Tulburări legate de altitudinea mare (rău acut de munte, edem pulmonar de mare altitudine, edem cerebral de mare altitudine)

Ce trebuie să știe fiecare medic:

Milioane de oameni călătoresc la altitudine mare în fiecare an pentru recreere, explorare și muncă. Ascensiunea la altitudine mare este asociată cu modificări fiziologice care se pot manifesta ca boli legate de altitudine. Bolile legate de altitudine variază de la răul acut de munte, care este comun și, de obicei, ușor, până la edemul pulmonar de mare altitudine care pune în pericol viața și edemul cerebral de mare altitudine.

Deși bolile legate de altitudine au fost documentate la altitudini de până la 2000 de metri, cele mai multe cazuri apar la altitudini mai mari de 2500 de metri. Incidența crește odată cu creșterea altitudinii.

Această discuție se concentrează asupra diagnosticului, clasificării, prevenirii și tratamentului bolilor legate de altitudine. Cel mai eficient mijloc de abordare a acestui grup de afecțiuni este prin educație, prevenire și profilaxie corespunzătoare. Un principiu important de reținut atunci când se ia în considerare gestionarea celor mai grave dintre aceste tulburări este că, cel mai sigur și mai sigur tratament este coborârea la o altitudine mai mică.

Clasificare:

Triada tulburărilor asociate în mod obișnuit cu urcarea la altitudine este formată din:

• Maladia acută de munte (AMS)

• Edemul pulmonar de mare altitudine (HAPE)

• Edemul cerebral de mare altitudine (HACE)

Călătoria la mare altitudine este, de asemenea, asociată cu o incidență crescută a evenimentelor tromboembolice, inclusiv accident vascular cerebral și atac ischemic tranzitoriu (AIT), precum și de exacerbări ale tulburărilor respiratorii și cardiovasculare preexistente.

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are o boală de mare altitudine? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Legitimările Grupului de Consens Lake Louise oferă un set unificat de criterii de diagnostic pentru boala acută de munte (AMS). AMS este diagnosticată prin prezența durerii de cap la o persoană neaclimatizată, recent sosită la o altitudine de peste 2500 de metri, atunci când durerea de cap apare împreună cu unul sau mai multe dintre următoarele simptome:

• simptome gastrointestinale (greață, vărsături, anorexie)

• insomnie

• amețeli

• oboseală sau lassitudine

Edemul pulmonar de altitudine (HAPE) se prezintă de obicei cu o tuse uscată, dispnee la efort și o scădere a toleranței la efort care începe la două până la cinci zile după sosirea la altitudine. Lăsat netratat, HAPE poate progresa și poate duce la dificultăți de respirație în repaus, ortopnee și la apariția tusei cu spută roz, spumoasă. Pacientul poate fi cianotic, tahicardic și tahipneic; se pot auzi crepitații pe câmpurile pulmonare medii.

Edemul cerebral de altitudine (HACE) este o encefalopatie care este adesea asociată cu AMS sau HAPE. Pacienții pot prezenta ataxie și un nivel scăzut de conștiență, care poate evolua spre stupoare sau comă. Constatările clinice includ vărsături și constatări la examen de hemoragii retiniene și edem papilar. Convulsiile și paraliziile nervilor cranieni care rezultă din creșterea presiunii intracraniene sunt rare.

Deși mai multe protocoale de scorare diferite pot fi utilizate pentru evaluarea AMS, Ghidul Lake Louise este simplu, utilizat pe scară largă și eficient pentru evaluarea bolii acute de altitudine la diferite niveluri de altitudine (PUBMED:9856545).

Scorul Lake Louise este util pentru clasificarea AMS și pentru urmărirea longitudinală a evoluției bolii la o anumită altitudine.

