Der Weg zum Arzt ist bekanntermaßen schwierig. Nach dem Medizinstudium und den vier Jahren an der medizinischen Fakultät müssen frisch gebackene Mediziner zwischen drei und sieben Jahren (je nach gewähltem Fachgebiet) als „Assistenzärzte“ an einem etablierten Lehrkrankenhaus arbeiten. Die Assistenzarztzeit ist eine institutionelle Ausbildung – und daher so strukturiert, dass sie dem doppelten, oft doppelten Ziel dient, die nächste Generation des Berufsstandes auszubilden und den Arbeitsbedarf des Krankenhauses zu decken.
Wie dieses Spannungsverhältnis zwischen „Ausbildung und Dienst“ zu bewältigen ist, ist laut Janis Orlowski, dem Chief Health-Care Officer der Association of American Medical Colleges (AAMC), eine immerwährende Frage der Assistenzarztzeitausbildung. Orlowski sagt, dass die Anzahl der niederen Arbeiten, die von Assistenzärzten verlangt werden – in der Fachwelt als „Routinearbeiten“ bekannt – seit ihrer Zeit als Assistenzärztin in den 1980er Jahren „enorm“ zurückgegangen ist. Sie räumt jedoch ein, dass selbst „Institutionen, die sich der Ausbildung verschrieben haben, ständig damit zu kämpfen haben“ und versuchen, die Grenze zwischen Ausbildung und Ausbeutung der Assistenzärzte einzuhalten.
Trotz der Verbesserungen, die durch die gutgläubigen Bemühungen der AAMC und anderer Organisationen erreicht wurden, sind die physischen und emotionalen Anforderungen an die Assistenzärzte in der modernen amerikanischen Wirtschaft nach wie vor beispiellos. Einige dieser Belastungen liegen in der Natur des Berufs: Die meisten Menschen können sich nicht vorstellen, dass ein geistiger Aussetzer oder eine Fehleinschätzung an einem Arbeitstag einem anderen Menschen das Gehör, die Hirnfunktion oder sogar das Leben raubt. Aber von Medizinern wird erwartet, dass sie hart schlucken, sich ausweinen und am nächsten Morgen um 6 Uhr wieder zur Schicht erscheinen.
Andere Anforderungen sind weniger leicht zu erklären. Von Assistenzärzten in Amerika wird erwartet, dass sie bis zu 80 Stunden pro Woche im Krankenhaus verbringen und Einzelschichten von bis zu 28 Stunden durchhalten – im Durchschnitt sind solche Arbeitstage etwa viermal pro Monat erforderlich. (Einige zugelassene Ärzte arbeiten auch nach ihrer Facharztausbildung in ähnlicher Weise weiter, aber nur, weil sie sich dafür entscheiden. Die überwiegende Mehrheit der Ärzte arbeitet nach Abschluss ihrer Ausbildung weniger als 60 Stunden pro Woche.) Insgesamt arbeiten Assistenzärzte in der Regel mehr als doppelt so viele Stunden pro Jahr wie ihre Kollegen in anderen Angestelltenberufen, wie z. B. Anwälte in Wirtschaftskanzleien – ein zermürbender Zeitplan, der sowohl das Pflegepersonal als auch die Patienten gefährden kann. In Europa hingegen gilt für Assistenzärzte eine maximale Wochenarbeitszeit von 48 Stunden, ohne dass die Patientenversorgung oder die pädagogische Komponente der Ausbildung darunter leiden.
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Dass die medizinische Ausbildung in den Vereinigten Staaten so anspruchsvoll ist, liegt zum Teil daran, dass die Krankenhäuser den Arbeitsmarkt für Assistenzärzte kontrollieren, indem sie die Plätze auf der Grundlage eines zentralisierten Matching-Systems und nicht auf der Grundlage eines normalen, wettbewerbsorientierten Marktes vergeben. Obwohl solche Absprachen im Allgemeinen durch die Kartellgesetze des Landes verboten sind, sind vom Arbeitgeber kontrollierte Arbeitsmärkte nicht ungewöhnlich. Genauso wenig wie ein unternehmungslustiger Unternehmer ein unabhängiges Baseballteam gründen und den Yankees einen Platz in der A.L. East streitig machen kann, hat ein angehender Arzt das Recht oder die Möglichkeit, die Bedingungen für seinen Eintritt in den Arztberuf auszuhandeln. Stattdessen besteht der einzige Weg, in den Vereinigten Staaten als Arzt zugelassen zu werden, darin, sich dem so genannten „Match“ zu unterziehen.
