Harold J. Burstein, MD, PhD
HER2-positiver Brustkrebs hat sich durch den Erfolg des monoklonalen Antikörpers Trastuzumab (Herceptin) in Kombination mit einer Chemotherapie vom „Schlimmsten zum Ersten“ entwickelt, sagte der Brustonkologe Harold Burstein, MD, vom Dana-Farber Cancer Institute, am Samstag in Chicago auf dem 19. jährlichen Lynn Sage Breast Cancer Symposium, das vom Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center der Northwestern University gesponsert wurde. Lurie Comprehensive Cancer Center der Northwestern University gesponsert wurde.
Die krankheitsfreien Überlebensraten sind seit der Einführung von Trastuzumab im Jahr 1998 so drastisch gestiegen, und zwar ohne signifikante Toxizität des Medikaments, dass die Diagnose dieses aggressiven Krebses für einen Großteil der Patientinnen nicht mehr so schrecklich ist wie früher.
Bei etwa einem Fünftel der jährlich neu diagnostizierten 250.000 Brustkrebsfälle handelt es sich um HER2-positiven Krebs. Etwa die Hälfte befindet sich im Stadium I, der Rest im Stadium II oder III. HER2-positive Krebserkrankungen treten zwar häufiger bei jungen Frauen auf, können aber in jedem Alter auftreten.
„Patientinnen mit einer Erkrankung im Stadium I kommen mit einer einfachen Chemotherapie und Trastuzumab sehr gut zurecht und benötigen keine weiteren Maßnahmen“, so Burstein. Patientinnen mit fortgeschrittener Erkrankung können von zwei neueren Wirkstoffen zusätzlich profitieren: Pertuzumab (Perjeta), das 2012 für Patientinnen mit HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs und 2013 für die neoadjuvante Brustkrebsbehandlung zugelassen wurde, und Neratinib (Nerlynx), das im Juli für die erweiterte adjuvante Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium zugelassen wurde.
Burstein wies darauf hin, dass noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um festzustellen, wo Pertuzumab und Neratinib am besten in die Behandlungsschemata integriert werden können. Derzeit empfiehlt er, Pertuzumab bei Erkrankungen im Stadium II oder III zu Trastuzumab hinzuzufügen und Neratinib zu Beginn des zweiten Jahres bei ER-positiven Tumoren. Er rät zur Vorsicht bei der Anwendung von Neratinib, da es erhebliche Nebenwirkungen gibt. Die häufigste ist Durchfall, der bei fast 40 % der Patientinnen schwerwiegend war.1
Allerdings bleibt Trastuzumab das Mittel der Wahl. Eine 2014 veröffentlichte Studie mit mehr als 4000 Patientinnen zeigte, dass die Zugabe von Trastuzumab zur Chemotherapie zu einer relativen Verbesserung des Gesamtüberlebens um 37 % führte und die 10-Jahres-Überlebensrate von 75,2 % auf 84 % erhöhte. Die 10-jährige krankheitsfreie Überlebensrate stieg von 62,2 % auf 73,7 %. Alle Patientenuntergruppen profitierten davon.2
Die HERA-Studie ergab, dass eine einjährige Trastuzumab-Behandlung optimal ist.3 Eine zweijährige Behandlung verbesserte das krankheitsfreie Überleben nicht und war mit mehr Nebenwirkungen verbunden. In der 2013 veröffentlichten PHARE-Studie4 wurde jedoch festgestellt, dass eine sechsmonatige Behandlung mit Trastuzumab fast ebenso vorteilhaft ist und in Regionen der Welt, in denen eine ausreichende Versorgung mit dem Medikament ein Problem darstellt, in Betracht gezogen werden sollte, so Burstein.
Studien haben auch gezeigt, dass Trastuzumab am wirksamsten ist, wenn es gleichzeitig mit einer Chemotherapie begonnen wird und nicht nacheinander. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Chemotherapie in dem Maße an Bedeutung verlieren wird, wie sich die zielgerichteten Therapien verbessern, sagte Burstein, obwohl er nicht davon ausgeht, dass die Chemotherapie ganz umgangen werden kann.
Burstein glaubt aufgrund seiner klinischen Erfahrung, dass Trastuzumab bei HER2-positiven Tumoren noch besser wirkt, als es die veröffentlichten Studien vermuten lassen, und dass einige der untersuchten Patientinnen möglicherweise gar keine HER2-positive Erkrankung hatten.
„Unsere Pathologie ist viel besser geworden, und wir können zuverlässiger feststellen, wer wirklich HER2 hat“, sagte er, obwohl er anmerkt, dass die genaue Identifizierung von HER2 „das am meisten diskutierte“ Thema im Tumorboard von Dana-Farber ist. Er geht davon aus, dass künftige Studien mit präziserer Pathologie seine klinischen Erfahrungen bestätigen werden.
Burstein vermutet auch, dass Trastuzumab aufgrund der „Angst, etwas zu verpassen“, wenn zweideutige Pathologieergebnisse eine HER2-positive Erkrankung vermuten lassen, diese aber nicht bestätigen, etwas überstrapaziert werden könnte. „Wir haben zu wenig in die Beurteilung der Frage investiert, welche Tumore wirklich auf die Behandlung ansprechen“. Er forderte auch größere Investitionen in die Qualitätssicherung bei immunhistochemischen Tests.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib after trastuzumab-based adjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer (ExteNET): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvante Chemotherapie bei humanepidermalem Wachstumsfaktor-Rezeptor-2-positivem Brustkrebs: geplante gemeinsame Analyse des Gesamtüberlebens aus NSABP B-31 und NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 years versus 1 year of adjuvant trastuzumab for HER2-positive breast cancer (HERA): an open-label, randomised controlled trial.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomized phase 3 trial.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.