Cincisprezece chirurgi ortopezi discută despre înlocuirea parțială a genunchiului și răspund la întrebare: Sunt înlocuirile parțiale de genunchi o procedură viabilă?Această masă rotundă este a doua întrebare dintr-o serie care discută despre înlocuirile parțiale de genunchi. S-ar putea să vă intereseze, de asemenea, să auziți ce au avut de spus chirurgii ca răspuns la această întrebare: Sunt înlocuirile parțiale de genunchi o tendință trecătoare a viitorului îngrijirii genunchiului?
Keith Berend, MD, chirurg ortoped, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Cred că înlocuirile parțiale de genunchi ar trebui să facă parte din armamentul fiecărui chirurg ortoped care tratează osteoartrita genunchiului. De-a lungul timpului, înlocuirile parțiale de genunchi au căpătat o imagine proastă din cauza designului slab al implantului, a tehnologiei și tehnicii și a neînțelegerii greșite a indicațiilor. Cu o înțelegere reală a genunchiului biologic și fiziologic, aceasta poate fi cea mai bună opțiune pentru pacienții cu osteoartrită. Este o procedură minim invazivă, ceea ce poate avea beneficii pentru pacienți.
Majoritatea chirurgilor ortopezi ar trebui să vadă aproximativ 30 la sută dintre pacienții lor ca fiind candidați pentru înlocuirea totală a genunchiului dacă înțeleg cu adevărat indicațiile pentru operație. În practica mea, este vorba de peste jumătate. Am făcut mai mult de 2.000 de înlocuiri parțiale de genunchi și am o rată de supraviețuire de 96 la sută peste șapte ani. Există unele studii care sugerează că amplitudinea de mișcare este mai bună în rândul pacienților cu înlocuiri parțiale de genunchi decât cu cele totale și, cel mai interesant, înlocuirea parțială a genunchiului prezintă semnificativ mai puțină durere pentru pacienți decât cele totale.
Dacă un chirurg nu crede în înlocuirile parțiale de genunchi, efectuează mai multe intervenții chirurgicale decât este necesar pentru unii pacienți. În general, am constatat că riscul ca pacienții să aibă complicații asociate cu o înlocuire parțială a genunchiului este de o zecime din cel pe care l-ar avea dacă ar fi primit o înlocuire totală a genunchiului.
J. Dean Cole, MD, chirurg ortoped, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Cred că înlocuirile parțiale de genunchi sunt o parte importantă a practicii mele, deoarece pot ajuta o anumită parte a populației mele de pacienți. Există un grup definit de pacienți care se vor descurca bine cu înlocuiri unicompartimentale de genunchi sau cu osteotomia. Pacienții cu pierderi de cartilaj de compartiment definite și simptome artritice, care nu au o deformare fixă semnificativă și au o calitate osoasă bună, sunt candidați pentru înlocuirea parțială a genunchiului.
În ultima vreme, cred că utilizarea MAKOplastiei și a tehnologiei de navigare computerizată care însoțește sistemul a reprezentat un beneficiu semnificativ pentru pacienți. Cred că pot optimiza poziția implantului pentru a se adapta la cinematica pacienților. Înainte de utilizarea tehnologiei MAKOplasty, foloseam o tehnică de mână liberă, fără șabloane, și, cu siguranță, mă face să mă simt mai bine ca chirurg, știind că voi reuși să restabilesc cinematica pacienților într-o manieră optimă.
În această situație controversată, tot ce poți face este să citești multă literatură de specialitate. Există unele studii pe termen lung care arată că protezele unicompartimentale de genunchi rezistă la populația de pacienți potrivită, așa că eu cred că este important să identificăm factorii care sunt indicați și să ne ținem de aceștia. Dacă facem acest lucru, înlocuirea unicompartimentală a genunchiului va rezista la examinarea medicinei bazate pe dovezi.
