Das Folgende ist ein Auszug aus Kapitel 23 von Systemic Sclerosis, 2nd Edition, geschrieben von Dr. Laura Hummers und Dr. Fred Wigley. Das vollständige Kapitel können Sie unten auf dieser Seite herunterladen.
Da kein Fall von Sklerodermie dem anderen gleicht, ist es sehr wichtig, den Subtyp, das Stadium und die betroffenen Organe Ihrer Krankheit zu bestimmen, um die beste Behandlungsmethode zu finden. Bei den derzeitigen Therapien werden Medikamente eingesetzt, die sich auf die vier Hauptmerkmale der Krankheit konzentrieren: Entzündung, Autoimmunität, Gefäßerkrankung und Gewebefibrose. Ihr Arzt wird gemeinsam mit Ihnen die für Sie am besten geeigneten Behandlungen ermitteln, aber hier sind einige gängige Behandlungsmöglichkeiten:
ENTZÜNDUNGSHEMMENDEN MEDIKAMENTE
Viele Medikamente sollen direkt oder indirekt die Entzündung beeinflussen. Bei Sklerodermie gibt es zwei Hauptarten von Entzündungen, die mit dem Krankheitsprozess zusammenhängen. Die erste ist eine eher konventionelle Art, die Arthritis (Entzündung in den Gelenken), Myositis (Entzündung in den Muskeln) oder Serositis verursachen kann. Diese Art von Entzündung spricht auf herkömmliche entzündungshemmende Medikamente an: NSAIDs (z. B. Ibuprofen) oder Kortikosteroide (z. B. Prednison). Die Dauer der Therapie und die Dosis der Medikamente richten sich nach der jeweiligen Situation. Einige Patienten benötigen eine chronische Verabreichung, andere erholen sich nach einer begrenzten Therapie.
Die andere Art der Entzündung bezieht sich auf die durch den Sklerodermieprozess verursachte Schädigung der Haut und anderer Gewebe. Diese Phase der Krankheit scheint nicht auf NSAIDs oder Kortikosteroide anzusprechen, obwohl die genaue Rolle von Kortikosteroiden nicht vollständig untersucht ist. Der Einsatz dieser Mittel ist mit Risiken verbunden, darunter Magen-Darm-Erkrankungen, Flüssigkeitsretention und Nierentoxizität. Die Anwendung von Kortikosteroiden ist auch mit einem erhöhten Risiko einer Sklerodermie-Nierenkrise verbunden. Daher wird empfohlen, den Einsatz von NSAR und Kortikosteroiden auf Entzündungszustände zu beschränken, die nachweislich ansprechen.
IMMUNOSUPRESSIVE THERAPIE
Der populärste Ansatz zur Kontrolle der Entzündungsphase der Sklerodermie ist die Anwendung einer immunsuppressiven Therapie. Dabei wird davon ausgegangen, dass die Entzündung durch einen Autoimmunprozess ausgelöst wird, der in der Folge zu Gewebeschäden und Fibrose führt. In diesem Modell ist die Fibrose ein „unschuldiger Zuschauer“, der durch die vom Immunsystem produzierten Zytokine (chemische Botenstoffe) angetrieben wird. Es gibt mehrere Medikamente, die eingesetzt werden, aber es wurden nur wenige gut konzipierte Studien durchgeführt. Zu diesen immunsuppressiven Medikamenten gehören Methotrexat, Cyclosporin, Antithymozytenglobulin, Mycophenolatmofetil und Cyclophosphamid. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass Methotrexat den Hautscore (ein Maß für die Hautverdickung) im Vergleich zu Placebo (keine Behandlung) nicht signifikant veränderte. Cyclosporin ist aufgrund von Berichten über Nierentoxizität nicht vollständig untersucht. Die vielversprechendsten Medikamente sind Mycophenolatmofetil oder Cyclophosphamid mit oder ohne Antithymozytenglobulin. Leider gibt es keine placebokontrollierte Studie (d.h. die Hälfte der Patienten erhält das Medikament und die andere Hälfte eine Zuckerpille), um ihre genaue Rolle bei der Behandlung der Sklerodermie zu definieren, aber wenn sie während der aktiven Entzündungsphase der Krankheit eingesetzt werden, scheinen sie zu wirken.
Ein wichtiger Bereich der aktuellen Forschung ist der Einsatz einer aggressiven immunsuppressiven Therapie entweder mit sehr hoch dosiertem Cyclophosphamid oder mit autologer Knochenmarktransplantation. Da diese aggressiven Formen der immunsuppressiven Therapie potenzielle Risiken bergen, sollten sie nur in schweren Fällen von Sklerodermie und im Rahmen eines Forschungsprotokolls eingesetzt werden.
