‚ Verwenden Sie computertomographische Untersuchungen und das Bosniak-Klassifikationssystem, um
die Behandlung von zystischen Nierenmassen zu leiten. A
‚ Laboruntersuchungen auf Hyperkortisolismus, Hyperaldosteronismus und Hypersekretion von Katecholaminen (Phäochromozytom) bei jedem Patienten mit einer inzidentellen Nebennierenmasse durchführen, unabhängig von Anzeichen oder Symptomen. C
‚ Überweisen Sie Patienten mit Nebennierenmassen >4 cm zur chirurgischen Untersuchung. Überweisen Sie alle Personen, bei denen in der Vorgeschichte eine bösartige Erkrankung aufgetreten ist und die eine Nebennierenmasse aufweisen, zur onkologischen Abklärung. B
Stärke der Empfehlung (SOR)
A. Patientenorientierte Evidenz von guter Qualität
B. Inkonsistente oder qualitativ begrenzte patientenorientierte Evidenz
C. Konsens, übliche Praxis, Meinung, krankheitsorientierte Evidenz, Fallserien
Fall Jane C, eine 76-jährige Patientin, berichtet über Unterbauchbeschwerden und vermehrten Stuhlgang. Ihr linker unterer Quadrant ist tastbar, ohne Anzeichen eines chirurgischen Abdomens, und die Vitalzeichen sind normal. Die Laboruntersuchungen sind ebenfalls normal, mit Ausnahme einer leichten Anämie und eines positiven Tests auf okkultes Blut im Stuhl. Die Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens, mit und ohne Kontrastmittel, ergibt keinen Hinweis auf eine akute Pathologie, aber es wird eine 1,7 cm große Läsion im oberen Pol der linken Niere gefunden. Was ist Ihr nächster Schritt?
Nieren- oder Nebennierengeschwülste können bei bildgebenden Untersuchungen bei Beschwerden entdeckt werden, die nichts mit den Nieren oder Nebennieren zu tun haben. Die Entdeckung von Inzidentalomen hat dramatisch zugenommen und hält Schritt mit dem zunehmenden Einsatz von Ultraschall, CT und Magnetresonanztomographie (MRT) bei Bauch-, Brust- und Rückenbeschwerden.1
Hausärzte können die meisten dieser Massen beurteilen und anhand des klinischen Urteils, geeigneter bildgebender Untersuchungen und Screening-Labortests die Notwendigkeit einer Überweisung feststellen. Auf den folgenden Seiten stellen wir einen systematischen Ansatz zur Bewertung dieser Inzidentalome und zur Bestimmung, wann eine Konsultation oder eine Überweisung erforderlich ist, vor.
Zufällige Nierengeschwülste sind häufig
Läsionen finden sich häufig in normalen Nieren, und die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Bei etwa einem Drittel der über 50-Jährigen findet sich im CT mindestens eine Nierenzyste.2
Die meisten zufälligen Nierenmassen sind gutartige Zysten, die keiner weiteren Untersuchung bedürfen. Andere Möglichkeiten sind unbestimmte oder bösartige Zysten oder feste Massen, die bösartig oder gutartig sein können. Entzündliche Nierenläsionen, die durch eine Infektion, einen Infarkt oder ein Trauma verursacht werden, kommen ebenfalls vor, sind jedoch in der Regel symptomatisch und werden nur selten zufällig entdeckt.
Klassifikation von Nierenzysten – nicht nach Größe
Zysten sind die häufigsten Nierengeschwülste bei Erwachsenen. Sie sind in der Regel unilokulär und befinden sich in der Nierenrinde, wobei sie sich häufig bis zur Nierenoberfläche ausdehnen.3 Die Nierenfunktion bleibt in der Regel erhalten, unabhängig von der Lage oder Größe der Zyste. Eine sorgfältige Untersuchung des angrenzenden Gewebes ist unerlässlich, da sich sekundäre Zysten bilden können, wenn solide Tumoren die Tubuli des normalen Parenchyms verstopfen. Zystische Läsionen, die verstärktes Weichgewebe enthalten, das nicht an der Wand oder den Septen befestigt ist, sind wahrscheinlich bösartig.4
Das Bosniak-Klassifizierungssystem mit 5 Klassen auf der Grundlage von CT-Merkmalen
(TABELLE 1) ist ein nützlicher Leitfaden für den Umgang mit zystischen Nierenläsionen.4 Die Größe ist kein wichtiges Merkmal im Bosniak-System; kleine Zysten können bösartig und größere gutartig sein. Kleine Zysten können zu größeren, gutartigen Läsionen heranwachsen und gelegentlich Flanken- oder Bauchschmerzen, tastbare Massen oder Hämaturie verursachen.
Einfache Zysten. Nierenzysten, die die Kriterien der Bosniak-Klasse I erfüllen, können mit Sicherheit als gutartig eingestuft werden und müssen nicht weiter untersucht werden (ABBILDUNG 1). Einfache Nierenzysten weisen im CT eine homogene, wenig dämpfende Flüssigkeit und dünne, nicht verstärkende Wände ohne Septen auf.4
Im Ultraschall zeigen einfache Nierenzysten eine kugelförmige oder eiförmige Form ohne innere Echos, eine dünne, glatte Wand, die vom umgebenden Parenchym getrennt ist, und eine Anhebung der hinteren Wand, die durch eine erhöhte Transmission durch die wassergefüllte Zyste verursacht wird. Die Wahrscheinlichkeit einer Malignität ist bei einer Nierenzyste, die diese Kriterien erfüllt, äußerst gering. Die Genauigkeit dieser Kriterien wird mit 98 % bis 100 % angegeben.3 Daher sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich, wenn eine offensichtlich gutartige, einfache Zyste bei einer adäquaten Ultraschalluntersuchung zuerst festgestellt wird. Bei unzureichender Ultraschalldarstellung oder Anzeichen von Verkalkungen, Septen oder Mehrkammern ist eine sofortige Nieren-CT erforderlich.
Fall Die Masse an der linken Niere von Frau C. ist im CT hypoattenuierend und nicht vergrößernd. Sie erfüllt die Bosniak-Kriterien für eine gutartige einfache Zyste (Klasse I) und erfordert keine weiteren Untersuchungen oder Folgemaßnahmen. Bei der Koloskopie werden mehrere Dickdarmpolypen entdeckt, die entfernt werden, und dem Patienten geht es gut.
Mild komplizierte Zysten. Weniger diagnostische Sicherheit bieten Zysten mit leichten Anomalien, die nicht als einfach eingestuft werden können. Die Bosniak-Klassen II und IIF beschreiben leicht abnorme Nierenzysten. Zysten der Klasse II können entlassen werden, während Zysten der Klasse IIF eine Nachuntersuchung erfordern.
Zysten der Klasse II können einige haarfeine Septen, feine Kalziumablagerungen in Wänden oder Septen oder eine nicht messbare Vergrößerung der Wände aufweisen. Eine hyperatrophische, aber nicht verstärkende Flüssigkeit wird ebenfalls als Kategorie II bezeichnet. Kleine homogene Zysten <3 cm, ohne Enhancement, aber hyperattenuiert, werden zuverlässig als gutartig angesehen und müssen nicht untersucht werden.2,7