Diese systematische Übersicht fand sieben Studien unterschiedlicher Qualität, die über die Dauer der HLW und die neurologischen Ergebnisse berichteten. Im Allgemeinen waren die neurologischen Ergebnisse bei Patienten, die nach kürzerer Zeit ein ROSC erreichten, besser, jedoch hat diese Überprüfung keine definitive Höchstdauer ergeben, über die hinaus eine HLW nutzlos sein könnte. Aufgrund der Heterogenität der Dateninterpretation, der Analysen und der berichteten Ergebnisse war es nicht möglich, eine Zeitspanne zu bestimmen, nach der eine Wiederbelebung wahrscheinlich nicht mehr zu einem günstigen Ergebnis führen würde. Es gab keine ausreichende Evidenz, um einen signifikanten Unterschied zwischen OHCA und IHCA festzustellen. Bei der Betrachtung des Alters als Faktor für das neurologische Ergebnis gab es beträchtliche Unterschiede in den Ergebnissen, obwohl die Feststellung, dass das Geschlecht irrelevant ist, schlüssig war. Ein schockbarer Rhythmus war ein signifikanter Prädiktor für ein günstiges Ergebnis.
Die meisten Studien bestätigten, dass günstigere Ergebnisse mit einer kürzeren Dauer der HLW verbunden waren. Dies spiegelt zum Teil die systematische Übersichtsarbeit von Moulaert et al. wider, in der die Dauer als Störvariable für kognitive Beeinträchtigungen nach einem OHCA untersucht wurde. Von den beiden Studien, in denen Störvariablen identifiziert wurden, zeigten beide einen Zusammenhang zwischen der Zeit bis zum Wiederbelebungsversuch und dem kognitiven Ergebnis. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen fanden vier Studien in der Übersichtsarbeit von Moulaert et al. jedoch keine Störvariablen. Kaye verwendete die Anzahl der Adrenalindosen und die Anzahl der Schocks als Proxy-Marker und stellte einen Zusammenhang zwischen besseren Ergebnissen und kürzerer Dauer her, wobei jedoch Vorsicht geboten ist, da die Methodik unklar und von schlechter Qualität war. Sowohl Abe et al. als auch Grunau et al. stellten fest, dass ein günstiger neurologischer Ausgang wahrscheinlicher ist, wenn die Zeit bis zum ROSC kürzer ist. Es gab einige Unterschiede zwischen denjenigen, die ein ROSC in der prähospitalen und in der stationären Umgebung erlebten. Abe et al. und Matsuyama et al. fanden heraus, dass bei Patienten mit gutem Ausgang die Dauer der HLW bei Patienten mit prähospitalem ROSC kürzer war. Es wäre interessant zu untersuchen, ob dies durch die Regel zur Beendigung der Wiederbelebung in der prähospitalen Umgebung beeinflusst wird.
Xue et al. fanden heraus, dass die neurologischen Ergebnisse bei Patienten mit einem IHCA signifikant besser waren als bei Patienten mit einem OHCA. Sie berichteten auch, dass die neurologischen Ergebnisse bei Notfällen, die von medizinischem Personal beobachtet wurden, signifikant besser waren. Beide Ergebnisse stehen im Einklang mit der größeren Wahrscheinlichkeit, dass die Zeit zwischen dem Herzstillstand und dem Beginn der HLW relativ kurz war. Iqbal et al. stellten fest, dass die Wiederbelebung durch Umstehende ebenfalls einen signifikanten Einfluss auf das neurologische Ergebnis hatte. Möglicherweise führt die längere Zeit der Hypoxie, in der keine HLW durchgeführt wird, zu einer Hirnschädigung, die durch Reperfusionsschäden noch verschlimmert wird. Storm et al. stellten jedoch bei der Untersuchung der Auswirkungen der zerebralen Oxygenierung während der HLW fest, dass ein niedriger Wert zu Beginn der Behandlung beim Eintreffen des Rettungsdienstes kein guter Prädiktor für ROSC oder das neurologische Ergebnis war. Im Gegensatz dazu fanden Parnia et al. heraus, dass bei IHCA die zerebrale Oxygenierung ein signifikanter Prädiktor für ein neurologisch günstiges Überleben war.
