ABSTRACT: Limfomul limfoblastic este o boală rară la adulți, care afectează în principal pacienții la sfârșitul adolescenței și începutul anilor 20. Strategiile optime de tratament au întârziat să apară din cauza rarității acestei boli și a distincției variabile din literatura clinică între această afecțiune și leucemia limfoblastică acută. Deși aceste două afecțiuni sunt considerate în prezent ca o singură entitate în clasificarea OMS a neoplasmelor limfoide, abordările terapeutice s-au dezvoltat separat, iar datele moleculare recente sugerează că ar putea exista diferențe biologice importante între aceste afecțiuni care ar putea justifica o abordare terapeutică diferită. Majoritatea datelor publicate susțin utilizarea unei chimioterapii intensive cu agenți multipli de inducție, urmată de o fază de consolidare și de întreținere. Consolidarea optimă rămâne neclară, deși nu există un rol clar al transplantului de celule stem după terapia intensivă de inducție a remisiunii pe baza dovezilor actuale. Datele moleculare emergente au identificat noi ținte terapeutice potențiale cu date preclinice de susținere.
Limfomul limfoblastic (LBL) este o boală rară, care cuprinde aproximativ 2% din toate limfoamele non-Hodgkin (LNH) la adulți. Este un subtip de limfom extrem de agresiv, cel mai frecvent de origine cu celule T precursoare, care apare cel mai frecvent la adolescenți și adulți tineri, cu predominanță masculină și implicare frecventă mediastinală, a măduvei osoase și a sistemului nervos central (SNC). Caracteristicile patologice ale LBL la nivel morfologic, fenotipic și genetic sunt identice cu cele ale leucemiei limfoblastice acute (LLA), iar clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății a neoplasmelor limfoide a unificat aceste entități ca leucemie/limfom limfoblastic cu celule T precursoare sau cu celule B.
Abordările terapeutice pentru LBL la adulți s-au dezvoltat separat de cele pentru LLA la adulți. Pacienții cu boală predominant ganglionară la prezentare au fost desemnați ca având LBL, în timp ce cei cu boală în principal în măduvă sau în sângele periferic au fost clasificați ca având ALL. Această distincție a variat în literatura publicată și, împreună cu raritatea LBL, a însemnat că abordările terapeutice optime pentru adulții cu LBL au fost dificil de determinat. A existat o tendință recentă de includere a pacienților cu LBL în protocoale concepute pentru ALL, dar datele emergente din studiile de profilare a expresiei genelor indică diferențe între boala precursorilor cu celule T și cu celule B cu implicare nodală predominantă față de implicarea predominantă a măduvei, în special pentru genele implicate în interacțiunile dintre celulele maligne și micro-mediu. De asemenea, au fost raportate diferențe în genotipurile receptorilor de celule T între cazurile desemnate ca LBL vs ALL. Ca urmare, distincția clinică între aceste două entități are încă relevanță, iar abordările terapeutice specifice LBL continuă să fie investigate.
Tratament
Limfomul limfoblastic este o boală agresivă din punct de vedere clinic. Se prezintă de obicei ca o boală larg diseminată, cu afectare frecventă a măduvei osoase, boală mediastinală voluminoasă și o incidență de 5% până la 10% de afectare a SNC la prezentare, implicând de obicei leptomeningele. Se caracterizează printr-o rată ridicată de răspuns la chimioterapia inițială, dar cu o tendință de recidivă timpurie, SNC fiind un loc comun de recidivă. Regimurile de tratament utilizate în prezent sunt, prin urmare, caracterizate de o terapie de inducție relativ intensivă, de prevenirea recidivei la nivelul SNC și de utilizarea diferitelor tipuri de terapie post-inducție menite să reducă riscul de recidivă ulterioară. Unele regimuri au inclus radioterapie la nivelul mediastinului pentru pacienții cu o încărcătură tumorală ridicată în acest sit.
