Introducere
Numărul pacienților vârstnici cu boală cronică de rinichi avansată (ACKD), rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) sub 30ml/min/1,73m2, stadiile 4 și 5 conform clasificărilor DOQI,1 a crescut dramatic.2 În unele serii, acesta s-a dublat în ultimii 25 de ani.3 În zona noastră, conform datelor din 2013 ale Sistemului de Coordonare a Datelor de Coordonare a Transplantului Renal din Andaluzia (SICATA), o bază de date a pacienților cu afecțiuni renale tratați prin dializă și transplant în Andaluzia, pacienții cu vârsta de peste 70 de ani reprezentau 38% dintre pacienții incidenți și 41,4% dintre pacienții prevalenți în programele de dializă.4 În rândul consultațiilor ACKD din spitalul nostru în 2013, adulții cu vârsta de 70 de ani sau mai mult reprezentau 58% dintre pacienții incidenți și până la 66% dintre pacienții prevalenți. Speranța de viață mai lungă și progresele medicale au contribuit la creșterea perioadei de timp pentru dezvoltarea aterosclerozei renale și a diabetului zaharat (DM). În ultimii ani, acești pacienți au decedat înainte de a atinge un stadiu avansat al IRC.5 În prezent, nu este clar dacă în acest grup de pacienți terapia de substituție renală (TRR) este cea mai bună opțiune în comparație cu tratamentul conservator, deoarece o mare parte dintre aceștia prezintă o fragilitate crescută, cu indici de dependență și comorbiditate mai mare, inclusiv DM, ateroscleroză în mai multe localizări, boli cardiace, cu sau fără insuficiență cardiacă, acces vascular dificil etc. Prin urmare, este posibil ca TRR să nu le îmbunătățească supraviețuirea11-13 și cu atât mai puțin calitatea vieții. În acest sens, trebuie să se țină seama de modul în care un anumit pacient este afectat de schimbarea stilului de viață de la tehnica de dializă în sine (schimburi în dializa peritoneală, deplasarea la centrele de dializă, respectarea orarelor, dependența de alte persoane de îngrijire sau de membrii familiei etc.) și a complicațiilor acesteia (scăderea funcției după ședințe, rata mare de spitalizare, utilizarea cateterelor venoase și complicațiile acestora etc.).14,15
În prezent, există un interes crescând pentru evaluarea posibilității unui tratament mai conservator pentru pacienții vârstnici cu ACKD.7 Trebuie precizat faptul că tratamentul conservator la acest grup de pacienți nu trebuie să implice o „absență de tratament” sau o îngrijire medicală mai puțin specializată.8-10 Tratamentul conservator presupune îngrijirea pacienților în clinicile de ACKD cu o abordare multidisciplinară pentru a oferi cea mai bună calitate a vieții posibilă pacienților cu insuficiență renală în stadiu terminal care nu sunt eligibili pentru terapia prin dializă.
Obiectivele noastre în acest studiu au fost de a descoperi evoluția pe termen lung a pacienților vârstnici cu ACKD incident (stadiile 4 și 5) în clinicile noastre ambulatorii și de a compara retrospectiv supraviețuirea în grupul de pacienți cu ACKD în stadiul 5 care au fost supuși dializei cu cei care au urmat un tratament conservator.
Metode
Studiu retrospectiv, observațional, incluzând toți pacienții cu vârsta de 70 de ani sau mai mult care au început urmărirea în clinica ACKD din cadrul Departamentului de Nefrologie al Spitalului Universitar Virgen del Rocío din Sevilla (zona spitalului include 1.400.000 de locuitori) de la 1 ianuarie 2007 până la 31 decembrie 2008 și a căror evoluție a fost observată pe o perioadă de 5 ani; sfârșitul perioadei de observație a fost 31 decembrie 2013. Baza de date din cabinetul nostru a fost utilizată pentru a identifica pacienții și a colecta informații de urmărire. Sistemul DAE (platforma electronică de date) utilizat de sistemul de sănătate publică din Andaluzia a fost, de asemenea, utilizat pentru a susține dosarele medicale electronice împreună cu registrul SICATA.