Betrachtet man das Match an sich, scheint es fair zu sein. Es berücksichtigt in erster Linie die angegebenen Präferenzen der Medizinstudenten und wird von einem mathematischen Algorithmus gesteuert, der so effizient ist, dass seine Entwickler den Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften erhalten haben. Außerdem war der ursprüngliche Zweck des Systems, die Verhandlungsposition der Medizinstudenten gegenüber den Assistenzarztprogrammen zu verbessern. „Das Matching wurde 1952 ins Leben gerufen, um den Druck zu beseitigen, der auf Medizinstudenten ausgeübt wurde, Angebote immer früher während des Medizinstudiums anzunehmen, und zwar in der Regel, bevor die Studenten wussten, welche anderen Angebote verfügbar sein könnten“, erklärt Mona Signer, die Präsidentin und Geschäftsführerin des National Resident Matching Program (NRMP), das das Matching verwaltet. Signer weist daher die Behauptung zurück, dass das Matching den Assistenzärzten schadet. Stattdessen, sagt sie, „schafft es Ordnung aus dem Chaos“, was sowohl den Einrichtungen als auch den von ihnen beschäftigten Assistenzärzten zugute kommt. (Sie merkt außerdem an, dass der NRMP selbst „keine Stellung zu den Gehältern und Leistungen nimmt, die Assistenzärzte in der Ausbildung erhalten“)
Aber die Schaffung von Ordnung aus dem Chaos eines freien Arbeitsmarktes trägt auch zu den Industrienormen von straffen Arbeitszeiten und niedrigen Löhnen bei, indem der Wettbewerb zwischen Arbeitgebern eingeschränkt wird, der zu besseren Löhnen und Arbeitsbedingungen führen könnte. Aus diesem Grund reichte eine Gruppe von Anwohnern im Jahr 2002 eine Klage ein, in der sie das Spiel als illegalen „Vertrag … oder Verschwörung zur Einschränkung von Handel und Gewerbe“ anzweifelte, was einen Verstoß gegen das Bundeskartellgesetz darstellt. Abgesehen von juristischen Spitzfindigkeiten ist es schwer, diese allgemeine Charakterisierung des Spiels zu bestreiten. Wären beispielsweise Fast-Food-Angestellte oder Börsenanalysten einer ähnlichen Vereinbarung unterworfen, würden die meisten dies als klaren Affront gegen das freie Unternehmertum und die Rechte der Arbeitnehmer betrachten. Unter anderem auf Betreiben der AAMC war der Kongress anderer Meinung. Nachdem ein Bundesbezirksgericht zunächst entschieden hatte, dass es sich bei dem Match um eine illegale Handelsbeschränkung handeln könnte, erließ der Kongress umgehend ein Gesetz, das die medizinischen Ausbildungsprogramme von der kartellrechtlichen Haftung befreit.
Während die Verwalter der Ausbildungsprogramme zweifellos ihre Ausbildungsverpflichtungen ernst nehmen, sind die Assistenzärzte auch eine billige Quelle für qualifizierte Arbeitskräfte, die Lücken in der Versorgung schließen können. Sie erhalten ein festes, bescheidenes Gehalt, das auf Stundenbasis in etwa dem von Reinigungskräften in Krankenhäusern entspricht – und in absoluten Zahlen sogar etwa die Hälfte dessen, was Assistenzärzte in der Regel verdienen, obwohl sie mehr als doppelt so viele Stunden arbeiten.* Inflationsbereinigt sind die Gehälter der Assistenzärzte in den letzten 40 Jahren im Wesentlichen unverändert geblieben.
Die Belege dafür, ob das Matching für den Druck auf die Gehälter der Assistenzärzte verantwortlich ist, sind jedoch gemischt. Wie Signer vom NRMP betont, geht es den meisten Medizinstudenten bei der Bewertung von Programmen vor allem um Prestige und die Qualität der Ausbildung, nicht um Geld. Eine Studie aus dem Jahr 2015 hat beispielsweise gezeigt, dass Assistenzärzte auch ohne das Matching weit unter ihrem tatsächlichen Marktwert verdienen würden – der schätzungsweise etwa doppelt so hoch ist wie derzeit -, weil sie für eine qualitativ hochwertige medizinische Ausbildung und eine prestigeträchtige Assistenzarztstelle eine Gehaltskürzung in Kauf nehmen. Ähnliche Präferenzen werden auch auf anderen Arbeitsmärkten für die Berufsausbildung beobachtet, z. B. bei Rechtsreferendaren, die unter Richtern arbeiten, wo die langfristigen Karrierevorteile die vorübergehenden Einkommenseinbußen überwiegen. Daher ist nicht klar, ob der freie Markt zwangsläufig zu einer besseren Bezahlung von Assistenzärzten führen würde.
