Sakralplexus-Anatomie

Der Sakralplexus wird durch die Vereinigung des lumbosakralen Stammes (von den vorderen Ästen von L4 und L5) und den vorderen Ästen des ersten, zweiten, dritten und vierten Sakralnerven gebildet. Die vorderen Äste der oberen vier Sakralnerven treten durch die vorderen Sakralforamina in das Becken ein; die vorderen Äste des fünften Sakralnervs treten zwischen Kreuzbein und Steißbein ein. (Siehe folgende Abbildung.)

Plexus sacralis, anteriore Ansicht.

Die Nerven, die den Plexus sacralis bilden, laufen zum unteren Teil des großen Ischiasforamens zusammen und vereinigen sich zu einem abgeflachten Band.

Das Band setzt sich vor allem als Ischiasnerv fort, der sich an der Rückseite des Oberschenkels in den Nervus tibialis und den Nervus fibularis communis aufspaltet. Diese beiden Nerven entspringen manchmal getrennt aus dem Plexus, und in allen Fällen kann ihre Unabhängigkeit durch Dissektion gezeigt werden.

Die vorderen Rami des ersten und zweiten Sakralnervs sind groß; der dritte, vierte und fünfte werden immer kleiner. Jeder erhält einen grauen Ramus communicans aus dem entsprechenden Ganglion des sympathischen Stammes. Vom zweiten, dritten und vierten Sakralnerven wird ein splanchnischer Nerv des Beckens an den Plexus hypogastricus inferior abgegeben. Dabei handelt es sich um parasympathische Fasern, die den Hinterdarm und die Eingeweide des Beckens versorgen.

Der Plexus sacralis liegt im hinteren Teil des Beckens zwischen dem Musculus piriformis und der Beckenfaszie. Davor liegen die Arteria iliaca interna, die Vena iliaca interna, der Harnleiter und das Rektum. Die Arterie und Vene des oberen Gesäßes verlaufen in der Regel zwischen dem Truncus lumbosacralis und dem ersten Sakralnerv, die Arterie und Vene des unteren Gesäßes verlaufen häufig zwischen dem zweiten und dritten Sakralnerv.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nerv zum Quadratus Femoris und Gemellus Inferior

Der Nerv zum Quadratus Femoris und Gemellus Inferior entspringt aus den vorderen Abschnitten der vierten und fünften lumbalen und ersten sakralen Nervenwurzel. Er verlässt das Becken durch das große Ischiasforamen unterhalb des Piriformis und verläuft vor dem Ischiasnerv, dem Gemellus und der Sehne des M. obturatorius internus abwärts und tritt dann in die vorderen Flächen des M. quadratus femoris und des M. gemellus inferior ein. Dieser Nerv gibt einen Gelenkast zum Hüftgelenk ab.

Nerv zum N. obturator internus und Gemellus superior

Der Nerv zum N. obturator internus und Gemellus superior entspringt aus der vorderen Aufteilung der fünften lumbalen und der ersten und zweiten Sakralnervenwurzel. Er verlässt das Becken durch das große Ischiasforamen unterhalb des Piriformis und gibt den Ast zum Gemellus superior ab, indem er in den oberen Teil der hinteren Fläche dieses Muskels eintritt. Dieser Nerv überquert dann die Ischiaswirbelsäule, tritt durch das kleine Ischiasforamen in das Perineum ein und durchdringt die Beckenoberfläche des Musculus obturator internus.

Nerv zum Piriformis

Der Nerv zum Piriformis entspringt aus den hinteren Abschnitten der ersten und zweiten Sakralnervenwurzel und tritt in die vordere Oberfläche des Muskels ein.

Superiorer und Inferiorer Gesäßnerv

Der Nervus gluteus superior entspringt aus den hinteren Abschnitten der vierten und fünften lumbalen und ersten sakralen Nervenwurzel. Er verlässt das Becken durch das große Ischiasforamen oberhalb des Piriformis, begleitet von den oberen Gesäßgefäßen, und teilt sich in einen oberen und einen unteren Ast. Der obere Ast begleitet den oberen Ast des tiefen Abschnitts der Arteria glutealis superior und endet im Gluteus minimus. Der untere Ast versorgt den Gluteus medius und den Gluteus minimus und endet in der Tensor fascia lata.