Regimuri de chimioterapie și chimioradioterapie cu „doză standard”
Principalele studii de chimioterapie au adoptat regimuri concepute pentru subtipuri mai puțin agresive de LNH, cu rezultate slabe. De exemplu, un studiu efectuat pe 95 de pacienți adulți și pediatrici tratați cu diverse protocoale de LNH fără tratament sau profilaxie a SNC a raportat o rată de răspuns complet de numai 24%, cu mai puțin de 10% dintre pacienți liberi de boală la 5 ani.
TABELUL 1
Regimene de inducție intensivă pentru limfomul limfoblastic la adulți
Adaptarea ulterioară a protocoalelor pediatrice care includ chimioterapie intensivă și profilaxie a SNC produce îmbunătățiri marcante ale rezultatelor la adulți. De exemplu, regimuri precum regimul LSA2L2, care a încorporat chimioterapia intensivă cu iradierea SNC, au produs rate de supraviețuire fără boală pe termen lung de 60% până la 80%. Un studiu randomizat a confirmat superioritatea acestei abordări pentru regimul LSA2L2, care s-a dovedit a fi superior unui regim NHL mai puțin intensiv. Mai recent, numeroase regimuri de chimioterapie/radioterapie similare ca doză și program cu regimurile ALL au fost investigate la adulții cu LBL. Rezultatele acestor regimuri sunt rezumate în tabelul 1. Caracteristicile comune ale tuturor acestor protocoale includ o chimioterapie intensivă de inducție a remisiunii, profilaxia sistemului nervos central, o chimioterapie de consolidare și o terapie de întreținere ulterioară timp de 12 până la 18 luni. Ratele de supraviețuire fără boală pe termen lung între 40% și 70% sunt tipice pentru aceste regimuri.
Nu a apărut o terapie de inducție standard optimă, deși regimul HyperCVAD (ciclofosfamidă hiperfracționată, vincristină, doxorubicină dexametazonă) care alternează cu doze mari de metotrexat și citarabină este utilizat pe scară largă în această boală. Într-o serie de la M.D. Anderson Cancer center care a inclus 33 de pacienți adulți cu LBL, acest regim a dus la o rată de răspuns complet de 91%, cu rate actuariale de supraviețuire generală și fără progresie la 3 ani de 70% și, respectiv, 66%. După cum se arată în tabelul 1, unele dintre aceste regimuri au utilizat terapia cu doze mari cu transplant autolog sau alogen de celule stem ca terapie postremisiune, deși rolul abordărilor prin transplant în acest context nu este clar.
Transplantul de celule stem ca terapie postremisiune în LBL la adulți
TABELUL 2
Rezultatele transplantului de celule stem la prima remisiune la adulții cu limfom limfoblastic
Studiile care au investigat această abordare sunt rezumate în Tabelul 2. Majoritatea au utilizat transplantul autolog de celule stem autologe în acest context, deși unele au inclus pacienți care au suferit transplanturi de celule stem alogene HLA-identice. Doar o minoritate dintre aceste studii includ o analiză în funcție de intenția de tratament. Majoritatea raportează ratele de supraviețuire doar de la data transplantului și, prin urmare, sunt supuse unei prejudecăți de selecție substanțiale, deoarece pacienții cu risc scăzut care nu obțin remisiune la terapia inițială de inducție sunt excluși din aceste analize.
