Screening auf Osteoporose zur Vorbeugung von Knochenbrüchen: Recommendation Statement

Clinical Considerations

PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION

Diese Empfehlung gilt für ältere Erwachsene ohne Frakturen mit geringem Verletzungsrisiko in der Vorgeschichte und ohne Erkrankungen, die eine sekundäre Osteoporose verursachen können (wie z. B. metabolische Knochenerkrankungen oder unbehandelte Schilddrüsenüberfunktion), sowie für Patienten ohne Erkrankungen, die ihr Sturzrisiko erhöhen können. Diese Empfehlung gilt nicht für Personen, die langfristig Medikamente einnehmen, die eine sekundäre Osteoporose verursachen können (z. B. Glukokortikoide, Aromatasehemmer oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten).

Risikobewertung

Bei der Entscheidung, bei welchen postmenopausalen Frauen, die jünger als 65 Jahre sind, ein Knochentest durchgeführt werden soll, sollten die Ärzte zunächst Faktoren berücksichtigen, die mit einem erhöhten Risiko für osteoporotische Frakturen in Verbindung gebracht werden. Dazu gehören Hüftfrakturen in der Vorgeschichte der Eltern, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und geringes Körpergewicht. Darüber hinaus ist auch der Menopausenstatus bei Frauen ein wichtiger Faktor, da an den Studien, die einen Nutzen der Behandlung belegen, hauptsächlich postmenopausale Frauen teilnahmen. Bei postmenopausalen Frauen, die jünger als 65 Jahre sind und mindestens einen Risikofaktor aufweisen, ist die Verwendung eines klinischen Risikobewertungsinstruments ein sinnvoller Ansatz, um zu bestimmen, wer mit einer Knochenmessung untersucht werden sollte.

Es gibt verschiedene Instrumente zur Bewertung des Osteoporoserisikos: das Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), das Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), der Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS) und das Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Diese Instrumente scheinen ähnlich zu funktionieren und sind mäßig genau bei der Vorhersage von Osteoporose. Das Fracture Risk Assessment (FRAX) Tool (Universität Sheffield), mit dem das 10-Jahres-Risiko einer Person für Frakturen bewertet wird, ist ebenfalls ein häufig verwendetes Instrument. Das FRAX-Tool enthält Fragen zu früheren DXA-Ergebnissen, erfordert diese Informationen jedoch nicht, um das Frakturrisiko abzuschätzen. Da der Nutzen einer Behandlung bei Personen mit höherem Frakturrisiko größer ist, besteht ein Ansatz darin, bei postmenopausalen Frauen, die jünger als 65 Jahre sind und deren 10-Jahres-FRAX-Risiko für eine schwere osteoporotische Fraktur (ohne DXA) höher ist als das einer 65-jährigen weißen Frau ohne größere Risikofaktoren, eine Knochenmessung vorzunehmen. In den Vereinigten Staaten beispielsweise hat eine 65-jährige weiße Frau mittlerer Größe und mittleren Gewichts7 ohne größere Risikofaktoren ein 10-Jahres-FRAX-Risiko für eine MOF von 8,4 %.4,8 Im Vergleich dazu hat eine 60-jährige weiße Frau mittlerer Größe und mittleren Gewichts7 mit einer elterlichen Hüftfraktur in der Anamnese ein 10-Jahres-FRAX-Risiko für eine MOF von 13 %.4,8

Kliniker sollten beachten, dass das Vorhandensein eines bestimmten Risikofaktors oder ein bestimmtes Alter keine bestimmte Risikogrenze darstellt. Obwohl das Risiko für Osteoporose und osteoporotische Frakturen im Allgemeinen mit dem Alter ansteigt, kann das Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren in einem jüngeren Alter darauf hindeuten, dass das Risiko-Nutzen-Profil für ein Screening mit Knochenmesstests günstig ist.

