De zeci de ani, imaginile cu raze X au fost folosite pentru a ajuta la depistarea artritei reumatoide (AR) și pentru a monitoriza evoluția leziunilor osoase. Cu toate acestea, în stadiul incipient al RA, radiografiile pot părea normale, deși boala este activă – ceea ce face ca filmele să fie utile ca punct de referință, dar nu prea ajută la obținerea unui diagnostic și a unui tratament în timp util.
Intră în scenă tehnicile moderne de imagistică, inclusiv ultrasunetele și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM), care pot dezvălui semnele timpurii, non-osoase ale RA, care sunt invizibile la radiografie.
„Atât IRM, cât și ultrasunetele sunt mai sensibile la detectarea eroziunii osoase decât radiografia. În plus, ele dezvăluie și inflamația, pe care nu o puteam vedea direct înainte și trebuia să ne bazăm pe analize de sânge și pe folosirea degetelor pentru a simți articulațiile”, spune reumatologul Philip Conaghan, MD, PhD, profesor de medicină musculo-scheletală la Universitatea din Leeds și președinte al Societății Internaționale de Imagistică Musculo-scheletală în Reumatologie.
Această capacitate a devenit din ce în ce mai importantă odată cu dezvoltarea modalităților de încetinire a procesului de îmbolnăvire cu AR, înainte de apariția unor leziuni osoase și articulare grave, folosind medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD), inclusiv medicamente biologice.
Atât ecografia, cât și RMN-ul pot detecta sinovita, inflamația mucoasei articulațiilor, și anomalii ale tendoanelor. În plus, RMN-ul detectează zonele de lichid crescut (edem) în măduva osoasă, care este un factor de predicție pentru dezvoltarea eroziunilor osoase.
„Voi trimite un pacient pentru o evaluare RMN dacă pacientul are mai multe articulații umflate și sensibile, radiografii normale și o combinație de teste de laborator normale și anormale pentru inflamație. Dacă există edem de măduvă osoasă și eroziuni osoase care nu se văd la radiografie, îi voi trata mai agresiv”, spune Orrin Troum, MD, profesor clinic de medicină la Școala de Medicină Keck/Universitatea din California de Sud.
În timp ce RMN-ul musculo-scheletal este destul de scump și necesită un radiolog experimentat pentru a fi citit, reumatologii au adesea acces la ecografia Doppler de putere în cabinetele lor – folosită cel mai frecvent pentru a ghida aspirațiile și injecțiile articulare. Mulți reumatologi sunt capabili să adauge ultrasunetele la examenul lor fizic, dar măsurile cuantificabile a ceea ce distinge RA de normalitate la ultrasunete (sau câte articulații trebuie examinate) au lipsit.
Într-o cercetare prezentată la reuniunea anuală a Colegiului American de Reumatologie (ACR) din noiembrie 2012, cercetătorii din Brazilia au analizat modul în care măsurătorile cu ultrasunete efectuate în articulațiile mici, medii și mari ar putea ajuta medicii să diagnosticheze RA. Pentru majoritatea articulațiilor, aceștia au reușit să cuantifice un nivel de schimbare care distinge clar pacienții cu RA de cei de control. Măsurătorile de la încheietura mâinii au fost cele mai valoroase, iar măsurătorile de la șold au fost de cel mai puțin ajutor.
„Ecografia este un instrument de imagistică foarte important pentru AR, deoarece este ușor de obținut în cabinet și se pot scana multe articulații”, spune cercetătorul principal Flàvia Machado, MD, de la Universidade Federal din São Paulo.
Cât de valoroasă, Machado avertizează că ecografia nu este un test de diagnosticare singur pentru artrita reumatoidă.
„Puteți vedea aceeași eroziune osoasă și modificări ale mucoasei sinoviale în alte boli reumatice, cum ar fi lupusul și artrita psoriazică (și, de asemenea, la voluntari asimptomatici), astfel încât istoricul clinic și examinarea fizică sunt încă importante, cu o evaluare atentă a modelului de implicare a articulațiilor și unele teste de sânge pentru a pune diagnosticul”, spune dr. Machado.