Die Arbeitsbedingungen sind jedoch eine andere Sache. Assistenzärzte arbeiten überdurchschnittlich lange und sind physischen und psychischen Anforderungen ausgesetzt, die ihresgleichen suchen. Und früher war es noch schlimmer. Im Jahr 2003 führte der Akkreditierungsrat für die medizinische Ausbildung (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), die Aufsichtsbehörde für medizinische Ausbildungsprogramme, „Dienststunden“-Beschränkungen ein, die u. a. die durchschnittliche Zahl der Krankenhausstunden pro Woche auf 80 begrenzten (was bedeutet, dass eine Woche 100 Stunden dauern kann, wenn die nächste 60 Stunden hat) und einzelne Schichten auf 30 Stunden beschränkten. Im Jahr 2011 führte der ACGME weitere Beschränkungen ein, die unter anderem die maximale Schichtdauer auf 16 Stunden für Assistenzärzte im ersten Jahr (auch bekannt als Praktikanten) und 28 Stunden für erfahrenere Assistenzärzte reduzierten. Diese Reformen schienen den extremen Charakter der medizinischen Ausbildung erheblich zu lockern. Zuvor war es üblich, dass Assistenzärzte 100 oder sogar 120 Stunden pro Woche im Krankenhaus verbrachten (und ja, eine Woche hat nur 168 Stunden), wobei einzelne Schichten bis zu 48 Stunden und mehr dauerten. Abgesehen vom Murren der alten Garde waren sich die meisten in der Branche einig, dass dieses System missbräuchlich und veraltet war und ersetzt werden musste.
Bei genauer Betrachtung der Auswirkungen der neuen Vorschriften ist jedoch unklar, wie sehr sich das Arbeitsleben der Assistenzärzte wirklich verändert hat. Eine durchschnittliche 80-Stunden-Woche und regelmäßige 28-Stunden-Schichten sind in jeder Hinsicht brutal. Tatsächlich ist die Beweislage uneinheitlich, ob die Dienstzeitreform die Zahl der tatsächlich geleisteten Arbeitsstunden von Assistenzärzten überhaupt verringert hat. Wie mir ein ACGME-Sprecher mitteilte, deuten von der ACGME geförderte Untersuchungen darauf hin, dass die Reformen von 2003 zu einer deutlichen Verringerung der durchschnittlichen Arbeitszeit der Assistenzärzte geführt haben – zum Beispiel zu einer Verringerung der durchschnittlichen Wochenarbeitszeit für Gynäkologen im ersten Jahr von 90,5 auf 78 Stunden. Andere Erhebungen ergaben jedoch, dass die Reformen von 2003 zu keiner Veränderung der Gesamtarbeitszeit oder der Schlafzeiten führten und dass die Reformen von 2011 die Zufriedenheit der Assistenzärzte mit ihren Arbeitsplänen sogar verschlechterten.
Wie ist es möglich, dass die Begrenzung der Arbeitszeiten nicht zu weniger Arbeit führt? Im Grunde genommen haben die Arbeitszeitbeschränkungen nicht dazu beigetragen, die Gesamtarbeitsbelastung der Assistenzärzte zu verringern, was bedeutet, dass die Reformen von den Assistenzärzten lediglich verlangen, dass sie die gleiche Menge an Arbeit in kürzerer Zeit erledigen. Oder wie es der ACGME-Sprecher ausdrückte: „Die ACGME-Anforderungen … umreißen die Verantwortlichkeiten der lokalen Einrichtungen“ gegenüber den Assistenzärzten, aber letztlich „liegen die Bezahlung der Assistenzärzte, die Sozialleistungen und die Arbeitsbedingungen in der Verantwortung der lokalen Einrichtung.“ (
Dieses Problem der „Arbeitsverdichtung“ ist unabhängig von den Reformen der ACGME entstanden, da die medizinische Personalausstattung im Allgemeinen nicht mit der steigenden Belastung des nationalen Gesundheitssystems Schritt gehalten hat. So stieg beispielsweise die Zahl der in Lehrkrankenhäusern aufgenommenen Patienten zwischen 1990 und 2010 um 46 Prozent, während die Zahl der Assistenzarztstellen nur um 13 Prozent zunahm. Wie die Ärzte und Forscher Lara Goitein und Kenneth Ludmerer feststellten, „leisteten die Assistenzärzte zu dem Zeitpunkt, als die ACGME-Beschränkungen eingeführt wurden, bereits viel mehr, in kürzerer Zeit und für mehr und kränkere Patienten als frühere Ärztegenerationen“.
