Un caz de metastaze hepatice hiperintense ale cancerului de sân în faza hepatobiliară pe imagistica prin rezonanță magnetică potențată cu acid gadoxetic

Abstract

O femeie în vârstă de 64 de ani care se plângea de edem la brațul stâng și la sân a fost trimisă la spitalul nostru. Mamografia și ecografia nu au putut evidenția inițial nicio masă, dar imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a arătat mase mici rău definite în sânul stâng. Examenul histologic a arătat că tumora era un cancer mamar triplu negativ. După chimioterapie neoadjuvantă, pacienta a fost supusă unei operații. Examenul histologic postoperator a arătat resturi masive de cancer în ganglionii limfatici și în limfatice. Tomografia computerizată îmbunătățită efectuată la debutul durerii abdominale a evidențiat multiple mase hepatice cu accesoriu inelar la 17 luni de la operație. Rezonanța magnetică potențată cu acid gadoxetic a arătat mase hiperintensive și o presupusă pătrundere largă a celulelor canceroase în ficat în faza hepatobiliară. Datorită permeabilității limfatice ridicate dovedite histologic, a situsurilor metastatice și a constatărilor RMN îmbunătățite cu acid gadoxitic, am judecat metastazele hepatice ca fiind metastaze hepatice limfatice. Din cauza disfuncției hepatice marcate la debutul durerii abdominale, pacientul a primit cele mai bune îngrijiri de susținere și a decedat în 4 luni.

© 2020 Autorul(ii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer care apare la femei în multe țări. Datorită prevalenței mamografiei de screening și a apariției diferitelor medicamente noi și eficiente, rata mortalității prin cancer de sân a scăzut deja în unele țări occidentale . Cu toate acestea, cancerul de sân metastazează adesea la nivelul oaselor, plămânilor, pleurei, creierului și ficatului.

Spre deosebire de metastazele osoase și cele cerebrale, metastazele hepatice ale cancerului de sân prezintă rareori simptome până când funcția hepatică se deteriorează dincolo de un anumit prag. În plus, vindecarea metastazelor hepatice ale cancerului de sân este, în general, considerată excepțională. Cu toate acestea, unele cancere de sân metastatice, în special așa-numitele oligometastatice, cu o mare sensibilitate la chimioterapie, au ajuns să prezinte un răspuns complet pe termen lung și, uneori, o prezumție de vindecare la chimioterapia administrată, în special cu medicamente anticancerigene eficiente recent dezvoltate, cum ar fi bevacizumab și agent(e) anti-receptor al factorului de creștere epidermică uman de tip 2 . Prin urmare, cum ar trebui să verificăm faptul că metastazele hepatice nu au fost încă stabilite?

Imaginile simple prin tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) descriu configurația organelor și a leziunilor țintă, pe de o parte, iar imaginile îmbunătățite cu ajutorul mijloacelor de contrast dezvăluie de obicei fluxul sanguin în zona de interes, pe de altă parte. RMN-ul potențat cu acid gadoxetic , la fel ca și RMN-ul potențat cu gadoteridol, face ca fluxul sanguin în zona/leziunea/leziunile țintă să fie clar în faza timpurie, iar aproximativ 50% din acidul gadoxetic este preluat de hepatocite în faza hepatobiliară . Prin urmare, tumorile hepatice metastatice sunt, de obicei, detectate ca mase hipointensive în faza hepatobiliară a RMN-ului potențat cu acid gadozectic din cauza absenței hepatocitelor în focarele metastatice cu un model de creștere în general expansiv.