Dacă au fost incluse analize adevărate de intenție de tratament, rezultatele au fost variabile, cel mai probabil din cauza numărului mic de pacienți incluși în aceste studii. De exemplu, un studiu efectuat pe 92 de pacienți din cadrul Groupe D’Etudes des Lymphomes de l’Adulte (GELA) tratați cu chimioterapie de inducție standard de tip NHL urmată de transplant de celule stem a raportat o supraviețuire generală mediană de 32% la 5 ani. Un studiu mai recent de la Vancouver a raportat rezultatele obținute la 34 de adulți cu limfom limfoblastic, dintre care 29 au fost supuși unei terapii cu doze mari și transplant autolog sau alogen de celule stem după chimioterapia de inducție. Ratele de supraviețuire globală și fără evenimente la 4 ani au fost de 72% și, respectiv, 68%. Rezultatele generale ale studiilor rezumate în tabelul 2 nu arată nicio dovadă clară a superiorității abordării prin transplant în prima remisiune Un studiu randomizat de mici dimensiuni a comparat terapia cu doze mari și transplantul autolog de celule stem cu terapia de consolidare și de întreținere cu doze convenționale la pacienții adulți cu LBL. Rata actuarială de supraviețuire fără recidivă la 3 ani a fost de 24% pentru pacienții care au primit consolidare convențională și terapie de întreținere, comparativ cu 55% pentru cei care au primit terapie cu doze mari și transplant autolog de celule stem (P = 0,065). Ratele corespunzătoare pentru supraviețuirea generală au fost de 45% și 56% (P = 0,71).
Rezultatele acestor studii indică faptul că intensitatea terapiei de inducție este esențială pentru obținerea supraviețuirii pe termen lung, având aparent un impact mai mare asupra rezultatului decât natura terapiei de consolidare sau de întreținere, chiar și atunci când se utilizează transplantul de celule stem. Deși compararea directă a acestor studii este dificil de interpretat, cei care utilizează terapia de inducție în „doză standard” raportează o supraviețuire generală și fără evenimente pe termen lung slabă, chiar dacă prima remisiune este consolidată cu o terapie cu doze mari. Pentru regimurile care utilizează terapia de inducție intensivă, nu există niciun avantaj aparent de supraviețuire în cazul utilizării transplantului de celule stem. Transplantul de celule stem ar trebui să fie considerat o abordare alternativă la consolidarea postremisiune, producând rezultate comparabile cu consolidarea și menținerea standard după terapia de inducție intensivă de tip ALL.
Tratamentul LBL recidivate și refractare
Pentru minoritatea de pacienți care recidivează după terapia de primă linie, regimurile de chimioterapie de linia a doua cu doză standard produc rate de răspuns foarte scăzute – de obicei, mai puțin de 10%. Ratele medii de supraviețuire globală raportate sunt mai mici de 1 an în majoritatea seriilor. Ca urmare, au fost utilizate strategii de transplant pentru pacienții cu boală recidivată sau refractară, cu rezultate variabile. Cea mai mare serie retrospectivă din Europa a raportat 41 de pacienți care au fost supuși unui transplant autolog de celule stem în a doua remisiune completă după diferite regimuri de salvare de linia a doua. Ratele actuariale de supraviețuire fără progresie și de supraviețuire generală la 3 ani raportate au fost de 30% și, respectiv, 31%. Capacitatea de răspuns a bolii la terapia de linia a doua administrată înainte de transplantul de celule stem a fost cel mai important factor de prognostic în această serie și în alte serii.
Având în vedere această constatare, pacienții cu boală recidivată și refractară ar trebui să fie tratați cu terapie de salvare cu doze convenționale pentru a induce o a doua remisiune înainte de terapia cu doze mari. Chiar și în cazul unei chimiorezistențe aparente la un regim de linia a doua, ar trebui să se ia în considerare transplantul de celule stem, deoarece supraviețuirea fără boală pe termen lung raportată, chiar și în această situație, se apropie de 20%.
Transplantul alogenic de celule stem
Transplantul alogenic de celule stem are avantaje potențiale față de transplantul autolog de celule stem, parțial legate de utilizarea măduvei unui donator fără potențial de contaminare cu limfom și parțial datorită efectului imunologic de „grefă vs. limfom”. Deoarece limfomul limfoblastic afectează adulții mai tineri, potențialul de mortalitate legată de regim în urma transplantului alogen de celule stem este relativ scăzut, crescând astfel potențialul de supraviețuire fără boală pe termen lung după această abordare. Cu toate acestea, datele existente nu demonstrează un beneficiu clar al transplantului alogen în comparație cu cel autolog. O analiză amplă, retrospectivă și împerecheată din Europa a comparat 314 pacienți adulți care au fost supuși unui transplant alogenic cu 1.332 de pacienți care au primit transplanturi autologe pentru limfom limfoblastic. Rata mai mare de recidivă observată la pacienții supuși transplantului autolog a fost compensată de mortalitatea mai mare legată de transplant în grupul alogen, astfel încât supraviețuirea generală a fost mai mare pentru pacienții care au primit transplant autolog.