Scorul simptomelor variază de la 0-15; 0-5 este considerat AMS ușor, în timp ce un scor de 6 sau mai mare este considerat AMS moderat sau sever. Constatările clinice, inclusiv modificările stării mentale și ataxia, sunt, de asemenea, relevante și pot oferi informații suplimentare.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = nu există

1 = utilizarea manevrelor de echilibrare

2 = pași de pe linie

3 = cade

4 = incapabil să stea în picioare

Atenție: Alte boli pot mima bolile legate de altitudine:

Din moment ce multe dintre constatările bolilor legate de altitudine sunt nespecifice, diagnosticul diferențial poate fi extins. Diagnosticul de boală legată de altitudine trebuie pus sub semnul întrebării dacă simptomele apar la mai mult de trei zile de la sosirea la o anumită altitudine, dacă nu răspund la coborâre sau la administrarea de oxigen suplimentar sau dexametazonă sau dacă sunt asociate cu constatări atipice, cum ar fi durerea toracică substernală sau deficite neurologice focale.

SAMS poate fi confundat cu deshidratare, epuizare, cetoacidoză diabetică, „mahmureală” asociată cu alcool, hipoglicemie, hiponatremie, hipotermie sau boli virale/bacteriene. Multe dintre simptomele asociate cu aceste tulburări sunt susceptibile să apară concomitent cu AMS, în special deshidratarea, epuizarea și hipotermia, complicând și mai mult diagnosticul definitiv.

Encefalopatia din orice cauză poate mima HACE. Psihoza acută, malformația vasculară intracraniană, leziunile de masă intracraniene, intoxicația cu monoxid de carbon, infecția sistemului nervos central, migrena, criza convulsivă, accidentul vascular cerebral și atacurile ischemice tranzitorii sunt toate tulburări potențiale de confuzie și trebuie avute în vedere în diagnosticul diferențial.

HAPE poate fi confundată cu astmul, bronșita acută, insuficiența cardiacă, astuparea cu mucus, infarctul miocardic, pneumonia și embolia pulmonară.

Cum și/sau de ce a dezvoltat pacientul o boală legată de altitudine?

Incidența și severitatea bolilor legate de altitudine depind de mai mulți factori: rata de ascensiune, altitudinea maximă atinsă, altitudinea la care doarme subiectul, gradul de efort fizic la altitudine și susceptibilitatea individuală.

Rata de ascensiune pare a fi o componentă critică în dezvoltarea AMS. De exemplu, mersul pe jos la altitudine mare, mai degrabă decât ascensiunea rapidă cu autovehiculul sau cu avionul, reduce incidența AMS. Incidența AMS crește, de asemenea, odată cu creșterea altitudinii. De exemplu, într-un studiu (PUBMED:2282425), incidența AMS în Alpi a fost de 9 la sută la 2.850 de metri, de 13 la sută la 3.050 de metri și de 34 la sută la 3.650 de metri.

HAPE apare de obicei la altitudini de peste 3.000 de metri, dar a fost documentat să apară la altitudini de până la 1.400 de metri. Incidența raportată a HAPE variază foarte mult; diferențe considerabile au fost atribuite ratei de ascensiune și altitudinii maxime atinse. Estimările variază de la 0,2 la sută la subiecții care fac drumeții la 4.550 de metri (PUBMED:62991) la 15 la sută la cei care zboară rapid la 3.500 de metri (PUBMED:14301200). Majoritatea deceselor care pot fi atribuite bolilor legate de altitudinea ridicată sunt secundare la HAPE. Presiunea atmosferică scăzută are ca rezultat hipoxia, care determină vasoconstricție pulmonară hipoxică regională eterogenă și venoconstricție, creșterea ulterioară a presiunii microvasculare și întreruperea membranei alveolo-capilare. Ca urmare, are loc o acumulare de celule și lichid în spațiul alveolar care se manifestă ca edem pulmonar. Deși nu este complet delimitat, există o anumită susceptibilitate genetică implicată, iar producția de endotelină este mai mare la pacienții susceptibili la HAPE, cu o producție mai mică de oxid nitric.

HACE este mult mai puțin frecventă decât AMS, apărând cu o incidență de 1-2 la sută; de obicei, este observată doar la altitudini de peste 4.000 de metri. HAPE precede adesea, dar nu întotdeauna, dezvoltarea HACE.

În ciuda deceniilor de studiu, patogeneza bolii legate de altitudine este incomplet înțeleasă.

Ce persoane prezintă cel mai mare risc de a dezvolta boala de altitudine?

