Fünfzehn orthopädische Chirurgen diskutieren über partiellen Knieersatz und beantworten die Frage: Sind partielle Knieprothesen sinnvoll? Sind partielle Knieprothesen ein praktikables Verfahren?Diese Diskussionsrunde ist die zweite Frage in einer Reihe zum Thema partielle Knieprothesen. Vielleicht interessiert Sie auch, was die Chirurgen zu dieser Frage zu sagen hatten: Sind partielle Knieprothesen ein vorübergehender Trend in der Zukunft der Knieversorgung?
Keith Berend, MD, Orthopädischer Chirurg, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Ich bin der Meinung, dass der partielle Ersatz des Kniegelenks zum Arsenal eines jeden Orthopäden gehören sollte, der Arthrose im Knie behandelt. Im Laufe der Zeit hat der partielle Knieersatz ein schlechtes Image bekommen, weil das Implantatdesign, die Technologie und die Technik schlecht sind und die Indikationen falsch verstanden werden. Wenn man das biologische und physiologische Knie richtig versteht, kann es die beste Option für Patienten mit Arthrose sein. Es handelt sich um einen minimalinvasiven Eingriff, der für die Patienten von Vorteil sein kann.
Die meisten orthopädischen Chirurgen dürften etwa 30 Prozent ihrer Patienten als Kandidaten für eine Knie-Totalendoprothese ansehen, wenn sie die Indikationen für den Eingriff wirklich verstehen. In meiner Praxis ist es mehr als die Hälfte. Ich habe mehr als 2.000 Knie-Teilersatzoperationen durchgeführt und habe eine Überlebensrate von 96 Prozent über sieben Jahre. Es gibt einige Studien, die darauf hindeuten, dass der Bewegungsumfang bei Patienten mit teilweisem Kniegelenkersatz besser ist als bei den Totalprothesen, und interessanterweise haben Patienten mit teilweisem Kniegelenkersatz deutlich weniger Schmerzen als mit Totalprothesen.
Wenn ein Chirurg nicht an den teilweisen Kniegelenkersatz glaubt, führt er mehr Operationen durch, als für manche Patienten notwendig sind. Insgesamt habe ich festgestellt, dass das Risiko von Patienten, Komplikationen im Zusammenhang mit einem partiellen Knieersatz zu erleiden, nur ein Zehntel dessen beträgt, was bei einem totalen Knieersatz der Fall wäre.
J. Dean Cole, MD, Orthopädischer Chirurg, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Ich denke, dass partielle Knieprothesen ein wichtiger Bestandteil meiner Praxis sind, weil sie einem bestimmten Teil meiner Patienten helfen können. Es gibt eine bestimmte Gruppe von Patienten, die mit einem unikompartimentellen Kniegelenkersatz oder einer Osteotomie gut zurechtkommen. Patienten mit definiertem Kompartmentknorpelverlust und arthritischen Symptomen, die keine signifikante fixierte Deformität und eine gute Knochenqualität aufweisen, sind Kandidaten für einen partiellen Knieersatz.
In jüngster Zeit denke ich, dass der Einsatz der MAKOplasty und der Computernavigationstechnologie, die mit dem System einhergeht, für die Patienten von großem Nutzen ist. Ich glaube, dass ich die Position des Implantats optimieren kann, um sie an die Kinematik der Patienten anzupassen. Vor dem Einsatz der MAKOplasty-Technologie habe ich eine Freihandtechnik ohne Vorrichtungen angewandt, und es gibt mir als Chirurg ein besseres Gefühl, wenn ich weiß, dass ich die Kinematik der Patienten optimal wiederherstellen kann.
In dieser kontroversen Situation kann man nur viel Literatur lesen. Es gibt einige Langzeitstudien, die zeigen, dass unikompartimentelle Knieprothesen bei der richtigen Patientenpopulation gut funktionieren. Wenn wir das tun, wird der unikompartimentelle Knieersatz der Überprüfung durch die evidenzbasierte Medizin standhalten.