Screening-Tests

Der am häufigsten verwendete Knochenmesstest für das Screening auf Osteoporose ist die zentrale DXA; andere Screening-Tests sind die periphere DXA und der quantitative Ultraschall (QUS). Die zentrale DXA misst die BMD an der Hüfte und der Lendenwirbelsäule. Die meisten Behandlungsrichtlinien3,4,9-11 empfehlen die Verwendung der mit der zentralen DXA gemessenen BMD zur Definition der Osteoporose und der Behandlungsschwelle zur Verhinderung osteoporotischer Frakturen.4,12 In allen von der USPSTF überprüften Studien zur medikamentösen Osteoporosetherapie wurde die zentrale DXA verwendet, um die Eignung für die Teilnahme an der Studie zu bestimmen.4,6 Die periphere DXA misst die BMD am unteren Unterarm und an der Ferse. QUS bewertet ebenfalls periphere Stellen und hat eine ähnliche Genauigkeit bei der Vorhersage des Frakturrisikos wie die DXA, wobei das Risiko einer Strahlenbelastung vermieden wird; es misst jedoch keine BMD. Periphere DXA und QUS werden mit tragbaren Geräten gemessen und sind möglicherweise weniger kostspielig und leichter zugänglich als die zentrale DXA-Messung (Tabelle 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Die begrenzte Evidenz aus zwei qualitativ hochwertigen Studien ergab jedoch keinen Nutzen bei der Vorhersage von Frakturen durch die Wiederholung von Knochenmessungen 4 bis 8 Jahre nach dem ersten Screening.4

TREATMENT

Die U.S. Food and Drug Administration hat mehrere medikamentöse Therapien zur Verringerung osteoporotischer Frakturen zugelassen, darunter Bisphosphonate, Parathormon, Raloxifen und Östrogen. Die Wahl der Therapie sollte individuell auf der Grundlage der klinischen Situation des Patienten und der Abwägung zwischen Nutzen und Schaden erfolgen. Die Ärzte sollten die Patienten darüber aufklären, wie sie die unerwünschten Wirkungen medikamentöser Therapien minimieren können, z. B. indem sie die Reizung der Speiseröhre durch die Bisphosphonattherapie verringern, indem sie das Medikament mit einem vollen Glas Wasser einnehmen und sich danach mindestens 30 Minuten lang nicht hinlegen.

HINWEISE FÜR DIE PRAXIS IN BEZUG AUF DIE I-STATEMENT

Bei der Entscheidung, ob ein Screening auf Osteoporose durchgeführt werden soll, um osteoporotischen Frakturen bei Männern vorzubeugen, sollten die Ärzte die folgenden Faktoren berücksichtigen.

POTENTIELLE VORBEUGUNG

Die Prävalenz der Osteoporose ist bei Männern im Allgemeinen niedriger als bei Frauen (4,3 % bzw. 15,4 %).1 Schätzungsweise 1 bis 2 Millionen Männer in den Vereinigten Staaten haben Osteoporose.5 Obwohl 29 % der osteoporotischen Frakturen in den Vereinigten Staaten auf Männer entfallen, sind die frakturbedingten Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei Männern höher als bei Frauen.3,4 Jedes Jahr erleiden etwa 80.000 Männer in den Vereinigten Staaten eine Hüftfraktur; einer von drei Männern, die eine Hüftfraktur erleiden, stirbt innerhalb eines Jahres.13

Das höhere Alter bei Männern ist ein wichtiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen. Wenn keine anderen Risikofaktoren vorliegen, erreicht die Prävalenz der Osteoporose bei weißen Männern erst im Alter von 80 Jahren die Prävalenz weißer Frauen im Alter von 65 Jahren.1 In den Vereinigten Staaten beispielsweise liegt das 10-Jahres-FRAX-Risiko einer MOF bei einem 65-jährigen weißen Mann mittlerer Größe und mittleren Gewichts7 ohne jegliche Risikofaktoren bei 5,0 %8 und im Alter von 80 Jahren bei 8,4 %8 (gegenüber 8,4 % bei einer 65-jährigen weißen Frau mittlerer Größe und mittleren Gewichts7 ohne Risikofaktoren8). Bei Vorhandensein mehrerer Risikofaktoren kann das 10-Jahres-FRAX-Risiko für MOF bei einem 55-jährigen weißen Mann annähernd dem Risiko einer 65-jährigen weißen Frau ohne Risikofaktoren entsprechen; beispielsweise beträgt das 10-Jahres-FRAX-Risiko für MOF 8,9 % bei einem 55-jährigen weißen Mann mittlerer Größe und mittleren Gewichts7 mit einer elterlichen Vorgeschichte von Hüftfrakturen, der derzeit raucht und 3 oder mehr Einheiten Alkohol pro Tag trinkt.8