Michael E. Ciminello, MD, chirurg ortoped, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Cred că înlocuirile parțiale ale genunchiului sunt operații foarte bune, dacă sunt făcute de un chirurg bun, care face un volum mare de astfel de operații, și pentru pacientul potrivit. Acest lucru este, în principiu, valabil pentru majoritatea operațiilor care sunt operații bune. În cazul înlocuirii parțiale a genunchiului, selecția pacientului este cu adevărat crucială. Pacientul nu poate fi mai în vârstă sau mai tânăr de o anumită vârstă, nu poate fi supraponderal, nu poate avea o curbură a genunchiului mai mare de un anumit grad, ligamentul încrucișat anterior trebuie să fie intact și nu poate avea artrită decât într-un singur compartiment al genunchiului. Este o operație pentru care este greu de găsit pacientul potrivit și cred că acesta este motivul pentru care vedem mai multe înlocuiri totale de genunchi în această țară.
Există persoane care spun că este o procedură mai puțin invazivă, cu o perioadă de recuperare mai rapidă, iar acest lucru poate fi parțial adevărat, dar nu este mai puțin invazivă dacă eșuează și trebuie să faci o înlocuire totală a genunchiului. Cred că atât înlocuirea parțială, cât și cea totală a genunchiului sunt opțiuni bune, iar la sfârșitul zilei, dacă este bine făcută, cred că cea parțială se va descurca la fel de bine ca și cea totală. Sunt unii oameni care spun că se poate face mai mult cu o înlocuire parțială a genunchiului, iar eu cred că este variabil. Eu ofer înlocuiri parțiale de genunchi pacienților care sunt candidați pentru ele și nu pot oferi această procedură decât de câteva ori pe an.
Nicolas Colyvas, MD, chirurg ortoped, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, California: Cred că literatura de specialitate din acest moment susține cu siguranță utilizarea înlocuirilor parțiale de genunchi. Procedurile de tip mai nou, care sunt specifice fiecărui pacient în parte, folosind implanturi generate pe calculator pe baza anatomiei specifice a pacientului, nu au fost încă testate pe deplin, dar se pare că este ceva care va fi mai proeminent și mai răspândit pe măsură ce trece timpul. Ortopedia este ca o mulțime de profesii: există oameni care sunt fixați în modul lor de lucru și oameni care sunt mai deschiși la schimbare. Cred că progresia rezultatelor și a rezultatelor bune de-a lungul timpului, precum și progresul tehnologic, vor ajuta în mod constant oamenii să se îndrepte mai mult în direcția efectuării de înlocuiri parțiale de genunchi pentru pacienții potriviți.
Scott Desman, MD, chirurg ortoped, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Florida: Nivelul de satisfacție al pacienților cu privire la rezultate, precum și ușurința recuperării, joacă un rol în efectuarea de către chirurgi a mai multor înlocuiri parțiale de genunchi decât în trecut. Tehnica MAKOplasty permite o poziționare mai precisă și mai previzibilă a implantului, care s-a dovedit a fi cel mai important factor în ceea ce privește succesul, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, al înlocuirii parțiale a genunchiului. Înlocuirea parțială a genunchiului permite o recuperare mult mai ușoară decât o înlocuire totală a genunchiului, iar „senzația” este mult mai naturală decât o înlocuire totală a genunchiului. Intervalul de mișcare este, de asemenea, mult mai bun decât o înlocuire totală a genunchiului. Spitalizarea este de o singură noapte și nu există pierderi de sânge sau nevoia de transfuzii după operație.