Michael E. Ciminello, MD, Orthopäde, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Ich denke, dass der partielle Knieersatz eine sehr gute Operation ist, wenn sie von einem guten Chirurgen durchgeführt wird, der eine hohe Anzahl davon macht, und für den richtigen Patienten. Das gilt im Grunde für die meisten Operationen, die gute Eingriffe sind. Beim partiellen Knieersatz ist die Auswahl des Patienten wirklich entscheidend. Der Patient darf nicht älter oder jünger als ein bestimmtes Alter sein, er darf nicht übergewichtig sein, sein Knie darf nicht stärker als ein bestimmtes Maß gekrümmt sein, das Kreuzband muss intakt sein und er darf nur in einem Bereich des Knies eine Arthrose haben. Es ist eine Operation, für die es schwierig ist, den richtigen Patienten zu finden, und ich denke, das ist der Grund, warum wir in diesem Land mehr Knie-Totalersatzoperationen sehen.
Es gibt einige Leute, die sagen, es sei ein weniger invasives Verfahren mit einer schnelleren Genesungszeit, und das mag teilweise stimmen, aber es ist nicht weniger invasiv, wenn es versagt und man einen totalen Knieersatz vornehmen muss. Ich denke, dass sowohl ein teilweiser als auch ein vollständiger Ersatz des Knies eine gute Option ist, und ich denke, dass der teilweise Ersatz am Ende des Tages genauso gut funktioniert wie der vollständige Ersatz, wenn er gut durchgeführt wird. Es gibt einige Leute, die sagen, dass man mit einem teilweisen Knieersatz mehr erreichen kann, und ich denke, dass das variabel ist. Ich biete Patienten, die dafür in Frage kommen, einen teilweisen Knieersatz an, und ich kann das Verfahren nur ein paar Mal pro Jahr anbieten.
Nicolas Colyvas, MD, Orthopäde, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Kalifornien: Ich denke, dass die Literatur im Moment definitiv die Verwendung von teilweisen Knieersatzverfahren unterstützt. Die neueren, patientenspezifischen Verfahren, bei denen computergestützte Implantate auf der Grundlage der Anatomie des jeweiligen Patienten verwendet werden, sind noch nicht vollständig erprobt, aber es scheint etwas zu sein, das im Laufe der Zeit an Bedeutung und Verbreitung gewinnen wird. In der Orthopädie verhält es sich wie in vielen anderen Berufen: Es gibt Menschen, die in ihren Gewohnheiten verhaftet sind, und solche, die offener für Veränderungen sind. Ich denke, dass die Entwicklung guter Ergebnisse und Resultate im Laufe der Zeit sowie der technologische Fortschritt dazu beitragen werden, dass sich die Menschen immer mehr in Richtung partieller Knieersatz für die richtigen Patienten bewegen werden.
Scott Desman, MD, Orthopädischer Chirurg, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Florida: Die Zufriedenheit der Patienten mit den Ergebnissen und die einfache Genesung spielen eine Rolle dabei, dass Chirurgen mehr partielle Kniegelenkersatzoperationen durchführen als in der Vergangenheit. Die MAKOplasty-Technik ermöglicht eine präzisere und vorhersagbarere Positionierung der Implantate, die sich als wichtigster Faktor für den kurz- und langfristigen Erfolg des partiellen Knieersatzes erwiesen hat. Der partielle Knieersatz ermöglicht eine viel einfachere Genesung als ein totaler Knieersatz, und das Gefühl“ ist viel natürlicher als bei einem totalen Knieersatz. Auch der Bewegungsumfang ist wesentlich besser als bei einem totalen Knieersatz. Der Krankenhausaufenthalt beträgt nur eine Nacht und es gibt keinen Blutverlust oder Transfusionsbedarf nach der Operation.