Es ist daher kein Wunder, dass die Dienstzeitbeschränkungen oft nicht eingehalten werden. Von Assistenzärzten wird regelmäßig erwartet, dass sie über die ihnen zugewiesenen Schichten hinaus arbeiten (und sie tun dies auch häufig), wobei bis zu 83 Prozent von ihnen angaben, dass sie entweder nicht in der Lage oder nicht willens sind, die Regeln vollständig einzuhalten. Die Nichteinhaltung ist so weit verbreitet, dass Medizinexperten offen befürchten, dass die Dienstzeitbeschränkungen „eine Kultur der Unehrlichkeit“ unter den Ärzten fördern, da eine große Mehrheit der befragten Assistenzärzte zugibt, dass sie ihren Studiengängen und der ACGME fälschlicherweise zu wenig Stunden melden.
Weniger offensichtlich ist, dass sich die stündlichen Obergrenzen nur auf die Zeit beziehen, die physisch im Krankenhaus oder in der Klinik verbracht wird – das heißt, sie berücksichtigen nicht die vielen Aufgaben, die Assistenzärzte jetzt oft in ihrer eigenen Zeit erledigen müssen. Zu diesen Aufgaben, die sich auf mehrere Stunden pro Tag oder mehr summieren können, gehören das Anfertigen von Notizen über Patientenbesuche, das Einreichen von Berichten über Todesfälle und andere unerwünschte Ereignisse, die Durchführung unabhängiger Untersuchungen zur Unterstützung von Diagnose und Behandlung, die Vorbereitung auf Patientenbesuche und unbekannte klinische Rotationen, die Erfüllung von Verpflichtungen im Rahmen der Ausbildung und der akademischen Forschung sowie die Fernunterstützung bei patientenspezifischen Problemen, die nach der eigenen Schicht auftreten. In Verbindung mit den technologischen Fortschritten, die das Arbeiten von zu Hause aus erleichtert haben, scheinen die neuen Regeln lediglich einen Großteil der Arbeit eines Assistenzarztes vom Krankenhaus ins Wohnzimmer zu verlagern.
Wenn sich die Selbstregulierung der Industrie bisher als wenig erfolgreich erwiesen hat, um die Auswüchse der medizinischen Ausbildung einzudämmen, könnten dann die Gewerkschaften helfen? Ein Urteil des National Labor Relations Board aus dem Jahr 1999 besagt, dass Assistenzärzte nach Bundesrecht „Arbeitnehmer“ und nicht Studenten sind und sich daher gewerkschaftlich organisieren können. Dennoch ist der gewerkschaftliche Organisationsgrad unter Assistenzärzten nach wie vor gering und liegt seit dem Urteil von 1999 zwischen 10 und 15 Prozent. Und obwohl einige Gewerkschaften von Assistenzärzten kleine, spürbare Verbesserungen bei der Bezahlung, den Sozialleistungen und den Arbeitsbedingungen durchsetzen konnten, verhindern strukturelle Hindernisse, dass sie einen größeren Einfluss auf die Reform haben: Assistenzärzte sind Ärzte in der Ausbildung, nach deren Abschluss sie von den Zwängen dieses kontrollierten Arbeitsmarktes befreit sind. Die einzige Möglichkeit, ein vollwertiger Arzt zu werden, besteht darin, Beschwerden beiseite zu legen, den Vertrag zu unterschreiben und weiterzuziehen. Es gibt wenig Anreiz, Zeit, Geld und Energie in die Organisierung zu investieren, wenn das Ende nahe ist.