Der Nervus gluteus inferior entspringt aus den hinteren Abschnitten der fünften lumbalen und der ersten und zweiten sakralen Nervenwurzel. Er verlässt das Becken durch das große Ischiasforamen unterhalb des Piriformis und teilt sich in Äste, die in die tiefe Oberfläche des Gluteus maximus eintreten.

Nervus cutanus femoralis posterior

Der Nervus cutanus femoralis posterior versorgt die Haut des Dammes und die hintere Oberfläche des unteren Teils des Gesäßes, des Oberschenkels und des Beins (siehe folgende Abbildung). Er entspringt zum Teil aus den hinteren Abschnitten der ersten und zweiten Sakralnervenwurzel und aus den vorderen Abschnitten der zweiten und dritten Sakralnervenwurzel.

Diagramm der segmentalen Verteilung der Hautnerven der unteren Extremität.

Der hintere Oberschenkelkutannerv zieht vom Becken durch das große Ischiasforamen unterhalb des Piriformis; er steigt dann unter dem Gluteus maximus mit der Arteria glutealis inferior ab und verläuft auf der Oberschenkelrückseite unter der Fascia lata und über den langen Kopf des Biceps femoris zur Kniekehle. Hier durchstößt sie die tiefe Faszie und begleitet die kleine Vena saphena magna bis etwa zur Mitte der Beinrückseite, wo ihre Endäste mit dem Nervus suralis in Verbindung stehen. Seine Äste sind alle kutan und verteilen sich wie folgt auf die Gesäßregion, das Perineum und die Rückseite des Oberschenkels und des Beins:

• Inferiore Clunealäste biegen um den unteren Rand des Gluteus maximus nach oben und versorgen die Haut, die den unteren und seitlichen Teil dieses Muskels bedeckt

• Perinealäste biegen unterhalb und vor dem Sitzbeinhöcker nach vorne, durchstoßen die Fascia lata, und verlaufen unter der oberflächlichen Faszie des Dammes nach vorne zur Haut des Hodensacks beim Mann und der großen Schamlippe bei der Frau

• Die Verzweigungen auf der Rückseite des Oberschenkels und des Beins bestehen aus zahlreichen Fäden, die von beiden Seiten des Nervs abgeleitet sind und sich auf der Haut der Rückseite und der medialen Seite des Oberschenkels verteilen, die Kniekehle und den oberen Teil der Rückseite des Beins

Nervus ischiadicus

Der Ischiasnerv versorgt fast die gesamte Haut des Beins, die Muskeln der Rückseite des Oberschenkels sowie die des Beins und des Fußes. Er ist mit einer Breite von 2 cm der größte Nerv des Körpers und bildet die Fortsetzung des abgeflachten Rückens des Sakralplexus. Der Ischiasnerv tritt durch das große Ischiasforamen unterhalb des Piriformis-Muskels aus dem Becken aus. Er verläuft zwischen dem Trochanter major des Oberschenkels und dem Sitzbeinhöcker und entlang der Rückseite des Oberschenkels bis etwa zum unteren Drittel, wo er sich in zwei große Äste teilt, den Nervus tibialis und den Nervus fibularis (Peroneus) (siehe Abbildung unten). Diese Aufteilung kann an jeder Stelle zwischen dem Plexus sacralis und dem unteren Drittel des Oberschenkels erfolgen.

Der Ischiasnerv versorgt über seine beiden Äste, den Nervus tibialis und den Nervus fibularis, die Kniesehnenmuskulatur sowie alle Muskeln und die Haut des Beins und des Fußes.

Plexus sacralis, Hinteransicht der unteren Extremität.

