Anatomische Überlegungen
Thorakale Zygapophysengelenke sind echte Synovialgelenke. Die Gelenke und Kapseln weisen Nervenplexusformationen und einige freie Nervenendigungen auf, die zur nozizeptiven Übertragung fähig sind. Die Adventitia der Blutgefäße, die die Z-Gelenke versorgen, und die Spongiosa der Wirbelkörper enthalten unmyelinisierte Nervenfasergeflechte, die bei Reizung durch verschiedene Mechanismen Schmerzen auslösen. Zu den Mechanismen gehören abnormale Haltungsbelastungen durch Kyphose und Skoliose, Ödeme durch direkte Traumata oder Entzündungen, direkte Kompression des innervierten Bindegewebes durch Knochenfragmente, Neoplasmen und akute natürliche Entzündungsreaktionen oder iatrogene Entzündungsreaktionen nach Injektion hypertoner Kochsalzlösungen.
Nervenfasern konvergieren im medialen Ast des primären hinteren Ramus und verzweigen sich im dorsalen Wurzelganglion, bevor sie in das Rückenmark gelangen. Da die intersegmentalen Verbindungen in der Brustwirbelsäule nicht so stark ausgeprägt sind wie in der Hals- und Lendenwirbelsäule, ist der in einem bestimmten Segment der Brustwirbelsäule auftretende Schmerz genauer lokalisiert als vergleichbare segmentale Läsionen in oberen oder unteren Regionen der Wirbelsäule.14
Eingekapselte Mechanorezeptoren und Nozizeptoren in den Gelenkkapseln der Brust- und Lendenwirbelsäule konnten histologisch15 und immunhistochemisch nachgewiesen werden.16 Diese Mechanorezeptoren reagieren auf verschiedene Exkursionszustände, bieten einen propriozeptiven Sinn, modulieren schützende Muskelreflexe und signalisieren über Nozizeption potenzielle Gewebeschäden im Falle einer übermäßigen Krafteinwirkung. Aufgrund der Beweglichkeit des Halses, der Notwendigkeit, den Kopf genau im Raum zu positionieren, und der Notwendigkeit einer koordinierten Muskelsteuerung zum Schutz und zur Körperhaltung verfügt die Halswirbelsäule über mehr Mechanorezeptoren als die Brustwirbelsäule.
In einer experimentellen Studie mit gesunden Probanden wurden in 72,5 % der 40 getesteten thorakalen Zygapophysengelenke T3-4 bis T10-11 Schmerzen ausgelöst, wenn ein injiziertes Kontrastmittel die Gelenkkapsel aufweitete.17 Obwohl sich die Schmerzmuster zwischen den einzelnen Segmenten überschnitten, waren sie im Vergleich zu den Mustern, die bei der Stimulation von Lenden- und Halsgelenken beobachtet wurden, stärker lokalisiert. Die stärksten Schmerzen wurden ein Segment unterhalb und seitlich des injizierten Gelenks angegeben (Abb. 73.1). Genaue Grenzen konnten nicht festgelegt werden. Die größte inferiore Überweisung betrug 2,5 Segmente, während die laterale Überweisung die hintere Axillarlinie nicht überschritt. Zwei Patienten berichteten über interessante Verweisungsmuster. In einem Fall verursachte die T3-4-Injektion Schmerzen im Rücken, und der Betroffene gab außerdem an, dass „der Schmerz in meine Lunge hinter dem Brustbein ging“. In einem anderen Fall verursachte die T3-4-Injektion Schmerzen im Rücken, und die Versuchsperson berichtete auch, dass der Schmerz „wie ein viertelgroßer Zylinder in Richtung meines Brustbeins ging.“
Referenzschmerzmuster nach Stimulation der Zygapophysengelenke C7-T1 bis T2-3 und T11-12 wurden von Fukui et al. 1997 beschrieben (Abb. 73.2).18 Insgesamt wurden 21 Gelenke bei 15 Patienten mit zuvor dokumentierten Zygapophysengelenkschmerzen injiziert. Bei C7-T1 beschrieben alle Patienten Schmerzen in der paravertebralen Region, die sich in Richtung des oberen Scapula-Winkels, in die interscapuläre Region und in den unteren Scapula-Winkel ausbreiteten. Zwei Patienten beschrieben eine seitliche Ausdehnung in Richtung der Schulter und der suprascapulären Region. Die Stimulation von T1-2 bezog sich auf die interskapuläre Region und den unteren Winkel der Scapula. Bei zwei Probanden wurde ein Bezug zum oberen Winkel des Schulterblatts und zur suprascapulären Region festgestellt. Die Stimulation am T2-3-Gelenk löste Schmerzen seitlich im Interskapularbereich und kaudal im unteren Winkel des Schulterblatts aus. Die Injektion in das T11-12-Gelenk führte zu Schmerzen in der Umgebung der Injektionsstelle, und ein Patient beschrieb Schmerzen über dem Beckenkamm. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Referenzkarten von der Stimulation der Gelenke auf den Ebenen C7-T1 bis T2-3 eine so große Überlappung aufweisen, dass ihre klinische Nützlichkeit bei der Lokalisierung des Schmerzursprungs begrenzt ist. Eine anatomische Dissektion, die bestätigt, dass die medialen Äste von C7 und C8 zu den Ebenen T2 und T317 wandern, könnte diese Beobachtung erklären.