Es gibt viele Entscheidungen, die im Verlauf der MAKOplastie getroffen werden müssen. Es erfordert Erfahrung, die Nuancen zu erkennen und den Eingriff richtig und effizient durchzuführen. Einige Chirurgen sind auch der Meinung, dass die Ergebnisse weniger vorhersehbar sind als bei einem totalen Kniegelenkersatz, und ziehen es vor, bei allen Fällen von Kniearthrose einen totalen Kniegelenkersatz durchzuführen. Ein weiterer Punkt ist die Frage der Kostenerstattung. Die meisten Patienten sind Medicare-Patienten, und für den teilweisen Ersatz des Knies erhält der Chirurg eine deutlich geringere Vergütung als für den totalen Ersatz des Knies bei einem Arbeitsaufwand, der dem für den totalen Ersatz des Knies entspricht oder in den meisten Fällen sogar übersteigt.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Aus meiner eigenen Erfahrung heraus haben sich unikompartimentelle Eingriffe sehr gut bewährt. Wie bei allen orthopädischen Eingriffen kommt es auf die richtige Auswahl der Patienten an, und ich denke, das ist der Grund, warum es Zeiten gibt, in denen der Enthusiasmus für dieses Verfahren steigt, und andere, in denen er sinkt. Eine Zeit lang waren sie nicht beliebt, dann wurden sie sehr populär, weil man sie als minimalinvasive Eingriffe durchführen konnte. Als die minimalinvasiven Techniken für den totalen Knieersatz entwickelt wurden, ging der Einsatz des unikompartimentellen Knieersatzes wieder zurück. Jetzt gibt es eine Debatte zwischen den beiden, denn wenn man einen totalen Knieersatz mit dem minimalinvasiven Ansatz durchführen kann, entscheiden sich die Chirurgen oft dafür und machen sich keine Gedanken über die unikompartimentellen Eingriffe.
Es gibt einige Daten, die zeigen, dass totale Knieprothesen 20-30 Jahre halten, aber das gilt für ältere und weniger aktive Patienten. Wenn man einen unikompartimentellen Knieersatz durchführen kann und acht bis zehn Jahre damit auskommt, bevor eine Revision erforderlich wird, könnte dies ein gutes Verfahren sein, da der Knochen besser erhalten bleibt als bei einer Totalprothese. In Anbetracht des Alters und der Lebenserwartung des Patienten ist eine Revisionsoperation unabhängig vom ersten Eingriff wahrscheinlich.
Henry Finn, MD, Medizinischer Direktor des Chicago Center for Orthopedics am Weiss Memorial Hospital und Professor für Chirurgie an der University of Chicago: Schätzungsweise werden zu jedem Zeitpunkt 5-10 Prozent der Knieprothesen als Teilprothesen durchgeführt, und ich denke, das ist sehr aufschlussreich. Es gibt bestimmte ideale Patienten für einen teilweisen Knieersatz – wenn nur ein begrenzter Teil des Kompartiments betroffen ist. Meistens ist das das mediale Kompartiment. Für das laterale und das patellofemorale Kompartiment hat sich der partielle Kniegelenkersatz nicht regelmäßig bewährt, aber es wird immer wieder versucht. Während die Vorteile für die Patienten intuitiv sein mögen – eine begrenzte Reparatur, die nur das repariert, was betroffen ist -, ist es für viele Patienten möglicherweise nicht die beste Lösung, weil die Art und Weise, wie wir das Implantat im Knochen verankern, mit dem partiellen Knieersatz nicht so zuverlässig und erfolgreich auf lange Sicht durchgeführt werden kann.
Für Patienten, bei denen die Indikationen sehr sorgfältig ausgewählt werden und die verstehen, dass es wahrscheinlich ist, dass die Arthrose irgendwann in den anderen Kompartimenten fortschreitet, und die sich die Haltbarkeit eines partiellen Geräts vorstellen können, kann das Verfahren angemessen sein. Die Patienten müssen sich darüber im Klaren sein, dass das Verfahren trotz der geringeren Zahl von Operationen möglicherweise nicht so dauerhaft ist und nicht so lange überlebt wie ein vollständiger Knieersatz. Im Allgemeinen, obwohl es zu jeder Regel Ausnahmen gibt, ist ein teilweiser Knieersatz nicht so gut wie ein herkömmlicher totaler Knieersatz.