Cel mai semnificativ factor de risc pentru a prezice dezvoltarea bolii legate de altitudine este un istoric anterior de boală legată de altitudine. Indivizii care au locuit la altitudini mai mici înainte de ascensiune, cei cu boli cardiopulmonare preexistente și cei obezi au rate ușor mai mari de a dezvolta AMS; creșterea vârstei pare să ofere un mic grad de protecție. Cu toate acestea, condiția fizică aerobică la nivelul mării nu protejează împotriva apariției bolilor legate de altitudine.

Legitimările propuse de Wilderness Medicine Society stratifică riscul AMS ca fiind scăzut, moderat sau ridicat. Pacienții fără antecedente de rău de altitudine și cei care urcă la mai puțin de 2800 de metri sunt considerați cu risc scăzut. Pacienții fără antecedente de AMS, dar care urcă la mai mult de 2800 de metri sunt considerați cu risc moderat. Pacienții cu antecedente de AMS care urcă la mai puțin de 2800 de metri sunt considerați cu risc moderat, iar cei care urcă la mai mult de 2800 de metri sunt considerați cu risc ridicat. Orice pacient cu antecedente de HACE sau HAPE este considerat cu risc ridicat.

Ce studii de laborator ar trebui să comandați pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și cum ar trebui să interpretați rezultatele?

Pacienții care suferă de forme mai severe de boli legate de altitudine, cum ar fi HAPE sau HACE, se află frecvent în medii austere, unde accesul la studii de diagnostic este limitat. În aceste cazuri, diagnosticul de boală legată de altitudine trebuie pus pe baze clinice și tratamentul trebuie inițiat fără a beneficia de teste de laborator de confirmare sau de imagistică de diagnosticare.

În prezent, nu există studii de laborator de confirmare acceptate pe scară largă pentru diagnosticul de AMS, HACE sau HAPE. Anomaliile de laborator pot fi secundare deshidratării și stresului însoțitor. Gazele din sângele arterial, în special în cazul HAPE, pot demonstra o hipoxie marcată.

Ce studii imagistice vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de boală legată de altitudine?

Imagistica de diagnosticare poate fi indisponibilă în mediile în care se observă forme severe de boală legată de altitudine, cum ar fi HAPE sau HACE. Trebuie pus un diagnostic pe baze clinice și inițiat un tratament empiric. Atunci când sunt disponibile modalități imagistice, pe radiografiile toracice sau pe tomografiile computerizate ale toracelui sunt observate infiltrate petice, periferice, reprezentând edem pulmonar, în stadiile incipiente ale HAPE. Pe măsură ce tulburarea progresează, edemul devine omogen și difuz.

În AMS, studiile RMN pot arăta o creștere ușoară a volumului cerebral, reflectând posibil un edem cerebral minor. Constatările IRM cerebrale în HACE sunt mai consistente și se caracterizează prin creșterea intensității semnalului T2 în corpul calos și în centrul semioval, precum și prin microhemoragii în corpul calos.

Ce studii diagnostice pulmonare non-invazive vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de boală legată de altitudine?

Niciun studiu de diagnostic pulmonar neinvaziv disponibil în prezent nu este util în identificarea AMS, HAPE sau HACE.

Ce proceduri de diagnosticare vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de boală legată de altitudine?

Boala legată de altitudine este un diagnostic clinic. Nu există proceduri de diagnosticare disponibile pentru a confirma sau exclude diagnosticul de AMS, HACE sau HAPE.

Ce studii de patologie/citologie/genetică vor fi utile în stabilirea sau excluderea diagnosticului de boală legată de altitudine?

Niciuna nu este utilă în stabilirea diagnosticului de boală legată de altitudine. Cu toate acestea, studiile de patologie la pacienții care au decedat din cauza HACE au arătat hemoragii inelare difuze, precum și microhemoragii în corpul calos.

Dacă decideți că pacientul are boala acută de munte, cum ar trebui să fie gestionat pacientul?

Cel mai bun management al bolii legate de altitudine este prevenirea. Profilurile de ascensiune lentă pot ajuta la minimizarea riscului de a dezvolta AMS. La peste 3000 de metri, altitudinea de somn nu trebuie crescută cu mai mult de 500 de metri pe zi; o zi de odihnă fără creștere de altitudine trebuie planificată la fiecare 3-4 zile.