Obwohl im Allgemeinen ein signifikanter Zusammenhang zwischen Dauer und neurologischem Ergebnis festgestellt wurde, ist die Inzidenz einer vollständigen Erholung nach verlängerter HLW hoch. So fanden Goldberger et al. heraus, dass 73,8 % der Personen, die mehr als 30 Minuten lang wiederbelebt wurden, neurologisch intakt überlebten. Fallstudien, die häufig über bemerkenswerte Ergebnisse berichten, wurden aufgrund des Risikos einer Verzerrung der Veröffentlichungen von dieser Untersuchung ausgeschlossen. In einer Übersicht über alle veröffentlichten Fälle von Patienten, die eine längere Wiederbelebung von mehr als 20 Minuten erhielten, erholten sich 78 % mit einem günstigen neurologischen Ergebnis. Die mittlere Dauer der Wiederbelebung in den von Youness untersuchten Fällen betrug 75 Minuten mit einer Spanne von 20 bis 330 Minuten. In diesen Fällen hatte die Dauer offenbar wenig Einfluss auf das Ergebnis. Daraus lässt sich schließen, dass es unethisch wäre, eine Höchstdauer festzulegen, nach der die Wiederbelebung beendet werden sollte.
In der Studie von Goldberger et al. wurde kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Rate an günstigen neurologischen Ergebnissen und der Dauer der Wiederbelebung festgestellt. Es handelte sich um eine qualitativ hochwertige Studie mit einer sehr großen Stichprobe, auf die auch vom Resuscitation Council (UK) verwiesen wurde. Es wurde jedoch festgestellt, dass die mittleren und medianen CPC-Scores bei denjenigen höher waren, die eine kürzere Dauer hatten. Je nachdem, ob man bei der Interpretation der Daten den mittleren CPC-Score (p = 0,0001) oder den Anteil der Personen mit günstigem Ausgang (p = 0,131) auswählt, kann man zu sehr unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangen. Trotz der Ähnlichkeiten bei der Datenerhebung zwischen den Studien gab es erhebliche Unterschiede bei der Interpretation der Daten und der Darstellung der Ergebnisse. Aufgrund des diskreten Charakters der CPC-Skala ist es möglicherweise aussagekräftiger, sich auf den Anteil der Personen mit einem guten oder schlechten Ergebnis zu konzentrieren als auf den durchschnittlichen CPC-Score. Die Ergebnisse von Goldberger et al. deuten auf zwei getrennte Bevölkerungsgruppen hin – eine mit guten Aussichten auf Genesung, bei der die Dauer der HLW kaum Auswirkungen hatte, und eine größere zweite Gruppe mit schlechteren Aussichten auf Genesung, bei der die Schäden mit der Dauer der HLW eher zunahmen. Diese Hypothese könnte die scheinbar widersprüchlichen Ergebnisse erklären, bei denen der durchschnittliche CPC-Score mit der Dauer der HLW korreliert, der Prozentsatz der guten Ergebnisse jedoch nicht.
Wenn diese Interpretation richtig ist, hat sie wichtige Auswirkungen. Wenn der Patient wahrscheinlich ein gutes Ergebnis hat, ist eine verlängerte HLW vertretbar, wohingegen sich in Fällen, in denen der Herzstillstand wahrscheinlich ein schlechtes Ergebnis hat, dieses durch eine verlängerte HLW verschlechtern kann. Daher ist es wichtig, andere Faktoren des Herzstillstands, die sich auf das Ergebnis auswirken, besser zu verstehen. In der Studie von Youness et al. zur verlängerten HLW waren die Teilnehmer in der Regel jung, hatten keine Komorbiditäten und einen Herzstillstand mit reversiblen Ursachen; diese Ergebnisse werden jedoch nicht eingehend erörtert, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sind.
In allen Studien dieser Übersichtsarbeit wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen schockbarem Rhythmus und günstigem Ergebnis festgestellt. Drei große (n = 30.716, 64.339 und 91.658), qualitativ hochwertige Studien, die die Dauer der HLW untersuchten, fanden einen Zusammenhang zwischen schockbarem Rhythmus und kürzerer Dauer der Wiederbelebung als Prädiktor für ein günstiges neurologisches Ergebnis. Dies könnte ein Hinweis auf die Bedeutung der Ursache des Herzstillstands für die Überlebenswahrscheinlichkeit mit einem guten Ergebnis sein. Allerdings wurde der Zusammenhang zwischen dem Anfangsrhythmus und dem neurologischen Ergebnis bei verlängerter HLW nur wenig untersucht.
