fluxul sanguin +/- dispozitiv de protecție distală.

Insuficiență de debit scăzut: Aceasta se poate datora stopului cardioplegic și leziunilor ischemice, inclusiv IM, aritmii, complicații mecanice (inclusiv efuziune pericardică/tamponadă), preîncărcare redusă sau postîncărcare crescută (incidența variază în funcție de FEVS de la 5% la 25%). Managementul este direcționat către cauza de bază. Adesea, este suficientă hidratarea și/sau suportul inotropic tranzitoriu. Nitroprusia cu hipertensiune, pompa cu balon intraaortic sau inserția unui dispozitiv de asistență ventriculară stângă pot deveni necesare, împreună cu angiografia și revenirea în sala de operație pentru a trata problemele mecanice.

Șoc vasodilatator (distributiv): Aceasta este o complicație a bypass-ului cardiopulmonar. Este ușor de tratat cu doze mici de noradrenalină și, dacă nu răspunde, cu vasopresină.

Aritmii: Cel mai frecvent tip de aritmie este tahicardia ventriculară (TV) nesusținută (17%-97%). Este de obicei benignă. Al doilea cel mai frecvent tip de aritmie este fibrilația atrială (15%-40%). Este de obicei autolimitată la pacienții fără antecedente; în caz contrar, se poate utiliza terapia cu betablocante, sotalol sau amiodaronă. TV sau FV susținută (1%-3%) apar cu IM perioperator (polimorfă) sau cu antecedente de IM anterior, insuficiență cardiacă sau FE scăzută (monomorfă). Tratamentul este de susținere și vizează cauza de bază, similar cu bradiaritmiile (<1%-4%).

Sângerare: Aceasta este cea mai frecventă complicație non-cardiacă (aproximativ 10%-90% dintre pacienții cu CABG primesc transfuzii de sânge), observată în special la pacienții mai în vârstă, la femei, la pacienții cu IMC mai mic, anemie înainte de operație și utilizarea de agenți antiplachetarieni imediat înainte de operație. Deși nu se cunoaște nivelul de hemoglobină la care transfuziile de sânge îmbunătățesc rezultatul, se recomandă transfuzia pentru o Hb <6 g/dL. Un prag de <7 g/dL este rezonabil, în timp ce unii pledează pentru un nivel de 8 g/dL. Sunt preferate produsele sanguine proaspăt depozitate, cu leucoree redusă.

Complicații neurologice: Evenimentele cerebrale adverse după CABG sunt împărțite în mod egal în evenimente de tip I (leziuni focale, comă sau stupoare) și evenimente de tip II (declin cognitiv, defect de memorie, convulsii) și cresc brusc odată cu vârsta (> 5% cu vârsta >75, altfel 1%-2%).

Infecții: Cea mai îngrijorătoare este mediastinita (aproximativ 1%), care devine evidentă clinic de obicei după o perioadă de latență de câteva zile până la săptămâni după operație. Streptococul și stafilococul sunt principalele specii. Riscul este crescut în cazul intervențiilor chirurgicale complexe și al comorbidităților, cum ar fi obezitatea, BPOC și diabetul, precum și în cazul intervențiilor chirurgicale cu dublă antiplachetare. Celulita este mai frecventă (4%) și se prezintă într-o manieră tipică; terapia cu antibiotice este pilonul principal al tratamentului.

Leziune renală acută: Aceasta poate avea o serie de etiologii și este diagnosticată printr-o creștere a creatininei la > 2 mg/dL cu o dublare minimă a valorii preoperatorii. Riscul crește în funcție de nivelul inițial al funcției renale (0,2% cu RFGe normal, 2% cu RFGe între 30 și 59 și 11% cu RFGe <30) și de apropierea coronarografiei de intervenția chirurgicală. Măsurile standard de tratament includ hemodializa, dacă este necesar.

Ce dovezi există?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. „2012 ACCF/AHA/ACP/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. Circulation . vol. 126. 2012 Dec 18. pp. e354-471. (Cea mai actuală revizuire a ghidurilor și îndrumări privind managementul pacienților cuCAD, inclusiv terapia medicală optimă.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. „2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”. Elaborat în colaborare cu Asociația Americană de Chirurgie Toracică, Societatea Anesteziologilor Cardiovasculari și Societatea Chirurgilor Toracici”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Publicație de referință privind revascularizarea chirurgicală a CAD.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. „2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (Reflecție despre stadiul actual al intervențiilor bazate pe cateter pentru CAD.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. „Guidelines on myocardial revascularization”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Un companion excelent privind meritul clinic al procedurilor de revascularizare coronariană.)

.