Un bărbat în vârstă de 35 de ani se prezintă la camera de urgență cu greață, tremurături și stare mentală alterată. El a renunțat recent la consumul de alcool în regim de curcă rece. Problemele sale ar putea fi cauzate de sevraj sau de o lampă de lavă pe care a băut-o? Urmăriți mai sus o analiză captivantă a acestui caz pentru a afla ce s-a întâmplat.
Căutați transcrierea de mai jos:
AW este un bărbat în vârstă de 35 de ani, care se prezintă la camera de urgență cu greață, tremurături și stare mentală alterată.
Soția lui, Sheila, este în panică pentru că soțul ei a avut cel puțin patru crize în ultimele 15 minute.
AW era un tată care avea o problemă.
Pentru câțiva ani, pur și simplu nu se putea sătura de sticlă, până când, într-o zi, și-a rănit familia într-o brumă și a jurat să nu mai bea niciodată.
La câteva zile după ultimul său pahar, AW a început să tremure.
O furnicătură i s-a înțepenit în vârful degetelor. Gândaci mici se târau pe sub pielea lui. Transpira, dar tremura de frig. Era obosit, dar nu putea să doarmă. Avea pofte intense și nu avea acces la băutură.
În pat acum, delirând, AW a văzut lampa de lavă strălucitoare de pe noptieră.
Înăuntru trebuie să fie o băutură bună, s-a gândit el.
O mică înghițitură din ea i-ar vindeca toate problemele, s-a gândit el.
Imediat după ce a împușcat o dată întreaga lampă de lavă, AW a început să se rostogolească pe podea. Și-a strâns părți din cadrul patului, în timp ce stomacul i se încolăcea în corp.
Aceasta se simte deja mai bine, s-a gândit el.
Pe măsură ce noaptea a continuat, AW a devenit tot mai delirant, în timp ce s-a trezit ghemuit deasupra toaletei. Acum este dimineață, iar Sheila își găsește soțul pe podeaua băii, cu crize fără oprire. Ea sună la 911. În ambulanță, paramedicii îl văd suferind încă o criză în timp ce este adus la camera de urgență, unde ne aflăm acum.
După această istorie a bolii prezente, există mai multe indicii cu privire la ceea ce se întâmplă.
Sheila îi spune asistentei de la internare că soțul ei a încetat să mai bea din greșeală, dar nu-i spune asistentei că a băut din greșeală o lampă de lavă cu o noapte înainte. Pe măsură ce crizele sale se repetă, fiecare criză succesivă devine mai lungă și mai intensă.
Acest lucru are sens, deoarece alcoolul, sau mai oficial etanolul, deprimă sistemul nervos central. Ani de zile de consum excesiv determină creierul să se adapteze la prezența sa în sânge, așa că eliminarea bruscă a acestuia poate provoca probleme cerebrale, ceea ce ne aduce la primul indiciu.
Configurările. Tremuratul. Gândacii de sub piele. Acesta este în mod clar un caz de sevraj sever de alcool.
În timp ce echipa medicală își continuă evaluarea, convulsiile lui AW se transformă în status epilepticus, o descărcare electrică a creierului care pune în pericol viața și care durează mai mult de cinci minute. El nu-și mai recapătă cunoștința între convulsiile sale.
Acest lucru îi crește imediat șansele de deces. În timp ce asistentele se străduiesc să pună capăt crizelor sale, 11 seringi de lorazepam, un sedativ, sunt injectate pentru a-i opri în sfârșit crizele pentru moment.
Constient din nou acum, AW este încă incoerent. Își strânge părțile laterale de durere, iar un test de sânge arată că are hipocalcemie.
Hypo: însemnând scăzut.
Calce: referindu-se la calciu.
Și emia: însemnând prezența în sânge.
Prezența scăzută a calciului în sânge.
Pentru că mușchii au nevoie de calciu pentru a se angaja într-o contracție, iar nivelul său de calciu în sânge este scăzut, atunci ar trebui să aibă probleme musculare cum ar fi contracțiile. Dar el nu are. Această absență a acelei contracții ar putea însemna că el are acidemie, o prezență acidă a sângelui. Atunci când sângele este mai acid, acesta remodelează subtil proteinele, permițându-le să lege mai puțin calciu ionizat, prevenind tetania sau contracțiile. Dar dacă el are acid care plutește în sânge, iar rinichii ar trebui să elimine acest acid, ei bine, acest lucru ne aduce la următorul indiciu.
Analizele urinare confirmă acum că AW nu este doar deshidratat și acidotic, ci că are și ceva numit azotemie prerenală.
Azotemie un termen vechi care se referă la azot.
Emia, din nou, înseamnă prezența în sânge.
O prezență a azotului în sânge.
Prerenală înseamnă că există ceva în neregulă în corpul său care împiedică circulația sângelui către rinichi.
Echipa medicală își dă seama că acesta nu este pur și simplu un caz de abstinență la alcool. În mod clar, altceva este în neregulă, iar Sheila rămâne tăcută în timp ce soțul ei zace în delir.