Prevenirea bolii legate de altitudine

Pentru cei cu risc moderat sau ridicat de a dezvolta AMS, conform criteriilor Wilderness Mountain Society, poate fi luată în considerare profilaxia farmacologică:

• Acetazolamida este eficientă cu un risc scăzut de efecte secundare. Dozele profilactice de acetazolamidă sunt de 125mg de două ori pe zi pentru adulți și de 2,5mg/kg de două ori pe zi la populația pediatrică.

• Deși acetazolamida este agentul preferat, dexametazona este eficientă în prevenirea AMS la o doză de 2mg la fiecare șase ore sau 4mg la fiecare douăsprezece ore.

• În circumstanțe rare care dictează necesitatea unei ascensiuni rapide la altitudine foarte mare (peste 3.500 de metri) cu efort, se poate lua în considerare utilizarea concomitentă atât a acetazolamidei, cât și a dexametazonei.

• Profilaxia trebuie începută cu o zi înainte de ascensiune și poate fi întreruptă după 2-3 zile la altitudinea maximă sau la inițierea coborârii.

• Deși mai multe studii mici au constatat un efect benefic al suplimentului pe bază de plante gingko biloba, două studii randomizate controlate nu au constatat niciun beneficiu față de placebo.

• Există date recente care sugerează că ibuprofenul în doză de 1800 mg pe zi poate fi eficient în prevenirea AMS. Alte studii recente au găsit un rol pozitiv pentru steroizii inhalați, cum ar fi budesonida, pentru prevenirea AMS.

Pentru pacienții cu antecedente de HAPE, trebuie să se ia în considerare profilaxia specifică HAPE:

• Aderarea strictă la liniile directoare privind profilul de ascensiune recomandate pentru prevenirea AMS sunt deosebit de importante la această populație.

• Atât acetazolamida, cât și dexametazona pot contribui la reducerea riscului de apariție a HAPE, dar lipsesc dovezi bune care să susțină utilizarea acestora.

• Într-un studiu controlat randomizat, s-a demonstrat că blocantul canalelor de calciu, nifedipina, reduce incidența HAPE la persoanele susceptibile prin faptul că provoacă vasodilatație pulmonară. Doza recomandată este de 60 mg de formulă cu eliberare prelungită zilnic, în doze divizate. Medicamentul trebuie început cu o zi înainte de ascensiune și continuat până la coborâre sau după cinci zile petrecute la altitudine.

• Inhibitorul de fosfodiesterază tadalafil pare la fel de eficient într-un mic studiu clinic, deși medicamentul are mai puțin suport anecdotic decât nifedipina în prevenirea HAPE. Doza recomandată este de 10 mg de două ori pe zi.

• Salmeterolul, un beta-2 agonist cu acțiune prelungită, s-a dovedit a fi, de asemenea, eficient în prevenirea HAPE, dar trebuie utilizat ca adjuvant la alte tratamente.

Tratamentul bolii legate de altitudine

• Cel mai bun și mai eficient tratament pentru HACE, HAPE sau AMS sever este coborârea.

• Din moment ce efortul poate exacerba boala legată de altitudine, persoanele trebuie să reducă la minimum efortul în timpul coborârii. Coborârea trebuie să fie de cel puțin 1000 de metri sau trebuie continuată până la ameliorarea simptomelor. Dacă este disponibil, oxigenul suplimentar poate fi titrat pentru a se obține o saturație a oxigenului de >90 la sută.

• Camerele hiperbarice portabile, cum ar fi sacul Gamow, pot fi utilizate pentru tratamentul HACE sau HAPE. Deși sunt eficiente, aceste dispozitive necesită personal avizat pentru operare și trebuie să se manifeste prudență în cazul pacienților claustrofobi sau cu vărsături.

• În timp ce utilizarea acetazolamidei în doze mai mari decât cele utilizate pentru profilaxie a fost utilizată în tratamentul AMS severe, agentul este utilizat în principal în AMS ușoare sau moderate. La adulți, doza de tratament pentru acetazolamidă este de 250 mg de două ori pe zi.