Există multe decizii care trebuie luate pe parcursul MAKOplastiei. Este nevoie de experiență pentru a aprecia nuanțele și a efectua procedura în mod corespunzător și eficient. Unii chirurgi consideră, de asemenea, că rezultatele sunt mai puțin previzibile decât înlocuirea totală a genunchiului și preferă să facă o înlocuire totală a genunchiului pentru toate cazurile de artrită de genunchi. Există, de asemenea, problema rambursării. Majoritatea pacienților sunt pacienți Medicare, iar înlocuirea parțială a genunchiului rambursează chirurgul cu mult mai puțin decât o înlocuire totală a genunchiului pentru un efort de lucru care este egal sau, în cele mai multe cazuri, îl depășește pe cel pentru o înlocuire totală a genunchiului.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Din punctul de vedere al propriei mele experiențe, unicompartimentale au funcționat foarte bine. La fel ca în cazul tuturor procedurilor ortopedice, selecția adecvată a pacienților este esențială și cred că acesta este motivul pentru care există perioade de timp în care entuziasmul pentru această procedură crește și altele în care scade. Nu au fost populare pentru o vreme, iar apoi au devenit foarte populare pentru că puteai să le faci ca o operație minim invazivă. Când tehnicile minim invazive au fost dezvoltate pentru intervențiile totale de înlocuire a genunchiului, utilizarea intervențiilor unicompartimentale de înlocuire a genunchiului a scăzut din nou. Acum, există o dezbatere între cele două, deoarece, dacă se poate face o înlocuire totală a genunchiului cu o abordare minim invazivă, chirurgii decid adesea să facă acest lucru și să nu-și mai facă griji cu privire la intervențiile unicompartimentale.
Există unele date care arată că intervențiile totale de înlocuire a genunchiului durează 20-30 de ani, dar acestea sunt pentru pacienții mai în vârstă și mai puțin activi. Dacă puteți face o înlocuire unicompartimentală a genunchiului și să obțineți opt până la 10 ani înainte de a fi nevoie de o revizie, ar putea fi o procedură bună, deoarece există mai multă conservare osoasă decât în cazul celor totale. Pe baza vârstei pacientului și a speranței de viață, o intervenție chirurgicală de revizuire ar putea fi probabilă, indiferent de procedura inițială.
Henry Finn, MD, director medical, Chicago Center for Orthopedics la Weiss Memorial Hospital și profesor de chirurgie, Universitatea din Chicago: Ca o estimare, la un moment dat, există 5-10 la sută din înlocuirile de genunchi realizate ca fiind parțiale, și cred că acest lucru este foarte grăitor. Există anumiți pacienți ideali pentru înlocuirea parțială a genunchiului – în cazul în care este afectată o porțiune limitată a compartimentului. Cel mai adesea, acesta este compartimentul medial. Compartimentul lateral și cel patelo-femural nu s-au dovedit a avea succes cu înlocuiri parțiale de genunchi în mod regulat, dar continuă să fie încercate. În timp ce beneficiile ar putea fi intuitive pentru pacienți – o reparație limitată care fixează doar ceea ce este afectat -, dar s-ar putea să nu fie cea mai bună soluție pentru mulți pacienți, deoarece modul în care ancorăm implantul la os nu poate fi realizat la fel de fiabil și cu succes pe termen lung cu înlocuiri parțiale de genunchi.
Pentru pacienții la care indicațiile sunt selectate foarte atent și care înțeleg că este probabil ca artrita să progreseze în cele din urmă în celelalte compartimente și care conceptualizează durabilitatea unui dispozitiv parțial, atunci procedura poate fi adecvată. Pacienții trebuie să înțeleagă că, deși vor avea mai puține intervenții chirurgicale, este posibil ca procedura să nu fie la fel de durabilă și să aibă o supraviețuire la fel de lungă ca o înlocuire totală a genunchiului. În general, deși există excepții de la orice regulă, o înlocuire parțială a genunchiului nu va fi la fel de bună ca o înlocuire totală convențională a genunchiului.