John Lynch, MD, Orthopädischer Chirurg, New Suburban Orthopedic, Malden, Massachusetts: Die Dinge haben sich im Laufe der Zeit stark weiterentwickelt, und die Technologie umfasst jetzt auch Computerunterstützung für Knieersatz. Die Unternehmen versuchen, den Ärzten dabei zu helfen, die Implantate an der richtigen Stelle zu platzieren. Da ich in einer Gemeinschaftspraxis tätig bin, mache ich mehr als nur Kniegelenkersatz, aber es ist sehr wichtig, den richtigen Patienten für einen unikompartimentellen Kniegelenkersatz auszuwählen, und oft sind sie mit dem Verfahren nicht zufrieden. Es ist eine Menge Kunstfertigkeit im Spiel. Die meisten Ärzte, die den unikompartimentellen Knieersatz nicht mögen, schauen, was sie für den Patienten im Sinne einer konservativen Behandlung tun können, bis er für den totalen Knieersatz bereit ist. Ich habe Situationen erlebt, in denen wir normale Knochen, Gelenke und Bänder herausgeschnitten haben, obwohl das nicht nötig gewesen wäre, weil wir keine andere Möglichkeit als den totalen Knieersatz hatten.
Jetzt verwende ich für den teilweisen Knieersatz die patientenspezifischen Implantate von ConforMIS. Das System ist für den Chirurgen attraktiv, weil es ihm Richtlinien an die Hand gibt, die ihm mehr Sicherheit beim Einsetzen der Implantate geben können. In meiner Praxis haben die Patienten gesagt, dass der partielle Knieersatz weniger schmerzhaft ist und mehr als die Hälfte von ihnen am Tag nach der Operation nach Hause gehen kann. Ich habe eine Reihe von Patienten gesehen, die schon etwas älter sind und sich gegen die Idee eines Knieersatzes sträuben, weil sie die Schmerzen nicht ertragen oder keine lange Zeit in der Reha verbringen wollen. Diese Patienten können sich für einen teilweisen Knieersatz entscheiden, wenn sie für das Verfahren in Frage kommen. Wenn dies der Fall ist, habe ich eine Reihe von Patienten gesehen, die gut damit zurechtgekommen sind.
Michael Mont, MD, Co-Direktor, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Ich habe einige unikompartimentelle Kniegelenkersatzoperationen bei einer ausgewählten Gruppe von Patienten mit unikompartimenteller Kniearthrose durchgeführt. Ich bin auch jemand, der versucht, biologische Lösungen und Osteotomien einzusetzen – ich neige dazu, mehr davon zu machen. In Anbetracht der Grenzen dieser Verfahren wähle ich jedoch häufiger den totalen Knieersatz in Fällen, in denen andere Chirurgen unikompartimentelle Verfahren eingesetzt haben. Einige Chirurgen kombinieren den unikompartimentellen Knieersatz mit einer patellofemoralen Arthroplastik, anstatt einen totalen Knieersatz durchzuführen. Alle diese Chirurgen versuchen, das Knie des Patienten so schonend wie möglich zu behandeln. Das Argument der Chirurgen, die unikompartimentelle Eingriffe durchführen, ist, dass sie in vielen Fällen einfacher durchzuführen sind, weniger Operationen erfordern und den unbeschädigten Teil des Knies schonen. Dagegen spricht, dass totale Knieprothesen recht gut funktionieren und mit kleinen Schnitten vernünftig durchgeführt werden können. Totale Knieprothesen haben eine ziemlich gute Funktion, obwohl das ACL entfernt wurde, und sie haben eine niedrigere Revisionsrate als unikompartimentelle Verfahren.
Eric Millstein, MD, Orthopäde, DISC, Beverly Hills, Kalifornien: Obwohl ich nicht viele partielle Knieprothesen durchführe, glaube ich, dass sie bei jüngeren Patienten, die Arthrose in einem einzelnen Kompartiment des Knies haben, eine Rolle spielen. Einige Chirurgen sind sehr optimistisch, was die Langlebigkeit von partiellem Kniegelenkersatz angeht, während andere sich weigern, sie durchzuführen. Ich befinde mich irgendwo in der Mitte. Ich bin der Meinung, dass bei sorgfältiger Auswahl und Beratung des Patienten ein einkompartimenteller Knieersatz sehr effektiv sein kann. In einigen Fällen versteht der Patient, dass dieses Verfahren ihm nur Zeit verschafft, bevor er sich einem totalen Kniegelenkersatz unterzieht, denn die unikompartimentelle Arthroplastik ist nicht immer eine dauerhafte Lösung.