Nur eine der Arbeiten in dieser Übersicht berücksichtigte die institutionelle Dauer der HLW. Goldberger et al. stellten eine höhere Gesamtüberlebensrate in den Krankenhäusern fest, die eine längere durchschnittliche Dauer der HLW hatten, fanden aber keinen Unterschied zwischen den Krankenhäusern, wenn es um günstige neurologische Ergebnisse bis zur Entlassung ging. Cha et al. fanden ebenfalls eine höhere Überlebensrate bei längerer Dauer der Reanimation in einer Einrichtung. Dies bedeutet, dass die Überlebensrate höher sein könnte, wenn die HLW länger durchgeführt wird, was im Widerspruch zu den meisten Ergebnissen dieser Untersuchung steht. Cha et al. haben diese Ergebnisse jedoch nicht in Bezug auf das neurologische Ergebnis der Überlebenden berichtet. Krankenhäuser, die länger reanimieren, bieten möglicherweise eine bessere Qualität der Wiederbelebung und aggressivere Behandlungen an, was zu einer höheren Überlebensrate führen kann. Dies ist ein interessanter Bereich für künftige Forschungen.
Alle Studien in dieser Übersichtsarbeit verwendeten den Utstein-Stil für die Datenerfassung. Dies ist das international standardisierte Format für die Meldung von Herzstillstandsdaten sowohl für OHCA als auch für IHCA, allerdings gibt es nur wenige Untersuchungen, die seine Gültigkeit und Zuverlässigkeit belegen. Nach der Utstein-Methode sollte das neurologische Ergebnis nach einem Herzstillstand entweder mit CPC oder mRS erfasst werden. Diese Ergebnismaße werden in allen untersuchten Studien verwendet. Es gibt keine Belege für die Annahme, dass dies die Validität der Studienergebnisse verbessern sollte. In den Studien wurde ein Mangel an Validität und Zuverlässigkeit von CPC und mRS festgestellt, der auf die beträchtliche Variabilität zwischen den beiden Messgrößen, die begrenzte Fähigkeit zur Unterscheidung zwischen den Ergebnisniveaus und den fehlenden Fokus auf einen bestimmten Aspekt der Funktionsfähigkeit zurückzuführen ist. Dies könnte die Qualität unserer Ergebnisse beeinträchtigt haben, die zuverlässiger gewesen wären, wenn es ein standardisiertes Maß für neurologische Ergebnisse gegeben hätte, das in der gesamten klinischen Praxis angewandt worden wäre.
Seit der Durchführung der Recherchen wurden weitere Forschungsarbeiten veröffentlicht, die die Einschlusskriterien für diese Studie erfüllt hätten. Es wurden vier Studien gefunden, die alle in der Notaufnahme durchgeführt wurden; eine konzentrierte sich auf IHCA, zwei auf OHCA und eine untersuchte sowohl IHCA als auch OHCA. In allen vier Studien wurde festgestellt, dass eine längere Dauer der HLW zu einem signifikant schlechteren neurologischen Ergebnis führte, das in drei der Studien anhand des CPC und in der vierten anhand der Fähigkeit, Befehle zu befolgen, gemessen wurde. Die Einbeziehung dieser neueren Studien hätte nichts an den Schlussfolgerungen dieser Übersichtsarbeit geändert.
Diese Übersichtsarbeit hat einige interessante Erkenntnisse zutage gefördert, die weitere Untersuchungen erfordern. Es ist unklar, warum sich einige Überlebende einer verlängerten Reanimation vollständig neurologisch erholten, während dies bei anderen nicht der Fall war. Weitere Forschungsarbeiten, die sich auf die Dauer der HLW, die neurologischen Ergebnisse und die Faktoren, die diese beeinflussen, konzentrieren, könnten zur Beantwortung dieser Frage beitragen.