Au fost găsite bacterii în urină, ceea ce înseamnă că are o infecție undeva de-a lungul tractului urinar. Pentru că AW este bărbat, iar bărbații au căile urinare mai lungi decât femeile – iar căile urinare mai lungi sunt mai puțin susceptibile de a fi infectate – atunci înseamnă că atunci când există o infecție, este o mare problemă și ar putea însemna o creștere bacteriană până sus, de la rinichi, ceea ce ar putea explica azotul.
Cum AW a început să ia antibiotice, producția de urină scade dramatic până la zero.
Acidul și deșeurile se acumulează în sângele său.
Respirațiile sale devin mai anevoioase. Tulburările sale psihoactive mai active.
La câteva ore după ce s-a prezentat inițial la camera de urgență, organismul lui AW intră în insuficiență multiorganică. Și aici Sheila povestește în sfârșit echipei medicale despre lampa de lavă pe care soțul ei a băut-o înainte de culcare.
Se fac teste de laborator pe rămășițele de lampa de lavă a lui AW. Se găsește ceară, kerosen și polietilenglicol, toate dizolvate în apă.
Cerul este, în general, non-toxic la om. Kerosenul, cel puțin în cantitatea care ar putea fi găsită într-o lampă cu lavă, nu este otrăvitor, dar polietilenglicolul, ar putea fi o problemă.
Etilenglicolul este un antigel.
Prefixul „eth” înseamnă două atomi de carbon.
Glicolul este un nume vechi pentru glicerină, referindu-se acum la aceste două grupe de alcool.
Poly înseamnă mai mult de un etilenglicol înlănțuit, dar mai exact, câte mai multe?
Dacă este poly, ca în 3000, atunci ceea ce este antigel ca moleculă singulară devine un laxativ utilizat în mod obișnuit atunci când este înlănțuit, de 3000 de ori. Deoarece oxigenii interacționează cu hidrogenii din apă, atrage lichidul în intestin, înmuind scaunul, inducând un reflex de întindere asupra mușchilor netezi ai tractului gastrointestinal și favorizând mișcarea.
Dar dacă poli înseamnă mai puțin de zece etilenglicoli înlănțuiți împreună, ei bine… este toxic și acest polietilenglicol cu greutate moleculară mică este ceea ce se găsește în lampa de lavă a lui AW.
Îți amintești numele formal al alcoolului? Ei bine, etanolul are același prefix „eth”. Structura moleculară seamănă foarte mult cu cea a etilenglicolului. În organism, etanolul este metabolizat, sau descompus de către ficat în acetat, care este o jumătate de oțet, iar organismul face acest lucru pentru ca molecula să se dizolve mai ușor în apă, astfel încât să se poată concentra în urină și să fie excretată din organism.
3.000 de etilenglicoli înlănțuiți între ei este prea mare pentru a încăpea în enzimă, așa că asta trece ca laxativ, dar când poli înseamnă mai puțin de zece etilenglicoli, ei bine, aceștia sunt suficient de mici pentru a încăpea în enzimă pentru a produce oxalat, care este mai solubil în apă… deci bine că organismul își face treaba, dar când oxalatul atinge calciul din sânge, acesta reacționează. Și dacă AW este hipocalcemică, atunci știm acum unde se duce acel calciu.
Problema este că oxalatul de calciu nu se dizolvă în apă. Devine un solid. Este un alt nume pentru o piatră la rinichi.
Atunci, pe măsură ce din ce în ce mai mult calciu din sângele lui AW se epuizează prin reacția cu oxalatul, cristalele solide se depun în țesuturile sale, blocând circulația sângelui și provocând insuficiență multiorganică. Pe măsură ce aceste cristale se târăsc spre rinichi, fluxul se blochează pe măsură ce se acumulează în tubuli, ucigându-i, provocând azotemie prerenală și făcând ca părți din rinichi să se necrozeze sau să moară la propriu. Aceste leziuni pot fi ireversibile și, dacă nu se face nimic pentru a rezolva această problemă, AW va continua să înoate într-o piscină cu propriile deșeuri corporale.
Ideea de declin clinic complicat de un istoric incomplet al pacientului a fost întotdeauna o problemă în practica medicală.
Un bărbat în vârstă a făcut sifilis când era tânăr, iar acesta a fost latent timp de decenii. El s-a prezentat la camera de urgență într-o zi cu o stare mentală în declin și s-a descoperit că avea neurosifilis, unde bacteria a intrat în creier. A fost tratat cu antibiotice și a fost externat câteva zile mai târziu, dar cu îmbunătățiri minime ale stării mentale. O anamneză medicală prost adunată a neglijat faptul că avea, de asemenea, o boală autoimună anterioară în care sistemul său imunitar îi ataca organele, inclusiv o parte a stomacului care secretă proteine care permit organismului său să absoarbă vitamina B12. Fără vitamina B12, coloanele dorsală, sau din spate, și laterală, sau departe de mediană, ale măduvei spinării încep să se demielinizeze. Modificările neuropsihice rezultate în urma lipsei de B12 semănau cu cele cauzate de neurosifilis și au fost neglijate de echipa medicală. Autoimunitatea ulterioară nu a fost depistată decât atunci când a fost prea târziu, când s-au instalat tiroidita și pancreatita care au dus la diabetul de tip 1, ambele probleme permanente și ireversibile, toate acestea din cauza unei adunări necoordonate a istoricului medical anterior.