Obwohl die lumbale Facettendenervierung 1974 eingeführt wurde,19 wurde das Verfahren erst dann ordnungsgemäß durchgeführt, als Bogduk20 1979 den anatomischen Verlauf der lumbalen medialen Äste beschrieb.
Die perkutane Facettendenervierung wurde für die thorakalen Z-Gelenke berichtet,3 aber die Studie bot keine Daten zur detaillierten chirurgischen Anatomie der thorakalen medialen Äste. Die Zielpunkte für die thorakalen medialen Äste befanden sich an einer Stelle, die der Position der lumbalen medialen Äste entsprach, die zuvor vorgeschlagen wurde20 , nämlich an der Verbindung zwischen dem oberen Gelenkfortsatz und dem Querfortsatz. 1994 veröffentlichten Stolker et al. die Daten einer anatomischen Studie an zwei thorakalen Kadaverwirbelsäulen, bei der die Kanüle unter fluoroskopischer Führung in einen Zielpunkt an der Verbindung der Basis des Processus articularis superior und des Processus transversus platziert wurde.21 Die Proben wurden dann eingefroren und mit dem Hochleistungskryomikrotom geschnitten. Es wurde festgestellt, dass die Kanülen zwar reproduzierbar an den knöchernen Zielpunkten platziert wurden, der mediale Ast jedoch nie in Reichweite der Elektroden lag. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass, wenn der Stamm des medialen Astes das Ziel sein soll, eine mehr anteriore, mehr kraniale und mehr laterale Position vielleicht effektiver wäre.
Im Gegensatz zum Verlauf der lumbalen medialen Äste, die sich an der Kreuzung des Processus articularis superior und des Processus transversus befinden, hat der mediale Ast des Ramus dorsalis der Brustwirbelsäule eine andere anatomische Lage (Abb. 73.3, 73.4). Die Kadaverpräparation von 84 medialen Ästen durch Chua und Bogduk ergab, dass der mediale Ast des Ramus thoracicus typischerweise 5 mm lateral des Foramen intervertebrale entspringt, lateral, dorsal und inferior verläuft und posterior des Ligamentum costotransversum superior bleibt.22 Nach dem Verlassen des Intertransversalraums kreuzt der mediale Ast die superolaterale Ecke des darunter liegenden Querfortsatzes (z. B. T3 medialer Ast und T4 Querfortsatz) und verläuft dann medial und inferior über die posteriore Oberfläche des Querfortsatzes. In seinem Verlauf über die dorsale Seite des Querfortsatzes wurde der Nerv zwischen dem Musculus multifidus anterior und dem Musculus semispinalis thoracis posterior eingeklemmt. Dies war der typische Verlauf auf den Ebenen von T1-4 und T9-10. Der mediale Ast von T11 kreuzte den seitlichen Aspekt der Basis des oberen Gelenkfortsatzes von T12, dessen Querfortsatz viel kürzer ist als andere Querfortsätze. Der Medialast von T12 verlief analog zu den Medialästen der Lendenwirbelsäule an der Kreuzung des oberen Gelenkfortsatzes und des Querfortsatzes von L1. Auf den mittleren Brusthöhen (T5-8) nahm der mediale Ast nicht immer Kontakt mit dem Querfortsatz auf und wies häufig eine Verschiebung nach cephalad auf. Nachdem der Nerv im Intertransversalraum eine Kurve nach medial gemacht hatte, stieg er nur leicht nach unten ab und blieb durch die Faszikel des Musculus multifidus vom Querfortsatz getrennt.22
Es wurde festgestellt, dass von den medialen Ästen zwei Gelenkäste ausgehen. Ein kurzer aufsteigender Ast trennte sich vom medialen Ast inferior des Z-Gelenks und innervierte die inferiore Gelenkkapsel. Ein absteigender Gelenkast entspringt dem medialen Ast am superolateralen Rand des Querfortsatzes und erreicht und innerviert in seinem gewundenen Verlauf durch den Musculus multifidus die obere Gelenkkapsel unterhalb.22
Die medialen Äste in den oberen Thoraxsegmenten sind muskulokutan, während die unteren nur eine muskuläre Verteilung aufweisen.7
Auf der Grundlage dieser Daten ist das geeignete Ziel für die thorakale Medialastblockade auf den Ebenen T1-3 und T9-10 die superolaterale Ecke des Querfortsatzes, wo der Nerv an der knöchernen Struktur anliegt. Bei der Radiofrequenzdenervierung sollte die Sonde, nachdem sie die superolaterale Ecke berührt hat, über den Rand des Querfortsatzes geführt werden, um in Kontakt mit dem medialen Ast zu kommen. Das Anvisieren der medialen Äste des mittleren Brustkorbs wäre aufgrund ihrer unterschiedlichen Lage schwieriger und weniger zuverlässig. Die medialen Äste von T11 und T12 werden auf die gleiche Weise blockiert wie ihre lumbalen Gegenstücke (Übergang zwischen Querfortsatz und oberem Gelenkfortsatz). Interessanterweise werden in mehreren kürzlich erschienenen Lehrbüchern für interventionelle Eingriffe immer noch Techniken zur Blockade des thorakalen Medialastes und zur Denervierung beschrieben, die nicht mit den aktuellen Kenntnissen der Anatomie übereinstimmen.