Registrul internațional de transplant de măduvă osoasă (IBMTR) a raportat rezultate similare pentru 128 de pacienți care au primit transplant autolog în comparație cu 76 care au primit transplanturi alogene de la donatori de frați și surori cu antigen leucocitar uman (HLA) identic. Ratele de recidivă au fost mai mari în cazul receptorilor autologi, în timp ce mortalitatea legată de transplant a fost mai mare în cazul receptorilor alogeni. Supraviețuirea fără boală pe termen lung a fost aceeași în ambele grupuri.
În absența unor date clare care să demonstreze superioritatea transplantului alogenic în această boală, transplantul autolog de celule stem este abordarea standard de transplant pentru consolidarea primei sau celei de-a doua remisiuni.
Recidiva la nivelul sistemului nervos central
GHID DE REFERINȚĂ
Agenți terapeutici
Menționați în acest articol
Ciclofosfamidă
Cytarabină
Dexametazonă
Doxorubicină
Hidroxidaunomicină
Metotrexat
Nelarabină (Arranon)
Prednison
Vincristină
Numele de marcă sunt enumerate între paranteze numai dacă un medicament nu este disponibil sub formă generică și este comercializat sub formă de cel mult două mărci comerciale sau produse înregistrate. Denumirile generice alternative mai cunoscute pot fi, de asemenea, incluse în paranteză.
Pe baza experienței timpurii cu regimuri de inducție neintensive în limfomul limfoblastic, sistemul nervos central a fost identificat ca fiind un loc frecvent de recidivă la până la 30% dintre pacienții care recidivează. Studii secvențiale de la Universitatea Stanford au identificat beneficiul profilaxiei sistemului nervos central ca o componentă a terapiei de primă linie, reducând incidența recidivei sistemului nervos central la mai puțin de 5%. Utilizarea iradierii craniene ca modalitate de profilaxie a sistemului nervos central a fost în mare parte abandonată din cauza preocupărilor legate de toxicitatea neuropsihologică târzie. Utilizarea agenților sistemici în doze mari, cum ar fi metotrexatul și citarabina, are ca rezultat rate echivalente de recidivă la nivelul sistemului nervos central în comparație cu iradierea craniană.
– Iradierea mediastinală- În ciuda frecvenței ridicate a afectării mediastinale la prezentare în limfomul limfoblastic, recidiva mediastinală este relativ puțin frecventă. Unele protocoale includ iradierea mediastinală ca o componentă a terapiei de inducție, deși beneficiul iradierii mediastinale este neclar. Au fost raportate rezultate favorabile pentru un regim care include iradiere mediastinală, deși au fost observate recidive în mediastin la pacienții care au primit iradiere în acest loc.
O serie retrospectivă monocentrică de 43 de pacienți care au obținut o remisiune completă după chimioterapia inițială de inducție a inclus 19 care au primit iradiere mediastinală. Niciunul dintre acești pacienți nu a prezentat o recidivă în mediastin. Dintre cei 24 de pacienți care nu au primit iradiere mediastinală, 8 au recidivat în acest loc. Cu toate acestea, această analiză este confuză deoarece majoritatea pacienților care au primit radioterapie fuseseră tratați cu inducție HyperCVAD și nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea generală sau fără boală pentru cei care au primit iradiere mediastinală.
Dovezile actuale nu susțin utilizarea iradierii mediastinale.
