Centrul face parte dintr-o coaliție de organizații care luptă împotriva răului continuu cauzat de starea de observație prin advocacy și educație, eforturi care vor fi mult îmbunătățite de colaborarea noastră cu fundația John A. Hartford.
În plus, The Center for Medicare Advocacy, împreună cu co-consilierii Justice in Aging și Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, urmărește un proces de acțiune colectivă la nivel național care urmărește să stabilească o modalitate de a face apel la plasarea în stare de observație la Medicare (cazul este cunoscut în prezent sub numele de Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Dacă sunteți un beneficiar Medicare care a primit „servicii de observație” într-un spital începând cu 1 ianuarie 2009 și fie nu aveați Medicare Part B, fie ați fost spitalizat timp de cel puțin trei zile consecutive, dar nu trei zile ca pacient internat, este posibil să fiți membru al grupului. No action is required to „join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on „Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Din păcate, aceasta poate dăuna pacienților din spitale care se bazează pe Medicare pentru acoperirea serviciilor medicale.
Persoanele care primesc îngrijiri în spitale, chiar și peste noapte și pentru mai multe zile, pot afla că nu au fost de fapt internate ca pacienți internați. În schimb, spitalul i-a clasificat ca fiind în stare de observație, care este o categorie de „pacienți externi”. Această desemnare se poate întâmpla chiar și în cazul persoanelor care sunt extrem de bolnave și care petrec multe zile în spital. De exemplu, am aflat de la persoane cu fracturi recente de șold și de bazin care au fost desemnate ca fiind în Stare de observație.
Din 8 martie 2017, spitalele au fost obligate să le ofere pacienților notificarea Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) în termen de 36 de ore dacă pacienții primesc „servicii de observație ca pacient extern” timp de 24 de ore. De asemenea, spitalele trebuie să explice verbal statutul de observație și consecințele financiare ale acestuia pentru pacienți. MOON nu poate fi apelat la Medicare.
De ce contează acest lucru?
Când pacienții spitalului sunt clasificați ca pacienți ambulatoriali în stare de observație, aceștia pot fi taxați pentru servicii pe care Medicare le-ar fi plătit dacă ar fi fost internați în mod corespunzător ca pacienți internați. De exemplu, pacienții pot fi taxați pentru medicamentele lor. (Astfel, este posibil ca oamenii să dorească să își aducă medicamentele de acasă dacă trebuie să meargă la spital.)
Cel mai semnificativ, pacienții nu vor putea obține nicio acoperire Medicare dacă au nevoie de îngrijire la azil după ce au fost spitalizați. Medicare acoperă doar îngrijirea la azil pentru pacienții care au un sejur de 3 zile de spitalizare în spital – Starea de observație nu se ia în considerare pentru cele 3 zile de spitalizare.
Stadiul de observație în regim ambulatoriu este plătit de Medicare Partea B, în timp ce internările în spital sunt plătite de Partea A. Astfel, beneficiarii Medicare care sunt înscriși în Partea A, dar nu în Partea B, vor fi responsabili pentru întreaga lor factură de spital dacă sunt clasificați ca fiind în Stare de Observație.
Ce poate face un pacient dacă spitalul îl pune în Stare de Observație?
- Dacă pacientul este încă în spital:
- Cercetați ajutorul medicului pentru a „interna pacientul ca pacient internat.”
- Dacă spitalul insistă asupra statutului de observație, cereți o notificare scrisă care să precizeze acest fapt și;
- Spuneți spitalului că pacientul dorește ca statutul său să fie schimbat deoarece îngrijirea este „necesară din punct de vedere medical” și un „nivel de îngrijire spitalicească de internare”. Sprijinul din partea medicului va fi de ajutor.
- Dacă pacientul nu mai este internat în spital:
- Pacientul ar putea fi capabil să apeleze la îngrijirea spitalicească după faptă, cu toate acestea, câștigarea acoperirii Medicare în cazurile de Observare este din ce în ce mai dificilă. Încercați să convingeți medicul pacientului să vă ajute.
Rețineți: Dacă pacientul are nevoie de îngrijire la azil după spitalizare, este deosebit de important ca spitalizarea să fie considerată o „internare”. (Medicare va acoperi îngrijirea la domiciliu numai după o spitalizare de 3 zile.)
Mai multe detalii despre statutul de observație – Când o spitalizare nu este o spitalizare?
Statul și regulamentele Medicare autorizează plata pentru îngrijirea într-un centru de îngrijire calificată (SNF) pentru un beneficiar care, printre alte cerințe, a fost internat în spital timp de cel puțin trei zile înainte de internarea în SNF. Center for Medicare Advocacy a mai scris anterior despre dificultățile legate de calcularea timpului de spitalizare în scopul utilizării beneficiului SNF post-acut al Medicare. În trecut, principalul obiectiv al Centrului a fost modul în care timpul petrecut în stare de observație și în camera de urgență nu a fost contabilizat de programul Medicare atunci când acest timp a fost urmat de admiterea oficială a unui beneficiar în spital ca pacient internat. Cu toate acestea, în ultimele luni, a apărut o problemă conexă.