Noi descriem aici un caz extrem de rar de metastaze hepatice hiperintense ale cancerului de sân în faza hepatobiliară la IRM potențată cu acid gadozectic.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 64 de ani cu edem la nivelul brațului stâng și al sânului stâng a fost trimisă la spitalul nostru. Mamografia nu a evidențiat nici mase și nici calcificări presupus maligne la nivelul sânilor. Ecografia a evidențiat îngroșarea pielii sânului și umflarea ganglionilor limfatici axilari fără tumori mamare. Am considerat atunci că edemul și umflarea ganglionilor limfatici sunt cauzate de un fel de inflamație și am tratat inițial pacienta cu antibioticul cefdinir, care nu a dus la nicio ameliorare a edemului. Rezonanța magnetică, efectuată pentru a examina mai amănunțit edemul, a evidențiat mase mici rău definite, cu intensificare timpurie în cadranul superior stâng și în cadranul extern al sânului, precum și umflarea ganglionilor limfatici în axila stângă. Ecografia la a doua vedere a arătat mase mici obscure în sânul stâng. Examenul histologic a arătat că tumora era formată din celule atipice cu celule atipice negative pentru receptorul de estrogen, receptorul de progesteron și receptorul de tip 2 al factorului de creștere epidermal uman, cu nuclee ovoidale, ceea ce a condus la diagnosticul de carcinom ductal invaziv triplu negativ (Fig. 1a). Biopsia prin puncție a pielii a evidențiat celule canceroase masive în limfaticele cutanate. Pacienta a primit 4 cure de chimioterapie cu FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicină 100 mg/m2 și ciclofosfamidă 500 mg/m2 q3w), urmate de 4 cure de chimioterapie cu docetaxel (75 mg/m2 q3w). După chimioterapia neoadjuvantă, pacienta a fost supusă mastectomiei și disecției axilare. Atât din cauza ganglionilor limfatici viabili care au fost rezecați, cât și din cauza rămășițelor masive de cancer în limfatice (Fig. 1b), am tratat în continuare pacienta cu radioterapie post-mastectomie la nivelul peretelui toracic și al ganglionilor limfatici supraclaviculari, urmată de terapie adjuvantă cu capecitabină (2.400 mg/zi 3 săptămâni da, 1 săptămână nu) .

CCT simplu de urmărire, efectuat la 12 luni după operație, nu a arătat anomalii la nivelul plămânilor și ficatului. Cinci luni mai târziu, încă sub tratament cu capecitabină, pacientul s-a plâns brusc de dureri abdominale. Ecografia a evidențiat mase în ficat. Tomografia computerizată îmbunătățită a arătat mase mici, cu un accesoriu inelar și pete slabe în porțiunea anterioară și superioară a ficatului (Fig. 2).

IRM folosind acid gadozectic a evidențiat mase foarte mici cu hipointensitate în faza incipientă (Fig. 3a, b) și leziuni mici hiperintense și clar delimitate în secțiunile 4 și 8 ale ficatului cu pete difuze și mixte hiper- și oarecum hipointense în porțiunile anterioare și superioare ale ficatului în faza hepatobiliară (Fig. 3c, d). Zona presupus afectată a fost apreciată ca fiind mai largă pe imaginile din faza hepatobiliară prin RMN potențată cu acid gadozectic decât pe imaginile CT potențate și pe imaginile din faza timpurie prin RMN potențată cu acid gadozectic. Deși nu am efectuat nicio biopsie a leziunilor hepatice, am judecat leziunile hepatice ca fiind metastaze ale cancerului de sân. Din cauza disfuncției hepatice marcate simultane la debutul durerii abdominale, pacienta a primit cele mai bune îngrijiri de susținere fără chimioterapie suplimentară și a decedat în decurs de 4 luni.

Discuție

Toate tumorile maligne au un anumit tip de etiologie și au nevoie de angiogeneză pentru a se dezvolta, sugerând intensificarea prin substanță de contrast atât la CT, cât și la IRM. În diagnosticul cancerului de sân, IRM cu ajutorul unui agent de contrast pe bază de gadoliniu arată de obicei o intensificare puternică în faza incipientă și o scădere rapidă în fazele următoare. Gradul de evidențiere depinde de vascularizația din tumoare și din jurul acesteia. De fapt, tomografia computerizată îmbunătățită în cazul nostru a arătat tumori hepatice cu un accesoriu inelar, sugerând în mod clar tumori hepatice metastatice.