Nervus tibialis

Der Nervus tibialis ist der größere der beiden Endäste des Ischiasnervs. Er entspringt aus den vorderen Ästen der vierten und fünften lumbalen sowie der ersten, zweiten und dritten sakralen Nervenwurzel. Dieser Nerv zieht entlang der Rückseite des Oberschenkels und durch die Mitte der Kniekehle zum unteren Teil des Kniekehlenmuskels, wo er zusammen mit der Kniekehlenarterie unter dem Fußgewölbe verläuft. Der Nervus tibialis verläuft dann entlang der Beinrückseite mit den hinteren Schienbeingefäßen bis zum Intervall zwischen Innenknöchel und Ferse, wo er sich unter dem Ligamentum retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum) in den Nervus plantaris medialis und lateralis aufteilt.

Im Oberschenkel wird er von den darüber liegenden Kniesehnenmuskeln überlagert, wird dann oberflächlicher und liegt seitlich und in einiger Entfernung von den Kniekehlengefäßen. Gegenüber dem Kniegelenk steht der Nervus tibialis in enger Beziehung zu diesen Gefäßen und kreuzt auf der medialen Seite der Arterie. Im Bein wird er im oberen Teil seines Verlaufs von den Wadenmuskeln bedeckt, im unteren Teil von der Haut, der oberflächlichen und der tiefen Faszie. Der Nervus tibialis liegt auf der tiefen Muskulatur und liegt zunächst auf der medialen Seite der Arteria tibialis posterior, kreuzt aber bald dieses Gefäß und zieht auf seiner lateralen Seite bis zum Knöchel hinab. Im unteren Drittel des Beines verläuft er parallel zum medialen Rand des Tendo calcaneus.

Ableitungen des Nervus tibialis

Gelenkäste versorgen das Hüftgelenk. Muskuläre Äste im Oberschenkel versorgen den Semitendinosus, den Semimembranosus, den langen Kopf des Biceps femoris und den ischiokondylären Anteil des Adductor magnus

Gelenkäste, gewöhnlich drei an der Zahl, versorgen auch das Kniegelenk; zwei davon begleiten die Arteria genicularis superior und inferior medialis, und ein dritter versorgt die Arteria genicularis middleis. Unmittelbar oberhalb der Verzweigung des Nervs entspringt ein Gelenkast, der das Sprunggelenk versorgt.

Muskuläre Äste, 4-5 an der Zahl, entspringen dem Nerv zwischen den beiden Köpfen des Gastrocnemius-Muskels und versorgen diesen Muskel sowie die Muskeln Plantaris, Soleus und Popliteus. Der Ast für den Popliteus dreht sich um den unteren Rand des Popliteus und verteilt sich auf die tiefe Oberfläche des Muskels. Tiefer gelegene Muskeläste entspringen getrennt oder an einem gemeinsamen Stamm und versorgen den Soleus, den Tibialis posterior, den Flexor digitorum longus und den Flexor hallucis longus. Der Ast zum Flexor hallucis longus begleitet die Arteria fibularis (Peronealarterie), während der Ast zum Soleus in die Tiefe des Muskels eintritt.

Der N. suralis medialis zieht zwischen den beiden Köpfen des Gastrocnemius hinab, durchdringt auf Höhe der Mitte der Beinrückseite die tiefe Faszie und vereinigt sich mit dem Verbindungsast des N. suralis lateralis des N. fibularis communis (Peroneus) zum N. suralis.

Der N. suralis wird durch die Vereinigung des N. suralis medialis mit dem Verbindungsast des N. fibularis (Peroneus) gebildet. Er verläuft in der Nähe des seitlichen Randes des Tendo calcaneus in der Nähe der Vena saphena magna nach unten zum Raum zwischen dem lateralen Malleolus und dem Calcaneus. Der Nervus suralis verläuft unterhalb des Außenknöchels nach vorne und setzt sich als Nervus dorsalis lateralis entlang der lateralen Seite des Fußes und der kleinen Zehe fort und kommuniziert auf dem Fußrücken mit dem Nervus dorsalis intermedius, einem Ast des Nervus fibularis superficialis (Peroneus).