Factori de prognostic
Factori de prognostic pentru adulții cu limfom limfoblastic sunt slab definiți. Unele rapoarte au sugerat un rezultat mai rău pentru pacienții cu fenotip de celule B precursoare, dar acest lucru nu a fost confirmat în studii retrospective mai recente. În cazul celor cu limfoame cu celule T precursoare, au fost descrise anomalii genetice în proporție de până la 30%, implicând în special loci ai receptorilor α și β ai celulelor T și deleția 9p, dar nu s-a demonstrat că acestea au o semnificație prognostică. Profilul de expresie genetică a identificat subtipuri moleculare ale bolii limfoblastice cu celule T precursoare caracteristice etapelor de maturare a timocitelor și poate identifica subgrupuri de prognostic. De exemplu, pacienții cu HOX11 par să aibă un rezultat mai favorabil, posibil legat de frecvența mai mică de exprimare a bcl-2. Profilurile de expresie a genelor asociate cu TAL1 sau LYL1 sunt mai rezistente la medicamente și au niveluri mai ridicate de bcl-2.
Până la dezvoltarea Indexului internațional de prognostic (IPI), cei mai utilizați factori de prognostic pentru limfomul limfoblastic au fost cei descriși la Universitatea Stanford, care identificau pacienții ca fiind „cu risc scăzut” dacă prezentau fie o boală mai mică decât stadiul IV Ann Arbor, fie stadiul IV Ann Arbor, dar fără afectare a măduvei osoase sau a sistemului nervos central, și cu un nivel seric al lactat dehidrogenazei mai mic de 1,5 ori limita superioară a limitei normale. Rata de absență a recidivei la 5 ani a fost de 94% în acest grup cu risc scăzut, în comparație cu doar 19% pentru toți ceilalți pacienți. Valoarea prognostică a IPI a fost confirmată în trei studii mici. Deși aceste studii arată o supraviețuire net inferioară la pacienții cu trei factori negativi, IPI nu a făcut discriminare între pacienții cu zero, unul sau doi factori, iar utilitatea sa clinică este, prin urmare, limitată. În prezent, nu există date fiabile care să susțină o abordare stratificată în funcție de risc a acestei boli.
Agenți noi
Dovedele recente care implică calea NOTCH în boala celulelor T precursoare au implicat componente ale acestei căi ca potențiale ținte terapeutice. Componentele acestei căi converg către calea țintei mamiferelor a rapamicinei (mTOR). Blocarea căilor mTOR și NOTCH in vitro are ca rezultat suprimarea sinergică a T-ALL , ceea ce sugerează că inhibitorii mTOR ar putea avea un rol în tratamentul bolii celulelor T precursoare.
Alte potențiale ținte noi identificate prin expresia genică includ CARD10, un membru al familiei de domenii de recrutare a caspazelor implicat în semnalizarea apoptotică prin intermediul NFκB.
Această activitate încurajatoare a fost descrisă în T-ALL pentru nelarabină (Arranon), un promedicament care este demetilat în celulele T la 9-β-D-arabinofuranosil-guanină (Ara-G). Un studiu de fază II în T-ALL recidivată/refractară și T-LBL a raportat o rată de răspuns global de 41%, cu o rată de răspuns complet de 31% și o supraviețuire globală la 1 an de 20%. Aceste rezultate au fost încurajatoare, mai ales că unii pacienți au obținut remisiuni suficient de durabile pentru a putea fi supuși ulterior unui transplant de celule stem.
Dezvăluiri financiare: Autorul nu are niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorii oricărui produs sau furnizorii oricărui serviciu menționat în acest articol
1. Proiectul de clasificare a limfomului non-Hodgkin: O evaluare clinică a clasificării International Lymphoma Study Group a limfoamelor non-Hodgkin. Blood 89:3909-3918, 1997.
2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NHL, et al: WHO Classification of tumours of heematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2008.
3. Raetz EA, Perkins SL, Bhojwani D, et al: Gene expression profiling reveals intrinsic differences between T-cell acute lymphoblastic leukemia and T-cell lymphoblastic lymphoblastic lymphoma. Pediatr Blood Cancer 47:130-140, 2006.