Funcția renală la prima vizită la clinica ACKD a fost calculată ca GFR estimat la momentul inițial folosind ecuația MDRD-4. Funcția renală a fost calculată, de asemenea, atunci când pacienții au intrat în stadiul 5 (eGFR
15ml/min/1,73m2), în cazul în care pacientul a ajuns în acest stadiu în timpul perioadei de urmărire. Următoarele date au fost extrase din fișele medicale ale acestora: cauza bolii renale, accesul vascular în cazul pacienților care au început hemodializa, antecedente de DM, boală cardiacă ischemică (înțeleasă ca episod ischemic), calcularea indicelui de comorbiditate Charlson, perioada de urmărire în clinică înainte de plecare și motivul plecării lor (deces, dializă sau sfârșitul perioadei de observație la 31 decembrie 2013). Pentru pacienții care au decedat, data și cauza au fost înregistrate atunci când a survenit în spitalul nostru sau la domiciliu după un proces de boală cunoscut anterior. Nu am putut determina cauza decesului în cazul în care pacientul a decedat în alt spital.
S-a efectuat o analiză descriptivă a diferitelor variabile cantitative folosind mediana și percentilele 25 și 75, deoarece acestea nu au prezentat o distribuție normală; variabilele calitative au fost exprimate ca număr și procente. Testul U Mann-Whitney și testul chi pătrat au fost utilizate pentru a analiza diferența dintre pacienții cu
ml/min/1,73m2 care au primit dializă și cei care nu au primit dializă, precum și dintre pacienții care au decedat și cei în viață la sfârșitul urmăririi. Analiza a fost efectuată atât la nivelul întregului grup (314 pacienți), cât și la pacienții în stadiul 5 (162 de pacienți). Metodele Kaplan-Meier și log-rank au fost utilizate pentru a estima și compara supraviețuirea în ambele grupuri. Regresia cu hazard proporțional Cox a fost utilizată pentru a investiga impactul dializei și al altor variabile independente asupra supraviețuirii. În primul rând, corelația dintre fiecare variabilă (vârstă, eGFR, antecedente de DM, antecedente de cardiopatie ischemică, indicele Charlson și tratamentul prin dializă) și supraviețuirea (variabila dependentă) a fost analizată independent într-o analiză de regresie bivariată. Apoi, variabilele care au fost semnificative și cele considerate a avea o semnificație clinică specifică au fost incluse în analiza de regresie Cox. A fost utilizat pachetul statistic IBM SPSS-19. Rezultate
Au fost studiați inițial 348 de pacienți cu vârsta de 70 de ani sau mai mult, văzuți pentru prima dată în cabinetul ACKD, succesiv, în perioada de urmărire specificată. În timpul urmăririi, 16 pacienți și-au recăpătat funcția renală și au mers/au revenit la clinica de Nefrologie Generală. În mod similar, 18 pacienți au fost pierduți la urmărire. Acești 348 de pacienți au reprezentat 61% din totalul celor 571 de pacienți de toate vârstele consultați pentru prima dată în timpul perioadei de includere. Eșantionul final a fost alcătuit din 314 pacienți; dintre aceștia, 242 au început urmărirea în stadiul 4 al IRC și 90 (37%) au progresat la stadiul 5. În momentul primei lor vizite (în cazul a 72 de pacienți) sau în timpul urmăririi (în cazul celor 90 de pacienți menționați mai sus), 162 de pacienți au ajuns în stadiul 5 (eGFR
15ml/min/1,73m2). Fig. 1 prezintă aceste informații în mod schematic.
Flow chart și progresia pacienților de la includerea lor în studiu.