Acidul gadoliniu, ca și agenții de contrast pe bază de gadoliniu de tip extracelular, are proprietăți de exprimare a vascularizației în faza timpurie, dar rămâne în hepatocite în faza hepatobiliară, arătând exclusiv tumorile hepatice metastatice ca mase hiposensibile. În cazul nostru, tumorile foarte mici din secțiunile 4 și 8 au prezentat mase hiperintense cu colorații mixte hiper- și oarecum hipointense ale parenchimului hepatic. O zonă hiperintensă în imaginile din faza hepatobiliară prin IRM potențată cu acid gadozectic implică prezența celulelor Kupffer , sugerând cel puțin o coexistență a celulelor canceroase metastatice și a hepatocitelor normale. Am apreciat, de asemenea, că imaginile în fază hepatobiliară prin RMN potențat cu acid gadozectic au indicat în mod clar o zonă largă a porțiunilor anterioare și superioare ale ficatului care să fie afectată de celulele canceroase, ceea ce explică bine disfuncția hepatică marcată în acest caz.

Cancerul mamar se răspândește în general în ficat pe cale hematogenă, ducând la metastaze multiple și expansive. Din cauza lipsei examinării histologice a leziunilor hepatice, putem doar specula că celulele canceroase mamare au metastazat în ficat nu pe cale hematogenă, ci limfogenă în acest caz, din următoarele motive. Este bine cunoscut faptul că cancerul de sân se poate răspândi în ficat prin limfaticele care însoțesc ramurile vaselor epigastrice superioare și ligamentul falciform . Această cale se varsă de obicei în porțiunile anterioare și superioare ale ficatului, ceea ce corespunde fără îndoială leziunilor hepatice din cazul nostru. În plus, dacă celulele canceroase mamare s-au răspândit hematogen în ficat în acest caz, ar fi trebuit să fie puțin probabil ca celulele canceroase mamare să fi metastazat în linii mari doar în zona din jurul atașamentului ligamentului falciform la ficat și să fi provocat o disfuncție hepatică marcantă fără formarea de mase mari și multiple.

Cancerul mamar inflamator se caracterizează prin eritem al pielii mamare fără mase palpabile în sân . Cazul de față nu a prezentat eritem cutanat mamar, dar a prezentat edem cutanat al sânului stâng, metastaze masive ale ganglionilor limfatici axilari și cancere foarte mici în sânul stâng. Această permeabilitate limfatică puternică a cauzat, probabil, răspândirea limfatică hepatică. O tomografie computerizată simplă efectuată cu doar 5 luni înainte de debutul durerii abdominale nu a arătat nicio anomalie. Chiar dacă în acest caz s-ar fi aplicat tomografia cu emisie de pozitroni/tomografia computerizată potențată, judecând după rezultatele tomografiei computerizate potențate în momentul apariției durerii abdominale, este posibil ca tomografia cu emisie de pozitroni/tomografia computerizată să nu fi reușit să detecteze metastazele hepatice, din cauza presupusei distribuții rare a celulelor canceroase în ficat. Prin urmare, RMN-ul ficatului potențat cu acid gadozectic ar trebui inclus în schema de urmărire postoperatorie a cancerului de sân cu permeabilitate limfatică ridicată.

În concluzie, am prezentat experiența noastră cu presupuse metastaze hepatice limfatice hepatice ale cancerului de sân care prezintă tumori hepatice hiperintense extrem de rare în faza hepatobiliară prin RMN potențat cu acid gadozectic.

Declarație de etică

Am raportat acest caz în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Consimțământul informat scris a fost obținut de la familia pacientului decedat pentru publicarea datelor clinice.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Surse de finanțare

Nu s-a primit nicio finanțare.

Contribuții ale autorilor

T.Y. a contribuit la proiectarea raportului și a colectat datele. S.O. a redactat manuscrisul, iar M.H. și S.M. au revizuit manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat versiunea finală a manuscrisului.