John Lynch, MD, chirurg ortoped, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass.: Lucrurile au evoluat mult în timp, iar tehnologia include acum asistența computerizată pentru înlocuirile de genunchi. Companiile încearcă să ajute medicii să plaseze implanturile în locul potrivit. Eu lucrez într-un cabinet comunitar, așa că fac mai mult decât înlocuiri de genunchi, dar este foarte important să alegem pacientul potrivit pentru înlocuiri unicompartimentale de genunchi și, adesea, este posibil ca acesta să nu fie mulțumit de procedură. Este foarte multă măiestrie implicată. Majoritatea medicilor cărora nu le plac înlocuirile unicompartimentale de genunchi văd ce pot face pentru pacient în ceea ce privește tratamentul conservator până când acesta este pregătit pentru înlocuirea totală a genunchiului. Am avut situații în care am tăiat ligamentele normale ale oaselor, articulațiilor și țesuturilor atunci când nu era necesar, deoarece nu aveam o opțiune bună în afară de înlocuirea totală a genunchiului.
Acum, pentru înlocuirile parțiale de genunchi, folosesc implanturile specifice pacientului de la ConforMIS. Sistemul este atractiv pentru chirurg pentru că îți oferă linii directoare care îți pot crește încrederea în timpul plasării implantului. În practica mea, pacienții au spus că înlocuirile parțiale de genunchi sunt mai puțin dureroase și mai mult de jumătate dintre ei se întorc acasă a doua zi după operație. Am văzut o serie de pacienți care sunt puțin mai în vârstă și care se împotrivesc ideii de înlocuire a genunchiului pentru că nu vor să experimenteze durerea sau nu vor să petreacă mult timp în reabilitare. Acești pacienți pot decide să se supună unei înlocuiri parțiale de genunchi, dacă sunt candidați pentru această procedură. Atunci când sunt, am văzut o serie de pacienți care s-au descurcat bine.
Michael Mont, MD, co-director, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Am făcut câteva înlocuiri unicompartimentale de genunchi pentru un grup selectat de pacienți cu artrită unicompartimentală a genunchiului. Sunt, de asemenea, o persoană care încearcă să folosească soluții biologice și osteotomii – am tendința de a face mai multe dintre acestea. Cu toate acestea, având în vedere limitările acestor proceduri, voi recurge mai des la înlocuiri totale de genunchi în cazurile în care alți chirurgi ar fi putut folosi proceduri unicompartimentale. Înlocuirile unicompartimentale ale genunchiului sunt încă foarte frecvent utilizate.
Câțiva chirurgi combină înlocuirile unicompartimentale ale genunchiului cu o artroplastie patelo-femurală în loc să efectueze o înlocuire totală a genunchiului. Toți acești chirurgi încearcă să facă o procedură cât mai puțin costisitoare pentru genunchiul pacientului. Argumentul pentru procedurile unicompartimentale de către chirurgii care le efectuează este că, în multe cazuri, poate fi mai ușor de efectuat, este mai puțin chirurgicală și conservă partea nedeteriorată a genunchiului. Argumentul împotriva acesteia în prezent este că protezele totale de genunchi se descurcă destul de bine și pot fi realizate în mod rezonabil cu incizii mici. Cele totale au o funcție destul de bună chiar dacă a fost îndepărtat ligamentul încrucișat anterior și au o rată de revizuire mai mică decât procedurile unicompartimentale.
Eric Millstein, MD, chirurg ortoped, DISC, Beverly Hills, California: Deși nu efectuez un volum mare de înlocuiri parțiale de genunchi, cred că acestea au un rol în cazul pacienților mai tineri care au artrită într-un singur compartiment al genunchiului. Unii chirurgi sunt foarte optimiști în ceea ce privește longevitatea înlocuirilor parțiale de genunchi, în timp ce alții refuză să le efectueze. Eu mă situez undeva la mijloc. Cred că, cu o selecție și o consiliere atentă a pacienților, înlocuirile unicompartimentale de genunchi pot fi foarte eficiente. În unele cazuri, pacientul înțelege că această procedură ar putea doar să câștige timp înainte de a fi supus unei înlocuiri totale de genunchi, deoarece artroplastia unicompartimentală nu este întotdeauna o soluție permanentă.