Niciunul dintre pacienți nu a fost eliminat, în ciuda faptului că, în unele cazuri, eGFR-ul lor a fost mai mare de 30ml/min/1,73m2, deoarece a existat o ușoară îmbunătățire tranzitorie. În cazul în care această îmbunătățire a durat, aceștia au fost trimiși înapoi la clinica de nefrologie generală. Datele demografice și alte caracteristici atât pentru întregul grup (314 pacienți), cât și pentru subgrupul de pacienți cu insuficiență renală cronică cronică în stadiul 5 (162) sunt prezentate în tabelul 1. Tabelul 2 prezintă supraviețuirea în cele 2 grupuri în funcție de anul de urmărire și supraviețuirea globală de la prima vizită (momentul inițial) până la sfârșitul perioadei de urmărire sau până la deces. În ceea ce privește cei 90 de pacienți care au început cu un eGFR în stadiul 4 și au evoluat în stadiul 5, supraviețuirea a fost luată în considerare din momentul în care eGFR a fost sub 15cc/m/1,73m2.
Date demografice.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| Age in years, n (range) | 77 (74–81) | 77 (74–81) |
| Male, n (%) | 143 (46) | 89 (55) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 157 (50) | 81 (50) |
| Charlson index, n (range) | 8 (7–9) | 7 (6–9) |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 159 (51) | 78 (48) |
| Baseline eGFR (ml/min/1.73m2), n (range) | 20 (16–26) | 14 (12–14) |
| In-office follow-up (months), n (range) | 41 (13–64) | 15 (6–35) |
| Deaths, n (%) | 196 (64) | 110 (68) |
| Survival (months), median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
Survival by year of follow-up and total.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| 1 year | 261 | 121 |
| 2 years | 235 | 97 |
| 3 years | 231 | 75 |
| 4 years | 169 | 52 |
| 5 years | 131 | 33 |
| Survival since baseline, months, median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 33 (12–57) |
In the group of 69 patients who underwent dialysis (87% haemodialysis, 13% peritoneal dialysis), 35 patients (51%) had a vascular access, 18 patients (26%, in 10 cases vascular access was requested) started with a transitory venous catheter, type of access was unknown in 7 patients (10%), and 9 patients had a peritoneal catheter (13%). The median time in dialysis was 27 months (9–51) for the entire group of ≥70 y.o., 30 months (14–46) for the 46 patients ≥75 y.o., and 14 months (2–39) for the 15 patients ≥80 y.o. For the subgroup of 54 patients 70–80 y.o., the median time in dialysis was 30 months (10–52). None of the patients received a transplant.
Comparison of deaths vs. surviving patients (full group and stage 5 subgroup)
The difference between patients who died and alive was analysed; Table 3 displays the results in both the full group and in the subgroup with stage 5 CKD. The most frequent causes of death in the full group (196 deaths) were: cardiovascular disease in 137 patients (70%) and cancer in 24 patients (12%). Data regarding the cause of death was not available in 15 patients (8%).
Death vs. no death.
| Full group | Grade 5 CKD subgroup | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No death n=118 | Death n=196 | p | No death n=52 | Death n=110 | p | |
| Age in years, median (25–75th percentile) | 77 (73–79) | 77 (74–82) | 0.01 | 77 (73–80) | 77 (75–81) | 0.1 |
| Sex (M), n (%) | 69 (58) | 102 (52) | 0.1 | 29 (56) | 60 (55) | 0.5 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 51 (43) | 106 (54) | 0.04 | 22 (42) | 59 (54) | 0.1 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 8 (7–9) | 8 (7–9) | 0.9 | 7 (6–9) | 8 (6–9) | 0.2 |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 52 (44) | 107 (55) | 0.03 | 23 (44) | 55 (50) | 0.3 |
| eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 21.2 (16.8–26.5) | 19.7 (14.1–5.8) | 0.05 | 16.6 (14.3–20.8) | 15.1 (12.5–21.5) | 0.1 |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 13 (12.2–14.5) | 13.5 (12–14.3) | 0.3 | |||
| In-office follow-up (months), median (25–75th percentile) | 66 (60–74) | 25 (7–46) | 61 (35–70) | 25 (7–46) | ||
| In-office follow-up since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 30 (11–63) | 11 (3–24) | ||||
| Survival since baseline (months), median (25–75th percentile) | 69 (64–77) | 36 (12–50) | 70 (65–77) | 39 (15–56) | ||
| Survival since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 58 (39–71) | 21 (8–41) | ||||
| Dialysis, n (%) | 30 (25) | 39 (20) | 0.1 | 30 (58) | 39 (35) | 0.006 |
Comparison of dialysis vs. conservative treatment (subgroup of 162 stage 5 patients)
Table 4 shows the demographic data for the group comparing those who received dialysis and those who did not.