La o femeie care avea cancer, i s-a administrat imunoterapie, ceea ce înseamnă că sistemul ei imunitar a fost dezlănțuit de medicamente, permițând propriilor ei celule să atace tumora. Ea a avut un răspuns complet și a reușit să-și elimine cancerul datorită medicamentelor, dar, câteva luni mai târziu, a început să aibă halucinații care s-au transformat într-o psihoză. A trebuit să fie internată într-o secție de psihiatrie din cauza halucinațiilor, a tulburărilor cognitive și a discursului dezorganizat. A fost diagnosticată cu schizofrenie și i s-au administrat medicamente pentru a-și controla simptomele negative, dar cu puține îmbunătățiri. Abia la o endoscopie întâmplătoare s-a descoperit că suferea de boala celiacă, unde o alergie la gluten i-a inflamat intestinele – este posibil ca aceasta să fi provenit de la sistemul imunitar dezlănțuit care nu numai că a atacat celulele canceroase, dar a atacat și celulele parietale gastrice. Prezența glutenului în dieta ei a dezlănțuit delirul și i-a provocat tulburări cognitive ca efect al bolii celiace. Și, în lipsa unui istoric detaliat și a cunoașterii evenimentelor adverse din tratamentele anterioare, a fost diagnosticată greșit cu schizofrenie refractară, când de fapt era o manifestare neuropsihiatrică a unei alergii la gluten.
În AW, dacă se poate face ceva, putem mai întâi să-l rehidratăm cu fluide intravenoase.
Din moment ce rinichii lui nu funcționează, îi putem devia sângele într-un aparat și îl putem filtra prin acesta, un proces numit dializă.
Dar acest lucru nu elimină pietrele la rinichi.
Nu inversează necroza tubulară renală și nu readuce la viață părți din rinichi.
Și nu oprește producerea de oxalat din lichidul de lampă de lavă pe care l-a băut AW. Ceea ce ne aduce la complicația finală a acestui caz.
Etilenglicolul și etanolul sunt metabolizate de aceeași enzimă. La om, acea enzimă se leagă mai puternic de etanol, ceea ce înseamnă că, dacă îl lăsăm pe AW să bea din nou, putem opri formarea de oxalat și epuizarea calciului. Dar, dacă îl lăsăm să bea din nou, va recidiva din nou, va intra din nou în sevraj mai târziu, iar acest lucru anulează motivul inițial pentru care s-a gândit să bea lampa de lavă în primul rând.
Există un ultim aspect la care trebuie să ne gândim aici. Vă amintiți de lorazepamul folosit pentru a pune capăt stării de epilepsie a lui AW? Ei bine, lorazepamul este un solid care nu se dizolvă în apă. Este formulat cu un solvent cunoscut sub numele de polietilenglicol cu greutate moleculară mică, ceea ce înseamnă că crizele sale din cauza sevrajului de etanol au determinat încetarea cu un medicament care conține același compus care era otrăvitor în lampa de lavă pe care a băut-o, alimentând procesul mai departe pe măsură ce cristalele de oxalat de calciu s-au depus și i-au oprit rinichii. În momentul în care a apărut starea de epilepsie, nu era clar pentru echipa medicală că AW a băut o lampă cu lavă și nu era clar că polietilenglicolul cu greutate moleculară mică era toxina pentru rinichi conținută în acesta, iar oprirea crizelor sale a avut prioritate absolută. Unii pacienți cu sevraj alcoolic sever pot fi spitalizați timp de câteva zile și li se pot administra doze mari de lorazepam, pe oră. Dacă li se administrează antibiotice nefrotoxice în timpul spitalizării, așa cum a fost cazul lui AW, atunci numai acest lucru ar putea provoca leziuni renale. Unsprezece seringi în valoare de lorazepam probabil că pălesc în comparație cu a bea o lampă de lavă, dar dozele ulterioare pentru prevenirea convulsiilor continue pot fi semnificative. Dar nu există un alt anticonvulsivant care să nu aibă o formă de solvent alcoolic, așa că nu a existat o alternativă mai bună.
Nu a existat un răspuns ușor la tratarea lui AW, deoarece problemele sale de bază pur și simplu nu erau ușoare.
Cu o lungă ședere în spital și îngrijire de susținere din partea echipei medicale, AW a susținut o recuperare.
Mulțumim foarte mult că ați urmărit. Aveți grijă de dumneavoastră. Și fiți sănătoși.
„Dr. Bernard” este medic licențiat și profesor clinic adjunct la Universitatea din Illinois. Vedeți mai multe videoclipuri ale sale pe canalul său de YouTube „Chubbyemu”.
.