Thomas Schmalzried, MD, Medical Director, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: Die wichtigen Prinzipien für den Erfolg oder Misserfolg des partiellen Knieersatzes wurden schon vor langer Zeit identifiziert. Die beiden Faktoren sind die Auswahl des Patienten und die Operationstechnik. Wenn man einen Patienten hat, der wirklich ein Kandidat für einen partiellen Knieersatz ist, und die Operation gut durchgeführt wird, kann das Ergebnis besser sein als das eines totalen Knieersatzes bei demselben Patienten. Wenn der Patient jedoch eine ausgeprägtere Arthrose, Instabilität oder eine erhebliche Deformität hat, dann ist der totale Knieersatz die bessere Option.
Ich habe die Robotersysteme nicht eingesetzt, aber sie lösen nur den zweiten Teil des Problems: eine gute Operationstechnik. Wenn man eine gute Operationstechnik hat, aber die Operation am falschen Patienten durchführt, wird man kein gutes Ergebnis erzielen. Ein Roboter oder ein ausgeklügeltes Implantationsverfahren hilft nur dann, wenn man mit dem richtigen Patienten beginnt.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Illinois: Die Nachfrage nach unikompartimentellen Knieprothesen ist groß, vor allem weil die Menschen glauben, dass es weniger Operationen sind. Viele Ärzte sind der Meinung, dass es sich dabei um einen funktionelleren Eingriff handelt als beim totalen Knieersatz, und Sportmediziner haben im Allgemeinen ein größeres Interesse daran als Gelenkersatzchirurgen. Ich habe Kniegelenkersatzoperationen durchgeführt und finde sie anspruchsvoller als Knietotalendoprothesen, und sie verzeihen weniger. Die Ausrichtung muss nahezu perfekt sein, und es ist schwieriger, die richtige Fixierung zu gewährleisten. Daher habe ich den Eindruck, dass die Ausfallrate bei unikompartimentellen Knieprothesen höher ist als bei totalen Knieprothesen.
Die beiden Verfahren versagen aus unterschiedlichen Gründen. Totale Knieprothesen versagen aufgrund von Infektionen oder Abnutzung, während bei unikompartimentellen Verfahren eine Lockerung der Komponenten auftreten kann. Etwa 80 Prozent der unikompartimentellen Eingriffe werden im medialen Kompartiment durchgeführt, und wenn die Implantatkomponenten zu fest angebracht sind, kann sich auf der lateralen Seite eine Arthrose entwickeln. Manchmal sagen Ärzte, dass Teilprothesen leicht in Revisionen umgewandelt werden können, aber wir haben festgestellt, dass dies nicht immer zutrifft. In manchen Fällen kommt es zu einem Knochenverlust, und es müssen lange Metallschäfte implantiert werden, damit das Verfahren funktioniert. Der Austausch von Polyethylen bei einer Knietotalendoprothese ist ein viel einfacheres Revisionsverfahren. Meiner Meinung nach hält eine Knie-Totalendoprothese länger und ist leichter zu revidieren.
David Payne, MD, Orthopäde, Chapman Orthopedic Institute, Orange, Kalifornien: Es kommt wirklich auf die Vorlieben des Chirurgen an. Einige Chirurgen schwören darauf, andere sagen, dass es keinen Platz dafür gibt. Chirurgen, die unikompartimentelle Kniegelenkersatzoperationen durchführen, müssen sich auf die Auswahl der Patienten konzentrieren. Bei dieser Entscheidung spielen mehrere Faktoren eine Rolle, darunter das Alter, das Aktivitätsniveau und die Anatomie des Patienten. In der Regel finden Chirurgen, die Erfahrung mit dieser Operation haben, einen Patienten mit den entsprechenden Indikationen und besprechen das Verfahren als Option. Eine der wichtigsten Überlegungen, die Chirurgen und Patienten anstellen müssen, bevor sie einen unikompartimentellen Knieersatz durchführen, ist die Tatsache, dass es später schwieriger sein wird, einen totalen Knieersatz vorzunehmen. Man möchte so viel eigenen Knochen des Patienten wie möglich erhalten. Die Patienten sollten auch ermutigt werden, eine zweite Meinung einzuholen, bevor sie sich für die beste Behandlungsoption entscheiden.