Dialysis vs. no dialysis stage 5 CKD subgroup (n=162).
| Dialysis n=69 | No dialysis n=93 | p | |
|---|---|---|---|
| Age, median (25–75th percentile) | 76 (73–79) | 78 (75–82) | 0.004 |
| Sex (M) | 35 (51%) | 54 (58%) | 0.2 |
| Diabetes mellitus | 34 (49%) | 47 (51%) | 0.5 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 7 (6–8) | 8 (7–9) | |
| Ischaemic heart disease | 36 (52%) | 42 (45%) | 0.2 |
| In-office follow-up, months, median (25–75th percentile) | 10 (5–21) | 22 (5–42) | 0.008 |
| Survival, months | 65 (52–70) | 39 (14–60) | |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 46 (27–62) | 21 (7–42) | |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 14 (11–14) | 14 (12–14) | 0.7 |
The Kaplan–Meier analysis confirmed that the survival was better in patients that were dialyzed: 69 vs. 93 patients in conservative treatment aged 70 or older (log-rank: 15.4; p
0.001). O subanaliză suplimentară a fost efectuată la 120 de pacienți cu vârsta de 75 de ani sau mai mult (mediana 77 de ani; percentila 25-75: 74-81 de ani) (46 vs. 74 de pacienți fără dializă), supraviețuirea fiind mai mare la pacienții care au primit dializă (log-rank: 8,9; p=0,003). În mod similar, a fost analizat grupul de 55 de pacienți cu vârsta de 80 de ani sau mai mult (mediana 82; percentila 25-75: 81-84 de ani, 15 vs. 40 fără dializă); în acest grup, pacienții care au primit dializă nu au prezentat o creștere statistică a supraviețuirii în comparație cu tratamentul conservator (log-rank: 1,6; p=0,2). În Fig. 2 sunt prezentate curbele de supraviețuire pentru cele 3 grupe de pacienți în funcție de vârstă.
Efectul tratamentului prin dializă asupra supraviețuirii în funcție de grupa de vârstă (pacienți cu IRC în stadiul 5): dializă vs. fără dializă.
Regresie Cox (subgrup de 162 de pacienți în stadiul 5)
Pentru a determina ce variabile influențează supraviețuirea în acest grup în timp, a fost finalizată o analiză de regresie Cox, folosind timpul de supraviețuire ca variabilă dependentă. Dintre variabilele evaluate inițial independent cu ajutorul regresiei bivariate, am constatat următoarele rezultate: timpul de urmărire în cabinet (HR: 0,95; p
0,001), eGFR inițial (MDRD-4) (HR: 0,96; p=0,001), vârsta (HR: 1,04; p=0,008), dializa (HR: 1,68; p=0,01). Nu a existat nicio corelație semnificativă din punct de vedere statistic cu sexul, comorbiditatea măsurată prin indicele Charlson, istoricul de diabet sau istoricul de boală cardiacă ischemică.