Centrul a auzit în mod repetat despre beneficiari din întreaga țară a căror întreagă ședere într-un spital, inclusiv șederi de până la 14 zile, este clasificată de spital drept observație în ambulatoriu. În unele cazuri, medicii beneficiarilor au ordonat internarea acestora, dar spitalul revine retroactiv asupra deciziei. Ca o consecință a clasificării unei șederi în spital ca observație în regim ambulatoriu (sau a reclasificării unei șederi în spital de la îngrijirea în regim de internare, acoperită de Medicare Partea A, la îngrijirea în regim ambulatoriu, acoperită de Medicare Partea B), beneficiarii sunt taxați pentru diferite servicii pe care le-au primit în spitalul de îngrijire acută, inclusiv pentru medicamentele prescrise. Aceștia sunt, de asemenea, taxați pentru întreaga lor ședere ulterioară în SNF, nefiind îndeplinită niciodată cerința legală de trei zile de ședere în spital.
Acesta a fost cazul clientei Centrului, Lee Barrows și al soțului ei:
Centers for Medicare & Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definiția serviciilor de observație
Nici statutul Medicare, nici reglementările Medicare nu definesc serviciile de observație. Singura definiție apare în diverse manuale CMS, unde serviciile de observație sunt definite ca fiind:
un set bine definit de servicii specifice, adecvate din punct de vedere clinic, care includ tratament continuu pe termen scurt, evaluare și reevaluare, care sunt furnizate în timp ce se ia o decizie cu privire la faptul dacă pacienții vor avea nevoie de tratament suplimentar ca pacienți internați în spital sau dacă pot fi externați din spital.
În cele mai multe cazuri, prevăd manualele, un beneficiar nu poate rămâne în stare de observație mai mult de 24 sau 48 de ore.
Inclusiv în cazul în care un medic ordonă ca un beneficiar să fie internat într-un spital ca pacient internat, din 2004 CMS a autorizat comitetele de analiză a utilizării spitalicești (UR) să schimbe statutul pacienților din pacient internat în pacient extern. Cu toate acestea, o astfel de modificare retroactivă poate fi efectuată numai dacă (1) modificarea se face în timp ce pacientul se află în spital; (2) spitalul nu a depus o cerere de rambursare la Medicare pentru internarea în spital; (3) un medic este de acord cu decizia comitetului UR; și (4) acordul medicului este documentat în dosarul medical al pacientului. CMS explică faptul că reclasificările retroactive ar trebui să aibă loc rar, „cum ar fi o internare în weekend, noaptea târziu, când niciun manager de caz nu este de serviciu pentru a oferi îndrumare”. Deși CMS a anticipat în 2004 că reclasificările vor fi utilizate mai puțin frecvent în timp, Centrul a auzit despre această practică doar recent.
Avizul beneficiarului cu privire la statutul de observație
Spital
În mod normal, pacienții cred că, dacă sunt ținuți în spital și își petrec noaptea într-o cameră de spital, sunt internați. Cu toate acestea, acum că spitalele folosesc din ce în ce mai mult statutul de observație, nu se poate face această presupunere. Așadar, atunci când sunteți spitalizat, aflați dacă ați fost internat ca pacient internat sau în stare de observație. Începând cu 8 martie 2017, spitalele au fost obligate să le ofere pacienților notificarea Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) în termen de 36 de ore dacă pacienții primesc „servicii de observație ca pacient extern” timp de 24 de ore. De asemenea, spitalele trebuie să explice verbal statutul de observație și consecințele financiare ale acestuia pentru pacienți. MOON nu poate fi apelat la Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNF-urile care cred că acoperirea Medicare va fi refuzată din cauza unui motiv tehnic, cum ar fi lipsa șederii de trei zile în spital care să se califice, pot da rezidentului o notificare de excludere a beneficiilor Medicare (Notice of Exclusion of Medicare Benefits – NEMB). Utilizarea acestei notificări de către SNF-uri este opțională.
NEMB-SNF informează beneficiarul că, în opinia SNF-ului, Medicare nu va plăti pentru îngrijirea rezidentului. Formularul oferă beneficiarului trei opțiuni:
-
Opțiunea 1: bifarea „Da” înseamnă că beneficiarul dorește să primească serviciile și dorește ca Medicare să ia o decizie cu privire la acoperire. Această opțiune necesită ca SNF să transmită cererea de rambursare, cu dovezi justificative, către Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees „to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking „Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking „No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Centrul sugerează, de asemenea, utilizarea Pachetului nostru de autoajutor pentru mai multe detalii despre opțiunile pentru pacienții care sunt plasați în stare de observație.