• Dexametazona este utilizată pentru AMS moderat sau sever sau HACE și poate fi administrată pe cale orală, intramusculară sau intravenoasă. Doza inițială este de 8mg, urmată de 4mg la fiecare șase ore până la diminuarea simptomelor.

• În timp ce literatura de specialitate abundă în rapoarte despre alte adjuvante farmacologice în tratamentul HAPE, coborârea și oxigenul suplimentar rămân pilonii de bază ai managementului. Nifedipina a demonstrat o anumită eficacitate în tratamentul HAPE acută, cu o doză recomandată de 60 mg de preparat cu eliberare susținută zilnic. Există rapoarte referitoare atât la utilizarea inhibitorilor fosfodiesterazei-5 pentru tratamentul HAPE, cât și la terapia combinată cu vasodilatatoare pulmonare, acetazolamidă și beta-2 agoniști inhalați. Utilizarea ventilației cu presiune pozitivă și suplimentarea cu oxigen a fost, de asemenea, descrisă cu efecte benefice.

Care este prognosticul pacienților tratați în modurile recomandate?

Cu odihnă adecvată și respectarea ghidurilor de tratament, persoanele cu AMS ușoară sau moderată se recuperează, în general, în câteva zile.

HACE și HAPE sunt adesea fatale dacă nu sunt tratate.

Caracteristicile clinice ale HAPE se ameliorează adesea după câteva zile la o altitudine mai mică. Simptomele neurologice de la HACE pot dura săptămâni sau mai mult pentru a se rezolva. Se acumulează dovezi pentru modificări radiografice de lungă durată la IRM-ul cerebral în urma ascensiunii la altitudine foarte mare. Semnificația acestei constatări necesită investigații suplimentare, deoarece niciun studiu de înaltă calitate nu a abordat sechelele cognitive pe termen lung ale ascensiunii la altitudini foarte mari.

După un episod de AMS, ascensiunea poate fi încercată din nou după ce simptomele s-au rezolvat complet. Ar trebui luate măsuri profilactice non-farmacologice, cum ar fi o rată de ascensiune lentă și profilaxia farmacologică. În cazul HAPE și HACE, este mai controversat, dar nu există ghiduri care să contraindice reascensiunea. Încă o dată, măsurile profilactice trebuie luate în considerare cu tărie.

Ce alte considerații există pentru pacienții care călătoresc la altitudini mari?

Hemoragiile retiniene sunt relativ frecvente la altitudine, cu incidențe raportate de până la 56% la sută. Majoritatea hemoragiilor sunt asimptomatice și tranzitorii. Dezvoltarea lor nu impune coborârea decât dacă macula este implicată și acuitatea vizuală este compromisă.

Expunerea acută la hipoxia hipobară de la altitudine poate exacerba bolile cronice subiacente. Călătoria la mare altitudine este contraindicată la pacienții cu hipertensiune pulmonară și insuficiență cardiacă congestivă necompensată, deoarece mediul hipoxic crește presiunea medie a arterei pulmonare. Pacienții cu anemie falciformă sunt predispuși la apariția infarctelor splenice și a crizelor de anemie falciformă la altitudine și trebuie să evite astfel de medii.

Pacienții cu BPOC severă nu trebuie să călătorească la altitudine. Cei cu BPOC mai ușoară pot călători, dar trebuie să aibă acces la pulsoximetrie și oxigen suplimentar.

Aritmiile cardiace sunt mai frecvente la altitudine mare decât la altitudini mai mici. Pacienții cu antecedente de aritmii ar trebui să aibă acces rapid la oxigen suplimentar și ar trebui să limiteze efortul fizic la altitudine. Pacienții cu antecedente de boală coronariană trebuie să fie evaluați de un cardiolog înainte de ascensiunea la altitudine; poate fi justificat un test de efort cardiac.

Astmul nu este exacerbat de ascensiunea la altitudine mare; tratamentul obișnuit al astmului trebuie continuat.

Deși creșterile ușoare ale tensiunii arteriale însoțesc ascensiunea la altitudine, regimul antihipertensiv al pacientului la nivelul mării nu necesită de obicei modificări.

.