Variabilele semnificative din punct de vedere statistic în regresia bivariată cu supraviețuirea și variabilele nesemnificative care au relevanță clinică (boală cardiacă ischemică și DM) au fost incluse pentru a determina efectul pe care fiecare dintre ele îl are în modelul de regresie Cox: vârsta, funcția renală măsurată prin eGFR MDRD-4, dializa și timpul petrecut în cabinet. Istoricul de boală cardiacă ischemică, istoricul de DM și vârsta nu au fost semnificative din punct de vedere statistic în analiza multivariată. Rapoartele de risc rezultate indică faptul că, în studiul nostru, dializa, timpul de urmărire în cabinet și funcția renală inițială au fost cele mai importante variabile pentru supraviețuire în grupul nostru de pacienți (Tabelul 5).
Regresie Cox: variabile care influențează supraviețuirea în timp.
| HR (95% CI) | p | |
|---|---|---|
| Age | 0.99 (0.95–1.04) | 0.8 |
| Diabetes mellitus | 1.06 (0.69–1.6) | 0.7 |
| Charlson index | 0.89 (0.79–1.03) | 0.1 |
| Ischaemic heart disease | 0.88 (0.59–1.32) | 0.5 |
| Baseline eGFR | 1.10 (1.06–1.14) | |
| Time in office | 0.93 (0.92–0.95) | |
| Treatment with dialysis | 0.05 (0.03–0.10) |
Influence of comorbidity on survival (full group and stage 5 subgroup)
An additional survival analysis was performed (Fig. 3) among the group of stage 5 patients with ischaemic heart disease (n=78) to determine whether dialysis still had a favourable effect on survival in this subgroup of patients. The results showed that dialysis did favour survival (36 dialysis vs. 42 without dialysis; log-rank 14.7; p
0.001). Similarly, the effect of dialysis in the group of patients with DM (n=81) was analysed, demonstrating that patients treated with dialysis had a better survival (34 vs. 47 patients without dialysis; log-rank 26; p0.001). În rândul pacienților (n=80) cu un indice Charlson ridicat (peste 7, mediana grupului), diferența de supraviețuire cu dializă a fost, de asemenea, semnificativă (log-rank 6,9; p=0,008).
Subgrupe de pacienți cu cardiopatie ischemică, diabet zaharat sau indice de comorbiditate Charlson ridicat. Efectul tratamentului prin dializă asupra supraviețuirii.
A fost analizat, de asemenea, efectul antecedentelor de DM sau boală cardiacă ischemică și al unui indice Charlson ridicat la pacienții cu IRC în stadiul 5 și nu s-au constatat diferențe semnificative (Fig. 4). În întregul grup (314 pacienți), această analiză a arătat că boala cardiacă ischemică a afectat supraviețuirea (așa cum s-a văzut cu testul Chi pătrat, tabelul 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).
Discussion
The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. Luând în considerare toți pacienții (314 pacienți, stadiile 4 și 5), supraviețuirea a fost mai scăzută la pacienții cu antecedente de DM și cardiopatie ischemică.
Din motive etice și tehnice, studiile randomizate nu sunt posibile în acest domeniu; mai multe studii, toate observaționale, majoritatea efectuate în Marea Britanie, au observat rezultatul clinic al pacienților vârstnici incluși în programe de dializă, iar câteva rapoarte au comparat rezultatul clinic la vârstnicii aflați în dializă vs. tratamentul conservator. În general, s-a demonstrat că pacienții au o supraviețuire mai bună în dializă, deși acest avantaj se pierde la pacienții cu antecedente medicale de cardiopatie ischemică.11 Comorbiditatea măsurată prin indicele Charlson16 sau la pacienții cu mai mulți factori de risc de mortalitate luați în considerare la șase luni de la începerea dializei.17 În mod similar, este posibil ca supraviețuirea mai lungă să nu fie semnificativă dacă se scad zilele de spitalizare sau cele dedicate ședințelor de dializă, așa cum se arată în lucrarea lui Da Silva-Gane.16 Diferența de 404 zile de supraviețuire la pacienții tratați prin dializă se pierde într-o oarecare măsură dacă se scad cele 326 de zile alocate ședințelor de hemodializă. Cazul dializei peritoneale are o interpretare diferită, deoarece pacienții nu trebuie să se deplaseze.