Thomas Schmalzried, MD, director medical, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: Principiile importante în succesul sau eșecul înlocuirii parțiale a genunchiului au fost identificate cu mult timp în urmă. Cei doi factori sunt selecția pacientului și tehnica chirurgicală. În condițiile în care aveți un pacient care este într-adevăr un candidat pentru o înlocuire parțială a genunchiului și operația este făcută bine, rezultatul poate fi mai bun decât cel al unei înlocuiri totale a genunchiului la același pacient. Cu toate acestea, dacă pacientul are o artrită mai extinsă, instabilitate sau o deformare semnificativă, atunci înlocuirea totală a genunchiului este o opțiune mai bună.
Nu am folosit sistemele robotice, dar acestea rezolvă doar a doua parte a problemei: să ai o tehnică chirurgicală bună. Dacă ai o tehnică chirurgicală bună, dar faci operația la pacientul nepotrivit, nu vei obține un rezultat bun. Faptul de a avea un robot sau un anumit tip de procedură sofisticată de implantare te ajută doar dacă pornești de la pacientul potrivit.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Există o cerere mare de înlocuiri unicompartimentale ale genunchiului, în principal pentru că oamenii percep că este o operație mai mică. Mulți medici consideră că are o funcționalitate mai mare decât înlocuirile totale de genunchi, iar medicii de medicină sportivă au, în general, un interes mai mare în a le efectua decât chirurgii de înlocuire a articulațiilor. Am efectuat înlocuiri parțiale de genunchi și le-am considerat mai solicitante decât cele totale și mai puțin iertătoare. Alinierea trebuie să fie aproape perfectă și este mai greu să te asiguri că fixarea este corectă. Ca urmare, percepția mea este că există o rată de eșec mai mare în cazul înlocuirilor unicompartimentale de genunchi decât în cazul înlocuirilor totale de genunchi.
Cele două proceduri eșuează din motive diferite. Înlocuirile totale de genunchi eșuează din cauza infecțiilor sau a uzurii, în timp ce procedurile unicompartimentale pot suferi o slăbire a componentelor. Aproximativ 80 la sută dintre intervențiile unicompartimentale sunt efectuate în compartimentul medial și dacă componentele implantului sunt atașate prea strâns, partea laterală este posibil să dezvolte o anumită artrită. Uneori, medicii spun că parțiale sunt ușor de transformat în revizuiri, dar noi nu am constatat că acest lucru este adevărat în toate cazurile. În unele cazuri, există o pierdere osoasă și trebuie să implantați tije metalice lungi pentru a face ca procedura să funcționeze. Schimbul de polietilenă într-o proteză totală de genunchi este o procedură de revizuire mult mai ușoară. După părerea mea, dacă faceți o protezare totală a genunchiului, cred că acestea durează mai mult și sunt mai ușor de revizuit.
David Payne, MD, chirurg ortoped, Chapman Orthopedic Institute, Orange, California: Totul se reduce la preferințele chirurgului. Unii chirurgi jură pe ea, iar alții spun că nu există loc pentru ea. Chirurgii care efectuează înlocuiri unicompartimentale de genunchi trebuie să se concentreze pe selecția pacienților. Există mai mulți factori, inclusiv vârsta, nivelul de activitate și anatomia pacientului, care intră în această decizie. De obicei, chirurgii care au experiență în această operație pot găsi un pacient cu indicațiile corespunzătoare și pot discuta procedura ca opțiune. În timpul acestei discuții, chirurgii trebuie să le transmită pacienților limitele procedurii unicompartimentale a genunchiului.
Unul dintre marile considerente pentru chirurgi și pacienți înainte de a efectua o înlocuire unicompartimentală a genunchiului este faptul că va fi mai greu de efectuat o înlocuire totală a genunchiului mai târziu. Vreți să păstrați cât mai mult din osul propriu al pacientului. Pacienții ar trebui, de asemenea, să fie încurajați să obțină o a doua opinie înainte de a decide care este cea mai bună opțiune de tratament pentru ei.