Außerdem scheint es unvorstellbar, dass Assistenzärzte eine anhaltende Arbeitsniederlegung durchführen würden, um die Sache zu erzwingen. Die meisten Ärzte sind aus dem richtigen Grund in der Medizin tätig – um Menschen zu helfen. Das vorherrschende Ethos wurde mir während eines großen Schneesturms an der Ostküste im letzten Winter deutlich vor Augen geführt. Während der Handel, die Regierung und das Bildungswesen zum Stillstand kamen, schnürten einige Assistenzärzte im Kinderheilkundeprogramm meiner Frau pflichtbewusst ihre Stiefel und stapften kilometerweit durch einen Meter Schnee, fest entschlossen, ihre Schichten abzuleisten, während andere in der Nacht vor dem Schneesturm mit Kissen und Zahnbürsten im Krankenhaus eintrafen, bereit, den Sturm zu überstehen. Das ist keine Gruppe, die in einem Arbeitskonflikt die Patientenversorgung gefährden würde.
Bleibt also nur das Handeln der Regierung. Als Reaktion auf die zahllosen Studien, die bestätigen, dass Schlafentzug praktisch jeden Aspekt der Arbeitsleistung beeinträchtigt – einschließlich Urteilsvermögen, motorische Fähigkeiten und grundlegendes Denken – hat die Bundesregierung detaillierte Vorschriften zur Begrenzung der Arbeitszeit von Fachleuten erlassen, die mit der Verantwortung für die öffentliche Sicherheit betraut sind, z. B. Piloten und Kernkraftwerksbetreiber. Die Arbeitszeitbeschränkungen waren zum großen Teil ein Versuch, eine solche staatliche Regelung für Assistenzärzte abzuwenden. Es ist kein Zufall, dass die ACGME die Beschränkungen nur wenige Monate nach der Einbringung eines Gesetzes in den Kongress ankündigte, das strenge, bundesweite Beschränkungen für die Arbeitszeiten von Assistenzärzten vorsieht und vom US-Gesundheitsministerium durchgesetzt werden soll. Angesichts der begrenzten Auswirkungen der Arbeitszeitreform auf die Eindämmung der Auswüchse in der medizinischen Ausbildung ist vielleicht eine staatliche Aufsicht angebracht. Die Regulierung muss nicht auf Bundesebene erfolgen. Im Jahr 1984 führte der Bundesstaat New York nach dem viel beachteten Tod eines 18-jährigen Studenten in einer Notaufnahme in Manhattan, die von überlasteten Assistenzärzten besetzt war, die landesweit ersten verbindlichen Dienstzeitbeschränkungen ein. Und auch nach der Reform von 2003 haben mehrere Bundesstaaten, darunter Pennsylvania, Massachusetts und New Jersey, strengere Vorschriften in Erwägung gezogen, aber nicht in Kraft gesetzt.
Die Medizin genießt den Status des angesehensten Berufs in Amerika, doch die Strenge der medizinischen Ausbildung ist nach wie vor unangemessen hoch. Die amerikanische Öffentlichkeit befürwortet mit überwältigender Mehrheit eine Begrenzung der Arbeitszeiten von Assistenzärzten. Eine kürzlich von einem unabhängigen Meinungsforschungsinstitut durchgeführte Umfrage ergab, dass fast 90 Prozent der Amerikaner der Meinung sind, dass die Schichten von Assistenzärzten 16 Stunden oder weniger betragen sollten, und mehr als 80 Prozent der Befragten gaben an, dass sie einen neuen Arzt anfordern würden, wenn sie wüssten, dass ihr Arzt am Ende einer 24-Stunden-Schicht steht.
Dieser öffentliche Konsens zeigt, wie sehr sich die Ärzteschaft von den normalen Erwartungen an amerikanische Arbeitnehmer entfernt hat. Ein Großteil dieser Kluft ist auf eine Rechtsstruktur zurückzuführen, die einen vom Arbeitgeber kontrollierten Arbeitsmarkt für Assistenzärzte ermöglicht. Aber natürlich kann diese Rechtsstruktur geändert werden. Wie die Ärzteschaft bei der Verabschiedung der ersten Runde von Dienstzeitbeschränkungen im Jahr 2003 gezeigt hat, besteht die beste Möglichkeit, eine staatlich verordnete Reform eines ungerechten Systems zu verhindern, darin, das Problem freiwillig anzugehen. Da es immer deutlicher wird, dass die Reformen des ACGME weitgehend unwirksam waren, täte der Berufsstand gut daran, sich an diese Lektion zu erinnern.
* In diesem Artikel wurde ursprünglich falsch angegeben, dass die Gehälter von Assistenzärzten halb so hoch sind wie die von Krankenschwestern. wir bedauern den Fehler.