Ähnlich wie bei Frauen gehören zu den Risikofaktoren für Frakturen bei Männern ein niedriger Body-Mass-Index, übermäßiger Alkoholkonsum, derzeitiges Rauchen, langfristige Einnahme von Kortikosteroiden, frühere Frakturen und Stürze innerhalb des letzten Jahres. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Risikofaktoren für Osteoporose bei Männern ergab ebenfalls, dass Hypogonadismus, zerebrovaskuläre Unfälle in der Vorgeschichte und Diabetes in der Vorgeschichte mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden sind, obwohl ihr klinischer Nutzen bei der Identifizierung von Männern, die weitere Knochenmessungen benötigen, unklar ist.4,14

Obwohl klinische Risikobewertungsinstrumente und bildgebende Tests zur Diagnose von Osteoporose bei Männern ebenso gut zu funktionieren scheinen wie bei Frauen, fehlen Belege für die Wirksamkeit von Medikamenten zur Behandlung von Osteoporose bei Männern.4,6 Obwohl sich einige Behandlungen bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose als wirksam zur Verhinderung von Frakturen erwiesen haben, kann nicht davon ausgegangen werden, dass sie bei Männern ebenso wirksam sind, da die zugrunde liegende Biologie der Knochen bei Männern aufgrund von Unterschieden im Testosteron- und Östrogenspiegel unterschiedlich sein kann. Die Überprüfung ergab begrenzte Hinweise auf die Wirkung einer Behandlung von Männern mit Osteoporose auf die Vorbeugung von Frakturen.4,6 In einer Studie von guter Qualität wurde bei Männern mit Osteoporose, die mit Zoledronsäure behandelt wurden, eine Verringerung der morphometrischen vertebralen Frakturen, nicht aber der klinischen (vertebralen und nichtvertebralen) Frakturen festgestellt.15 Eine kleine Studie, die die Behandlung mit Parathormon bei Männern untersuchte, ergab einen konsistenten Nutzen, der jedoch statistisch nicht signifikant war.16

POTENTIELLE SCHÄDEN DES SCREENINGS

Die USPSTF fand keine Studien, die die Schäden des Screenings bei Männern direkt untersuchten. Die potenziellen Schäden des Screenings bei Männern sind wahrscheinlich ähnlich wie die bei Frauen. Es gibt nur sehr wenige Belege für die Schädlichkeit medikamentöser Therapien bei Männern.4,6

AKTUELLE PRAXIS

Daten darüber, wie häufig Männer auf Osteoporose untersucht werden, sind begrenzt. Mehrere Organisationen haben Erklärungen zum Screening bei Männern mit erhöhtem Risiko abgegeben. Die Fortschritte bei der Erreichung der Healthy-People-2020-Ziele für Osteoporose haben gezeigt, dass sich die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Hüftfrakturen bei Männern kaum verändert hat (464,9 vs. 442,6 Krankenhausaufenthalte pro 100.000 Männer im Jahr 2000 bzw. 2010).17

Zusätzliche Präventionsmaßnahmen

Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention kann eine 120- bis 300-minütige, mindestens mäßig intensive aerobe Aktivität pro Woche das Risiko von Hüftfrakturen verringern, und die Durchführung von Gleichgewichts- und Muskelstärkungsübungen pro Woche zusammen mit mäßig intensiver aerober Aktivität kann dazu beitragen, Stürze bei älteren Erwachsenen zu verhindern.18 Die National Academy of Medicine (ehemals Institute of Medicine) hat Referenzwerte für die Zufuhr von Kalzium und Vitamin D zur Unterstützung der Gesundheit herausgegeben; die empfohlenen Tagesdosen richten sich nach dem Alter.19

NUTZENDE RESSOURCEN FÜR DIE PRIMÄRPFLEGE

Die USPSTF empfiehlt Bewegungsinterventionen zur Sturzprävention bei in der Gemeinschaft lebenden Erwachsenen ab 65 Jahren mit erhöhtem Sturzrisiko und das selektive Angebot multifaktorieller Interventionen auf der Grundlage der Umstände früherer Stürze, des Vorhandenseins komorbider Erkrankungen und der Werte und Präferenzen des Patienten; sie rät von einer Vitamin-D-Supplementierung zur Sturzprävention ab.20 In einer separaten Empfehlung rät die USPSTF von einer Supplementierung mit 400 IE oder weniger Vitamin D und 1000 mg oder weniger Kalzium bei postmenopausalen Frauen ab, um Knochenbrüchen vorzubeugen.21 Die USPSTF fand unzureichende Beweise für eine Supplementierung mit höheren Dosen von Vitamin D und Kalzium, allein oder in Kombination, zur Vorbeugung von Knochenbrüchen bei postmenopausalen Frauen oder in jeder Dosis bei Männern und prämenopausalen Frauen.21

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