4. Baleydier F, Decouvelaere A-V, Bergeron J, et al: Genotiparea receptorilor de celule T și expresia HX/TLX1 definesc trei subseturi de limfom limfoblastic T care ar putea afecta rezultatul clinic. Clin Cancer Res 14:692-700, 2008.
5. Nathwani BN, Diamond LW, Winberg CD, et al: Limfomul limfoblastic: Un studiu clinicopatologic a 95 de pacienți. Cancer 48:2347-2357, 1978.
6. Murphy SB. Managementul limfomului non-Hodgkin din copilărie. Cancer Treat Rep 61:1161-1173, 1977.
7. Voakes JB, Jones SE, McKelvey EM: Chimioterapia limfomului limfoblastic. Blood 57:186-188, 1981.
8. Colgan JP, Anderson J, Habermann TM, et al: Urmărirea pe termen lung a unui regim bazat pe CHOP cu chimioterapie de întreținere și profilaxie a sistemului nervos central în limfomul limfoblastic non-Hodgkin. Leuk Lymphoma 15:291-296, 1994.
9. Kaiser U, Uebelacker I, Havemann K: Protocoale pentru limfomul non-Hodgkin în tratamentul pacienților cu limfom Burkitt și limfom limfoblastic: Un raport asupra a 58 de pacienți. Leuk Lymphoma 36:101-108, 1999.
10. Anderson JR, Wilson JF, Jenkin RDT, et al: Limfomul non-Hodgkin al copilului. Rezultatele unui studiu terapeutic randomizat care a comparat un regim de 4 medicamente (COMP) cu un regim de 10 medicamente (LSA2-L2). N Engl J Med 308:559-565, 1983.
11. Coleman CN, Picozzi VJ, Cox RS, et al: Tratamentul limfomului limfoblastic la adulți. J Clin Oncol 4:1626-1637, 1986.
12. Slater DE, Mertelsmann R, Koriner B, et al: Limfomul limfoblastic la adulți. J Clin Oncol 4:57-67, 1986.
13. Bernasconi C, Brusamolino E, Lazzarino M, et al: Limfomul limfoblastic la pacienții adulți; caracteristici clinico-patologice și răspuns la chimioterapia intensivă cu agenți multipli, analogă cu cea utilizată în leucemia limfoblastică acută. Ann Oncol 1:141-160, 1990.
14. Woolner N, Burchenal JH, Liberman PH, et al: Limfomul Non-Hodgkin la copii. Un raport de progres privind pacientul inițial tratat cu protocolul LSA2-L2. Cancer 44:1990-1999, 1979.
15. Anderson JR, Wilson JF, Jenkin RDT, et al: Limfomul non-Hodgkin la copii. Rezultatele unui studiu terapeutic randomizat care a comparat un regim de 4 medicamente (COMP) cu un regim de 10 medicamente (LSA2-L2). N Engl J Med 308;559-565, 1983.
16. Levine AM, Forman SJ, Meyer PR, et al: Terapia cu succes a limfomului limfoblastic T convolutiv la adult. Blood 61:92-99, 1983.
17. Weinstein HJ, Cassady JR, Levey R: Rezultatele pe termen lung ale protocolului APO (vincristină, doxorubicină și prednison) pentru tratamentul limfomului limfoblastic mediastinal. J Clin Oncol 1:537-541, 1983.
18. Hoelzer D, Gokbuget N, Digel W, et al: Rezultatul pacienților adulți cu limfom limfoblastic T tratați în conformitate cu protocoalele pentru leucemia limfoblastică acută. Sânge 99:4379-4385, 2002.
19. Thomas DA, O’Brien S, Cortes J, et al: Rezultatul cu regimul hiperCVAD în limfomul limfoblastic. Sânge 104:1624-1630, 2004.