Mediale Fersenäste durchziehen das Retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum) und versorgen die Haut der Ferse und der medialen Seite der Fußsohle.

Der Nervus plantaris medialis ist der größere der beiden Endabschnitte des Nervus tibialis und begleitet die Arteria plantaris medialis. Von seinem Ursprung unter dem Ligamentum retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum) zieht der Nervus plantaris medialis unter der Abdeckung des Musculus abductor hallucis hindurch und tritt zwischen diesem und dem Musculus flexor digitorum brevis auf. Er gibt einen eigenen N. plantaris digitalis ab und teilt sich gegenüber den Basen der Mittelfußknochen in 3 gemeinsame N. plantaris digitalis.

Die Äste des Nervus plantaris medialis sind wie folgt:

• Die kutanen Äste durchdringen die Plantaraponeurose zwischen dem Abductor hallucis und dem Flexor digitorum brevis und verteilen sich auf der Haut der Fußsohle

• Die muskulären Äste versorgen den Abductor hallucis, den Flexor digitorum brevis, den Flexor hallucis brevis und das erste Lumbal; Die Äste, die den Abductor hallucis und den Flexor digitorum brevis versorgen, entspringen dem Stamm des Nervs in der Nähe seines Ursprungs und treten in die tiefen Flächen der Muskeln ein; der Ast des N. flexor hallucis brevis entspringt dem eigentlichen Nervus plantaris digitalis an der medialen Seite der Großzehe, und derjenige, der das erste Lumen versorgt, vom ersten gemeinsamen Nervus plantaris digitalis

• Die Gelenkäste versorgen die Gelenke von Fußwurzel und Mittelfuß

• Der eigentliche Nervus plantaris digitalis der Großzehe versorgt den Flexor hallucis brevis und die Haut auf der medialen Seite der Großzehe; Jeder eigentliche N. plantaris digitalis gibt kutane und artikuläre Filamente ab; gegenüber dem letzten Fingerglied senden diese Digitalnerven einen dorsalen Ast nach oben, der die Strukturen um den Nagel herum versorgt; die Fortsetzung dieser Nerven verteilt sich auf den Zehenballen

• Die 3 gemeinsamen N. plantaris digitalis verlaufen zwischen den Abschnitten der Plantaraponeurose und spalten sich jeweils in 2 eigentliche N. plantaris digitalis auf; Die Nerven des ersten gemeinsamen N. plantaris digitalis versorgen die benachbarten Seiten der großen und der zweiten Zehe, die des zweiten die benachbarten Seiten der zweiten und der dritten Zehe und die des dritten die benachbarten Seiten der dritten und der vierten Zehe; der dritte gemeinsame Nervus plantaris digitalis erhält einen kommunizierenden Ast vom Nervus plantaris lateralis, während der erste einen Zweig zum ersten Lumbalmuskel führt

Der Nervus plantaris lateralis versorgt die Haut der fünften Zehe und die seitliche Hälfte der vierten Zehe sowie die meisten tiefen Muskeln. Er zieht mit der Arteria plantaris lateralis zur lateralen Seite des Fußes, liegt zwischen dem Musculus flexor digitorum brevis und dem Musculus quadratus plantae und teilt sich im Intervall zwischen dem ersteren und dem Abductor digit minimi quinti in einen oberflächlichen und einen tiefen Ast. Vor seiner Teilung versorgt er den Quadratus plantae und den Abductor digit minimi quinti.

Der oberflächliche Ast des Nervus plantaris lateralis teilt sich in einen eigenen und einen gemeinsamen Nervus plantaris digitalis; der eigene Nervus plantaris digitalis versorgt die laterale Seite der kleinen Zehe, den Flexor digit minimi (quinti) brevis und die beiden Interossei des vierten Intermetatarsalraums. Der gemeinsame N. plantaris digitalis kommuniziert mit dem dritten gemeinsamen N. plantaris digitalis Ast des N. plantaris medialis und teilt sich in zwei eigene N. plantaris digitalis, die die angrenzenden Seiten der vierten und fünften Zehe versorgen.