Geoffrey Westrich, MD, director de cercetare pentru înlocuirea articulațiilor, Hospital for Special Surgery, New York City: Facem un volum mare de înlocuiri articulare, iar un număr destul de mare dintre acestea sunt înlocuiri parțiale de genunchi. Realitatea este că, pentru pacienții care au artrită izolată pentru un compartiment al genunchiului, se întâmplă să fie o operație excelentă. Dacă vă uitați la tiparul osteoartritei de genunchi, aceasta este de departe cea mai frecventă în compartimentul medial, deoarece multe persoane care suferă de artrită au picioarele arcuite. Dacă găsim un pacient care are artrită izolată într-o singură parte a genunchiului, constatăm că se va descurca bine cu o înlocuire parțială a genunchiului, care adesea durează mult timp.
Inconvenientul înlocuirii parțiale a genunchiului este că medicul trebuie să se asigure că diagnosticul de artrită este cu adevărat izolat la o parte a genunchiului. În caz contrar, există o uzură progresivă a cartilajului în compartimentele care nu au fost înlocuite și trebuie să transformăm înlocuirea parțială a genunchiului într-o înlocuire totală a genunchiului. Dacă asta se întâmplă peste 15 ani, operația parțială a fost totuși o operație bună. Dar dacă se întâmplă la doar câțiva ani de la operația inițială, este o procedură proastă și pacientul s-ar fi descurcat mai bine cu o înlocuire totală a genunchiului încă de la început.
Avem un nou RMN de înaltă rezoluție care ne ajută să diagnosticăm în mod corespunzător dacă pacientul ar fi un bun candidat pentru o înlocuire parțială a genunchiului. În trecut, făceam artroscopie și ne uitam în genunchi pentru a vedea dacă pacientul ar putea fi supus unei înlocuiri parțiale, dar acum, cu RMN-ul de înaltă rezoluție care include secvențierea cartilajului, obținem imagini frumoase ale compartimentelor genunchiului. Atunci când pacienții au osteoartrită în compartimentul medial care ar putea beneficia de o intervenție parțială, voi solicita un RMN pe compartimentele lateral și patelofemural pentru a vedea dacă acestea prezintă stadii de început de uzură. Dacă da, este posibil ca pacientul să nu fie un bun candidat pentru procedura parțială.
Delwyn Worthington, MD, chirurg ortoped, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Deocamdată, consider că înlocuirile parțiale de genunchi în compartimentul medial pentru pacienții indicați corespunzător pot funcționa foarte bine. Pacienții potriviți ar putea fi persoane care au un picior încovoiat sau alte probleme cu compartimentul medial anterior și care, în rest, sunt sănătoase. Am constatat că longevitatea procedurii pentru acești pacienți este la fel de bună ca și înlocuirea totală a genunchiului, iar pacienții se recuperează mai repede. Aceștia au, de asemenea, o gamă mai bună de mișcări postoperatorii și spun că se simt mai mult ca un genunchi normal decât în cazul înlocuirii totale a genunchiului.
Problema apare dacă chirurgii nu se limitează la indicațiile corecte sau dacă taie prea mult ligamentele perioperator. Chirurgul trebuie să se asigure că ligamentele sunt intacte înainte de a începe procedura și să le mențină intacte pe toată durata operației.
Articole conexe despre chirurgia genunchiului:
Noutăți în chirurgia genunchiului: Implanturi personalizate de resurfacere a genunchiului
Dezvoltarea viitorului: Înlocuirea biologică a genunchiului
Rolul medicului în timpul MAKOplastiei: Q&A cu Dr. Frank Noyes de la Cincinnati SportsMedicine & Centrul ortopedic & Centrul ortopedic