Tratamentul dumneavoastră funcționează?
În ultimii ani, s-a pus din ce în ce mai mult accent pe utilizarea unor scoruri obiective pentru a monitoriza activitatea bolii și pentru a decide când și dacă aveți nevoie de o schimbare a tratamentului pentru a ține sub control AR. Deși nu sunt întotdeauna necesare, ecografia și RMN-ul pot ajuta la aceste decizii.
„Dacă articulațiile dvs. sunt sensibile și umflate, iar nivelurile markerilor inflamatori sunt ridicate, medicul dvs. nu are nevoie de imagistică modernă pentru a ști că nu vă simțiți bine și că este timpul să vă adaptați tratamentul”, spune dr. Conaghan.
Pentru urmărirea leziunilor articulare, radiografiile simple sunt încă utile dacă medicul dumneavoastră poate examina schimbările din filme în timp, adaugă Dr. Conaghan.
În mod surprinzător, pacienții care par să se descurce bine cu un tratament pot beneficia cel mai mult de imagistica modernă.
„După câteva luni de tratament cu un DMARD sau cu un produs biologic, un pacient poate fi asimptomatic, dar vă puteți da seama că boala nu este sub control dacă vedeți în continuare o mucoasă sinovială îngroșată cu Doppler de putere”, spune Dr. Machado.
Pentru că inflamația nu dispare în întregime chiar și cu cel mai bun tratament, o serie de studii mari urmăresc în prezent evoluția pacienților în timp pentru a ajuta la determinarea a ceea ce ar fi un nivel „sigur” de inflamație vizualizată imagistic. „Aceste studii ar trebui, de asemenea, să ne ajute să înțelegem cum să folosim aceste instrumente moderne în practica de zi cu zi”, spune Dr. Conaghan.
Pe un alt front de cercetare, cel mai mare impact al imagisticii moderne ar putea fi în eficientizarea studiilor clinice ale noilor tratamente.
În mod tradițional, indicatorul cheie al valorii unui medicament este dacă limitează deteriorarea articulațiilor la radiografie. La reuniunea ACR din noiembrie 2012, Dr. Troum și colegii săi au prezentat validarea prin revizuirea sistematică a literaturii că anumite constatări IRM ar putea fi utilizate ca indicatori ai leziunilor RA în articulațiile încheieturii mâinii și ale mâinii, găsind cel mai mult sprijin pentru sinovita vizualizată prin IRM, edemul măduvei osoase și eroziunile.
„Dacă IRM poate prezice cu exactitate la 3 luni ceea ce o radiografie va arăta peste unul sau doi ani, acest lucru poate reduce numărul de pacienți și timpul necesar pentru a testa un nou medicament”, spune Dr. Troum.
Accesul la imagistica modernă
Utilizarea ultrasunetelor în practica reumatologică a fost mai întâi adoptată pe scară largă în Europa, dar acum câștigă teren în Statele Unite. În noiembrie 2012, Colegiul American de Reumatologie a publicat un raport privind utilizările rezonabile ale ultrasunetelor în practica clinică. Prin rezonabile, ei înțeleg că beneficiile pentru sănătate depășesc cu o marjă largă posibilele consecințe negative (fără a lua în considerare costurile).
Printre multiplele utilizări, panelul ACR a aprobat aplicarea ultrasunetelor la diagnosticarea și monitorizarea PR în multe articulații, dar a fost clar că această tehnologie nu este o componentă obligatorie a practicii reumatologice. Recomandările privind utilizarea IRM în AR sunt anticipate în 2013.
Atât IRM, cât și ultrasunetele sunt mai scumpe decât razele X. Medicare și mai mulți asigurători privați permit ca RMN sau ecografia să fie utilizate în evaluarea durerii la nivelul extremităților, nu în mod specific pentru a diagnostica AR.
.