Rezultatele acestui studiu sunt foarte asemănătoare cu cele publicate anterior. În studiul realizat de Hussain18 , cu un grup de pacienți foarte asemănător cu al nostru, în care a fost comparată supraviețuirea pacienților de peste 70 de ani cu eGFR de 15ml/min/1,73m2 la pacienții tratați conservator vs. cei tratați prin dializă, supraviețuirea generală a fost îmbunătățită, deși, ca și în studiul nostru, aceasta a fost pierdută, printre altele, la acei pacienți cu vârsta peste 80 de ani și la pacienții cu comorbiditate mai mare, măsurată prin indicele Charlson. Studiul realizat de Murtagh11 , ca și al nostru, a observat, de asemenea, că supraviețuirea a fost mai mare la pacienții tratați cu dializă, în special la pacienții trimiși precoce în ambulatoriile ACKD cu un eGFR mai mare. Nu este clar dacă acest avantaj în ceea ce privește supraviețuirea provine din dializa în sine sau din depistarea și îngrijirea corectă a pacienților în acele vizite. Cu toate acestea, acest beneficiu s-a pierdut substanțial în acele cazuri care au prezentat indici de comorbiditate mai mari, în special cu prezența cardiopatiei ischemice. În schimb, în studiul nostru nu am constatat nicio diferență legată de comorbiditate în grupul de pacienți cu IRC în stadiul 5 (am observat o diferență în grupul nostru complet de 314 pacienți în stadiile 4 și 5), iar la pacienții cu DM și cardiopatie ischemică efectul pozitiv al dializei asupra supraviețuirii a fost în continuare prezent. O explicație poate fi numărul mai mic de pacienți, care scade puterea statistică; de asemenea, mulți pacienți au atât DM, cât și cardiopatie ischemică. Așadar, eșantionul de pacienți este omogen. De asemenea, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește prevalența DM și a cardiopatiei ischemice între cei care au primit dializă și cei care nu au primit dializă, dar a existat o diferență în ceea ce privește faptul că erau mai tineri și în ceea ce privește indicele Charlson al pacienților tratați cu dializă, ceea ce implică faptul că pacienții au fost supuși unui screening și cei care erau mai tineri și aveau o comorbiditate mai mică au fost incluși în dializă, ceea ce a favorizat supraviețuirea pe lângă tratament. Acest lucru este în concordanță cu studiile anterioare care au avertizat asupra importanței personalizării tratamentului (dializă vs. conservator) la fiecare pacient vârstnic în funcție de comorbiditatea acestuia.6-10,14-16
În studiul nostru, pacienții (întregul grup cu IRC în stadiile 4 și 5, precum și în grupul cu IRC în stadiul 5) care au vizitat clinicile noastre ambulatorii pentru o perioadă lungă de timp au o supraviețuire mai bună atât în analiza individuală, cât și după ajustarea pentru diferitele variabile în analiza multivariată. Rezultatele noastre sunt similare cu alte rezultate publicate anterior, cum ar fi lucrarea lui De Nicola,19 în care pacienții consultați pentru ACKD au fost urmăriți timp de un an. Aceștia au concluzionat că pacienții consultați pentru o perioadă mai lungă de timp au avut un risc mai mic de mortalitate. Urmărirea prealabilă în cabinetele de ACKD este un factor important în pregătirea acestor pacienți pentru alegerea modalității de dializă în funcție de situația fiecărui pacient, ceea ce poate condiționa prognosticul pe termen scurt și mediu în TRR20.-22 O perioadă scurtă de vizite la cabinet s-a corelat cu procese comorbide grave non-CKD care au cauzat decesul precoce, fără legătură cu urmărirea în cabinet.