Informații suplimentare:
- Articolul din septembrie 2017 din New York Times, „Under ‘Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” (Sub „observație”, unii pacienți din spitale se confruntă cu facturi mari) prezintă Alice Bers, director de litigii al Center for Medicare Advocacy: „Oamenii sună în situații disperate, iar noi trebuie să le spunem că nu există nicio modalitate de a contesta acest lucru. Acum putem să le spunem: „Sunteți un membru al clasei, așa că stați la curent.””
- Articolul din august 2016 din New York Times despre statutul de observare și Legea NOTICE, Noua lege Medicare pentru a notifica pacienții cu privire la o lacună în acoperirea căminelor de bătrâni, prezintă clientul Center For Medicare Advocacy. Directorul executiv al Centrului, Judith Stein, spune că „noua lege este un prim pas important, dar Congresul și administrația trebuie să facă mai mult pentru a proteja beneficiarii.”
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Citește comunicatul nostru de presă despre Observare și cazul Bagnall…
- Vezi știrile naționale legate de acest caz
- Center and Observation Status on NBC Nightly News, 9 ianuarie 2014
- „For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , 4 septembrie 2013
- „In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, 22 iunie 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ Și citiți mai multe, în cuvintele Dr. lasky, aici.
- Spitale prinse între ciocan și nicovală în legătură cu „observarea” – http://bit.ly/aWwTPL
- Regulamentul Medicare oferă beneficii spitalicești complete doar celor cu statut de „pacient internat” – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (link extern) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
- „Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” 12 iulie, 2010 Bloomberg News articol de Drew Armstrong, scris de Bloomberg News, bazat pe eforturile depuse de Center for Medicare Advocacy, îl prezintă pe avocatul Centrului, Toby S. Edelman cu unul dintre clienții noștri.
Articole și actualizări
- Este timpul să abrogăm cerința de 3 zile de spitalizare în spital pentru acoperirea Medicare Skilled Nursing Facility 11 februarie 2021
- Guvernul încearcă să oprească punerea în aplicare a ordinului judecătoresc în cazul statutului de observare în spital 21 ianuarie, 2021
- „Observation Status” poate împovăra în mod disproporționat beneficiarii Medicare din cartierele cele mai vulnerabile 17 decembrie 2020
- Curtea federală dispune drepturi de apel pentru unii pacienți cu statut de observație: Este nevoie de mai multă advocacy 16 aprilie 2020
- Întrebări frecvente despre decizia Curții privind statutul de observație 9 aprilie 2020
- Întrebări frecvente despre decizia Curții privind „statutul de observație” 7 aprilie 2020
- CMS renunță temporar la barierele de acces la Medicare pentru îngrijirea în centre de îngrijire calificată 26 martie, 2020
- Curtea federală ordonă drepturi de apel cu privire la problema „Observation Status” pentru anumiți pacienți din spitalele Medicare 24 martie 2020
- Accountable Care Organizations and Observation Status 30 ianuarie 2020
- Tweetul administratorului Verma stârnește sprijin pentru abordarea Observation Status 12 septembrie 2019
Pentru articole mai vechi, vă rugăm să consultați arhiva noastră.
Litigiul care contestă metoda CMS de calculare a timpului de spitalizare nu a avut succes. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, capitolul 6, §20.6; același limbaj în Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, Capitolul 4, §290.1.
Id>.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 1, §50.3, publicat inițial ca CMS, „Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient'”, Transmittal 299, Change Request 3444 (10 sept. 2004).
CMS, „Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44.” (Clarificarea politicii de plată Medicare atunci când se stabilește că internarea în spital nu este necesară din punct de vedere medical, inclusiv utilizarea codului de condiție 44): ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient'”,” MedLearn Matters (10 septembrie 2004). Utilizarea codului de condiție 44 nu este menită să înlocuiască o dotare adecvată a personalului de gestionare a utilizării sau o educație continuă a medicilor și a personalului spitalului cu privire la politicile și protocoalele de internare existente în fiecare spital. Pe măsură ce eforturile de educare și de dotare cu personal continuă să progreseze, necesitatea ca spitalele să corecteze internările necorespunzătoare și să raporteze codul de condiție 44 ar trebui să devină din ce în ce mai rare.
Idem. Utilizarea codului de stare 44 nu este menită să servească drept substitut pentru dotarea adecvată a personalului de gestionare a utilizării sau pentru educația continuă a medicilor și a personalului spitalului cu privire la politicile și protocoalele de internare existente ale fiecărui spital. Pe măsură ce eforturile de educare și de dotare continuă să progreseze, necesitatea ca spitalele să corecteze internările necorespunzătoare și să raporteze codul de condiție 44 ar trebui să devină din ce în ce mai rare.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. Nr. 100-04, Capitolul 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.