Drogenbehandlung von Gefäßerkrankungen
Die Gefäßerkrankung bei Sklerodermie ist weit verbreitet und betrifft mittlere und kleine Arterien. Klinisch äußert sie sich in Form des Raynaud-Phänomens in der Haut, und es gibt Hinweise darauf, dass es auch in anderen Geweben zu wiederholten Episoden von Ischämie (sauerstoffarmer Zustand) kommt. Es wird angenommen, dass ein niedriger Blutfluss in die Haut und das Gewebe nicht nur das Gewebe durch den Mangel an Nährstoffen und Sauerstoff schädigt, sondern auch Fibroblasten aktiviert und die Gewebefibrose fördert. Daher gilt die Behandlung der Gefäßerkrankung heute als entscheidend für die Kontrolle der Krankheit als Ganzes sowie für die Verhinderung spezifischer Organschäden. Es gibt drei Hauptmerkmale der Gefäßerkrankung, die potenziell behandlungsbedürftig sind: Vasospasmus (Spasmus der Blutgefäße), eine proliferative Vaskulopathie (Verdickung der Blutgefäße) und Thrombose (Blutgerinnsel) oder struktureller Verschluss des Gefäßlumens (Verstopfung der Blutgefäße).
Vasospasmus wird am besten mit einer gefäßerweiternden Therapie (Medikamente, die Blutgefäße öffnen) behandelt. Die wirksamste und beliebteste gefäßerweiternde Therapie sind nach wie vor die Kalziumkanalblocker (z.B. Nifedipin). Studien belegen, dass Kalziumkanalblocker die Häufigkeit von Raynaud-Anfällen und das Auftreten von digitalen Geschwüren verringern können. Heute weiß man, dass die Mikrozirkulation jedes Organs über einen eigenen Mechanismus zur Steuerung der eigenen Blutversorgung verfügt. Der Blutfluss in der Haut wird durch das sympathische Nervensystem reguliert, der Blutfluss in der Niere durch lokal produzierte Hormone wie Renin und der Blutkreislauf in der Lunge durch Endothelin, Prostaglandine und Stickstoffoxid. Es gibt sehr spezifische Mittel, die dem negativen Einfluss der Sklerodermie-Gefäßerkrankung auf jedes betroffene Organ entgegenwirken. So wird beispielsweise berichtet, dass Kalziumkanalblocker die Durchblutung der Haut und des Herzens fördern; Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) kehren den Vasospasmus der Sklerodermie-Nierenkrise um; und Bosentan (ein neuer Endothelin-1-Rezeptor-Hemmer) oder Epoprostenol (Prostazyklin) verbessern den Blutfluss in der Lunge.
Obwohl mehrere gefäßaktive Medikamente auf dem Markt sind, die zur Behandlung von Gefäßerkrankungen eingesetzt werden, ist kein Wirkstoff bekannt, der die intimale Proliferation (Verdickung der inneren Schicht der Blutgefäße), die Teil der Sklerodermie-Gefäßerkrankung ist, rückgängig machen kann. Medikamente, die den Gefäßspasmus umkehren (Kalziumkanalblocker, Bosentan, Prostazyklin oder Stickstoffmonoxid), haben alle das Potenzial, den Krankheitsverlauf zu verändern. Es gibt Hinweise darauf, dass diese gefäßerweiternden Medikamente auch direkt die Gewebefibrose beeinflussen können. Bosentan beispielsweise könnte von Nutzen sein, weil es Endothelin-1 hemmt, ein Molekül, das von den Blutgefäßen produziert wird und auch direkt die Gewebefibroblasten zur Kollagenbildung aktivieren kann.
Das Endergebnis einer unbehandelten Sklerodermie-Gefäßerkrankung ist der Verschluss der Gefäße entweder durch Thrombenbildung oder fortgeschrittene Fibrose der Intima. Daher wird eine antithrombozytäre Therapie in Form von niedrig dosiertem Aspirin empfohlen. Gute Studien zur Feststellung, ob eine Thrombozytenaggregationshemmer- oder Antikoagulationstherapie hilfreich ist, gibt es nicht. Bei einer akuten digitalen ischämischen Krise (plötzliches Auftreten des drohenden Verlusts eines Fingers) wird oft für kurze Zeit eine Antikoagulation (Einnahme blutverdünnender Medikamente) eingesetzt.
ANTI-FIBROTISCHE WIRKSTOFFE
Seit Jahren ist bekannt, dass bei Sklerodermie überschüssiges Kollagen in der Haut und anderen Organen gebildet wird. Es werden verschiedene Medikamente eingesetzt, die in vitro (in der Gewebekultur) die Kollagenproduktion verringern oder das Gewebekollagen destabilisieren können. Zu den älteren Medikamenten dieser Kategorie gehören Colchicin, Para-Aminobenzoesäure (PABA), Dimethylsulfoxid und D-Penicillamin. Zwar gibt es Belege für und gegen den Einsatz dieser Mittel, doch die meisten Experten sind von ihnen enttäuscht und glauben, dass der Nutzen entweder nicht gegeben ist oder das Mittel nicht stark genug ist, um seinen Einsatz zu rechtfertigen. D-Penicillamin bleibt für einige Experten eine beliebte Alternative, obwohl eine kontrollierte Studie keinen Unterschied zwischen niedrigen und hohen Dosen des Medikaments zeigte.
Die Suche nach neuen Medikamenten, die die fibrotische Reaktion verändern, ist wahrscheinlich einer der aktivsten Bereiche der Sklerodermieforschung. Zu den Strategien gehören die direkte Unterdrückung des Fibroblasten und seiner Fähigkeit, Kollagen zu bilden, die Hemmung der Zytokine, die den Fibroblasten aktivieren, und die Verwendung von Wirkstoffen, die den Kollagenabbau beschleunigen und den Umbau des Gewebes fördern könnten.
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