Geoffrey Westrich, MD, Forschungsdirektor für Gelenkersatz, Hospital for Special Surgery, New York City: Wir führen eine große Anzahl von Gelenkersatzoperationen durch, und ein großer Teil davon sind partielle Knieersatzoperationen. Die Realität sieht so aus, dass es sich bei Patienten mit isolierter Arthrose in einem Bereich des Knies um eine hervorragende Operation handelt. Wenn man sich das Muster der Kniearthrose ansieht, ist die Arthrose im medialen Kompartiment bei weitem am häufigsten, weil viele Menschen mit Arthrose krummbeinig sind. Wenn wir einen Patienten finden, der eine isolierte Arthrose in einem Teil des Knies hat, können wir feststellen, dass er mit einem partiellen Knieersatz gut zurechtkommt, der oft lange hält.
Der Nachteil des partiellen Knieersatzes ist, dass der Arzt sicherstellen muss, dass die Arthrose wirklich auf eine Seite des Knies beschränkt ist. Wenn dies nicht der Fall ist, kommt es zu einem fortschreitenden Knorpelverschleiß in den Kompartimenten, die nicht ersetzt wurden, und wir müssen den teilweisen Knieersatz in einen vollständigen Knieersatz umwandeln. Wenn das nach 15 Jahren der Fall ist, war die Teilprothese immer noch eine gute Operation. Aber wenn es nur ein paar Jahre nach der ersten Operation ist, ist es ein schlechtes Verfahren, und der Patient wäre mit einem totalen Knieersatz von Anfang an besser dran gewesen.
Wir haben ein neues hochauflösendes MRT, das uns hilft, angemessen zu diagnostizieren, ob der Patient ein guter Kandidat für einen partiellen Knieersatz wäre. Früher haben wir eine Arthroskopie durchgeführt und das Knie untersucht, um festzustellen, ob der Patient für einen Teilersatz in Frage kommt, aber mit der hochauflösenden MRT, die auch eine Knorpelsequenzierung umfasst, erhalten wir jetzt wunderschöne Bilder von den Kompartimenten des Knies. Wenn Patienten eine Arthrose im medialen Kompartiment haben, die von einer Teilversorgung profitieren könnte, ordne ich eine MRT des lateralen und des patellofemoralen Kompartiments an, um zu sehen, ob sie erste Verschleißerscheinungen zeigen. Wenn dies der Fall ist, ist der Patient möglicherweise kein guter Kandidat für eine Teilprothese.
Delwyn Worthington, MD, Orthopädischer Chirurg, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Im Moment finde ich, dass der partielle Knieersatz im medialen Kompartiment bei den entsprechend indizierten Patienten sehr gut funktionieren kann. Zu den geeigneten Patienten gehören Menschen, die ein gebeugtes Bein oder andere Probleme mit dem vorderen medialen Kompartiment haben und ansonsten gesund sind. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Langlebigkeit des Verfahrens bei diesen Patienten genauso gut ist wie bei einem totalen Knieersatz, und die Patienten erholen sich schneller. Sie haben auch einen besseren Bewegungsumfang nach der Operation und sagen, dass es sich eher wie ein normales Knie anfühlt als ein totaler Knieersatz.
Das Problem tritt auf, wenn sich die Chirurgen nicht an die richtigen Indikationen halten oder wenn sie die Bänder perioperativ zu stark durchtrennen. Der Chirurg muss sicherstellen, dass die Bänder intakt sind, bevor er mit dem Eingriff beginnt, und sie während der gesamten Operation intakt halten.
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