Un alt aspect demn de remarcat este deteriorarea lentă a funcției renale la pacienții noștri, în ciuda deteriorării semnificative la momentul inițial, cu un eGFR median apropiat de 20ml/min/1,73m2 (după 5 ani de urmărire: 27% nu au ajuns în stadiul 5; 35% au decedat înainte de a progresa în stadiul 5; 37% au progresat în stadiul 5). Această evoluție a fost descrisă anterior și poate fi justificată în parte sau în multe cazuri de absența albuminuriei, mai frecventă la pacienții cu rată de filtrare scăzută și albuminurie concomitent.23,24 În orice caz, cunoștințele actuale nu ne permit să identificăm pacienții cu ACKD care vor evolua și cei care nu vor evolua. În studiul nostru, posibilitatea de a muri a fost similară cu cea de a evolua în stadiul 5 la pacienții care au început urmărirea în stadiul 4. În alte studii, riscul de a muri a fost mai mare decât cel de a progresa spre stadiul final al IRC25,26 . Este posibil ca, dacă am fi luat în considerare un eGFR mai mic în studiul nostru, cum ar fi 8-10ml/min/1,73m2 în loc de 15ml/min/1,73m2, probabilitatea de a muri ar fi fost clar mai mare decât cea de a progresa și de a lua în considerare tratamentul cu dializă.
Limitele studiului de față includ indisponibilitatea unor date suplimentare care ar putea condiționa mortalitatea sau supraviețuirea, cum ar fi sprijinul familiei, autonomia, datele privind calitatea vieții după începerea TRR sau a tratamentului conservator. De asemenea, trebuie subliniat numărul redus de pacienți din subgrupurile mai în vârstă tratate cu dializă. Acest studiu a fost realizat într-un singur centru, iar concluziile ar putea să nu se aplice pe deplin la alte grupuri de pacienți. Din studiul nostru lipsesc informațiile despre pacienții care nu au primit dializă, indiferent dacă au renunțat la tratament, l-au refuzat sau au avut o contraindicație medicală. Rezultatele, care arată vârste și un indice Charlson mai mari la pacienții care au primit dializă, fac această ultimă opțiune mai probabilă, deoarece pacienții au fost în mod clar depistați.
Studiul a fost efectuat într-un singur centru, astfel încât are avantajul de a fi o populație omogenă de pacienți și că tratamentul aplicat a fost uniform la toți pacienții, în conformitate cu ghidurile noastre actuale de manipulare a pacienților cu IRC. Perioada de includere a fost scurtă, iar acest lucru a favorizat un tratament similar pentru toți pacienții cu criterii similare și cu aceleași medicamente disponibile. De asemenea, este important faptul că perioada de urmărire a fost lungă, mai mult de 5 ani.
Pacienții din alte studii au fost comparați pe baza intenției de a trata sau a deciziei inițiale privind fie TRR, fie tratamentul conservator. Studiul nostru compară rezultatele tratamentului urmat de pacient, ceea ce reflectă realitatea și sporește utilitatea datelor noastre care pot fi folosite ca instrument de consiliere a pacienților. Pacienții întreabă despre rezultate specifice, astfel încât să poată decide asupra modalității de tratament: Dializă sau tratament conservator. Tratamentul cu dializă implică în multe cazuri o înrăutățire a calității vieții și, conform studiului nostru, în unele cazuri nici măcar nu a prelungit supraviețuirea în comparație cu cei care au urmat un tratament conservator; prin urmare, tratamentul trebuie să fie întotdeauna personalizat. Strategii inovatoare, cum ar fi îngrijirea la domiciliu a pacienților vârstnici cu ACKD care acceptă sau aleg tratamentul conservator pentru insuficiența renală în faza cea mai avansată, ar putea îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a familiei acestora, așa cum s-a întâmplat în unele spitale din țara noastră.27
În concluzie, în grupul nostru de pacienți vârstnici (≥70 de ani), am observat că tratamentul prin dializă îmbunătățește supraviețuirea la pacienții depistați, cu vârste și indici de comorbiditate mai mici. Acest rezultat a fost favorizat de perioadele prelungite de urmărire în cadrul cabinetului ACKD.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.