20. Jabbour E, Koscielny S, Cebban C, et al: Rata de supraviețuire ridicată cu regimul LMT-89 în limfomul limfoblastic (LL), dar nu și în leucemia limfoblastică acută cu celule T (T-ALL). Leukemia 20:814-819, 2006.
21. Song KW, Barnett MJ, Gascoyne RD, et al.: Terapia primară pentru adulții cu limfom limfoblastic cu celule T cu transplant de celule stem hematopoietice are rezultate favorabile. Ann Oncol 18:535-540, 2007.
22. Bouabdallah R, Xerri L, Bardou V-J, și colab.: Rolul chimioterapiei de inducție și al transplantului de măduvă osoasă în limfomul limfoblastic la adulți: A report on 62 patients from a single center. Ann Oncol 9:619-625, 1998.
23. Jost LM, Jacky E, Dommann-Scherrer C, et al: Chimioterapie săptămânală pe termen scurt urmată de terapie cu doze mari cu transplant autolog de măduvă osoasă pentru limfoamele limfoblastice și Burkitt la pacienții adulți. Ann Oncol 6:445-451, 1995.
24. Sweetenham JW, Santini G, Pearce R, et al: Terapie cu doze mari și transplant autolog de măduvă osoasă pentru pacienții adulți cu limfom limfoblastic: Rezultate de la Grupul european pentru transplantul de măduvă osoasă. J Clin Oncol 12:1358-1365, 1994.
25. LeGouill S, Lepretre S, Briere J, et al: Limfom limfoblastic la adulți: O analiză retrospectivă a 92 de pacienți sub 61 de ani incluși în studiile LNH87/93. Leukemia 17:2220-2224, 2003.
26. van Imhoff GW, van der Holt B, MacKenzie MA, et al: Terapie secvențială intensivă scurtă urmată de transplant autolog de celule stem în limfomul Burkitt, Burkitt-like și limfoblastic la adulți. Leukemia 19:945-952, 2005.
27. Sweetenham JW, Santini G, Qian W, et al.: Terapie cu doză mare și transplant autolog de celule stem versus terapie de consolidare/menținere cu doză convențională ca terapie post-remisie pentru pacienții adulți cu limfom limfoblastic: Rezultatele unui studiu randomizat al Grupului European pentru Transplant de Sânge și Măduvă și al Grupului de Limfom din Regatul Unit. J Clin Oncol 19:2927-2936, 2001.
28. Peniket AJ, Ruiz de Elvira MC, Taghipour G, et al: Un studiu de potrivire a registrelor EBMT privind transplanturile alogene de celule stem pentru limfom: Transplantul alogenic este asociat cu o rată de recidivă mai mică, dar cu o rată de mortalitate legată de procedură mai mare decât transplantul autolog. Bone Marrow Transplant 8:667-678, 2003.
29. Levine JE, Harris RE, Loberiza FR, et al: O comparație între transplantul de măduvă osoasă alogenă și autologă pentru limfomul limfoblastic. Blood 101:2476-2482, 2003.
30. Dabaja BS, Ha CS, Thomas DA, et al: Rolul radioterapiei locale pentru boala mediastinală pentru adulții cu limfom limfoblastic cu celule T. Cancer 94:2738-2744, 2002.
31. Ferrando AA, Neuberg D, Staunton J, și colab.: Semnăturile de expresie genetică definesc noi căi oncogene în leucemia limfoblastică acută cu celule T. Cancer Cell 1:75-87, 2002.
32. Chan SM, Weng AP, Tibshirani R, et al: Semnalele Notch reglează pozitiv activitatea căii mTOR în leucemia limfoblastică acută cu celule T. Blood 109:278-286, 2007.
33. DeAngelo D, Yu D, Yu D, Johnson JL, și colab.: Nelarabina induce remisiuni complete la adulții cu leucemie acută limfoblastică acută de linie T recidivată sau refractară sau limfom limfoblastic: Cancer and Leukemia Group B study 19801. Sânge 109:5136-5142, 2007.
.