Stärken und Grenzen
Um die gesamte Literatur zu diesem Thema zu finden, wurde eine gründliche, systematische Suche durchgeführt. Das Risiko, bei der Suche potenziell relevante Artikel zu übersehen, wurde durch die Suche in fünf verschiedenen Datenbanken und die manuelle Suche in relevanten Zeitschriften und Referenzlisten minimiert. Die Erstellung der Suchstrategie und die Auswahl der Beiträge wurde nur von einem Gutachter durchgeführt, was eine Einschränkung dieser Studie darstellt, die jedoch von einem fachspezifischen Bibliothekar überwacht und von einem zweiten Gutachter genehmigt wurde.
Eine weitere Einschränkung für diese Studie können die Ein- und Ausschlusskriterien sein. Die Suche war auf englischsprachige Arbeiten beschränkt, was zu sprachlichen Verzerrungen führen könnte. Aufgrund der häufigen Änderungen der HLW-Leitlinien und der sich ständig verbessernden Ergebnisse wurde die Suche auf Studien beschränkt, die nach 2010 veröffentlicht wurden, um einen relativ engen Zeitrahmen einzuhalten, in dem davon ausgegangen werden konnte, dass die Praktiken relativ konstant bleiben. Wang et al. fanden eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein günstiges neurologisches Ergebnis bei HLW, die nach 2010 durchgeführt wurde, was auf die umfangreichen Änderungen der Leitlinien in diesem Jahr zurückzuführen ist. Allerdings basierten nur zwei der Studien ausschließlich auf Daten, die seit 2010 erhoben wurden, wobei einige auch Ergebnisse aus dem Jahr 2000 enthielten. Es besteht eindeutig das Risiko von Abweichungen im Zusammenhang mit Veränderungen in der Praxis. Therapien, die die erweiterte Lebenserhaltung ergänzen, wie die extrakorporale Wiederbelebung oder die therapeutische Hypothermie, wurden bei der Überprüfung nicht berücksichtigt. Diese können einen wichtigen Einfluss auf die Ergebnisse haben, hätten aber zu einer sehr viel komplexeren Untersuchung geführt, bei der es schwierig gewesen wäre, die Ergebnisse zu isolieren. Der Ausschluss dieses potenziell großen Literaturvolumens bedeutet, dass bei der Extrapolation der Ergebnisse auf diese Population Vorsicht geboten ist. Der Ausschluss von Patienten, die ein prähospitales ROSC erreicht haben, könnte zu einer Verzerrung geführt haben, jedoch berichten die Arbeiten, die das prähospitale ROSC untersuchen, über ähnliche Ergebnisse wie die Studien, die in die Überprüfung einbezogen wurden.
Die Ähnlichkeit im Design und in den Methoden der Studien ermöglichte es, Vergleiche zu ziehen, indem dasselbe Beurteilungsinstrument für alle Studien verwendet wurde, wodurch die Objektivität gewahrt und die Verzerrung minimiert wurde. Alle Parameter des gewählten Beurteilungsinstruments wurden gleich gewichtet, obwohl einige einen größeren Einfluss auf die Gesamtqualität haben können als andere. Das Bewertungsinstrument hob die wichtigsten Bereiche hervor, in denen es zu Verzerrungen hätte kommen können, unterschied aber nicht zwischen großen und kleinen Fehlern. Eine Alternative wäre die Verwendung einer Skala gewesen, die jedoch möglicherweise subjektiver ist.
Die eingeschlossenen Studien stützten sich auf die retrospektive Erfassung von Registerdaten. Es besteht die Möglichkeit von Fehlern bei der Datenerfassung, von unterschiedlichen Aufzeichnungsmethoden zwischen den Krankenhäusern oder von Fehlinterpretationen der Daten. Es wäre höchst unethisch, in diesem Forschungsbereich experimentelle Studien durchzuführen. Wie bei jeder systematischen Übersichtsarbeit besteht das Risiko einer Verzerrung durch die Veröffentlichung, da viele Arbeiten nur signifikante Ergebnisse berichten. Bei der geringen Anzahl relevanter Studien war es nicht möglich, nur Studien von höchster Qualität zu berücksichtigen. Die begrenzte Ähnlichkeit zwischen den Studien verhinderte die Durchführung einer Meta-Analyse.
Insgesamt umfasste diese Literaturübersicht eine Reihe von Schritten zur Wahrung der Qualität. Bias wurde minimiert, indem das PRISMA-Verfahren mit minimalen Abweichungen befolgt wurde. Die Berichterstattung über die Methoden war durchgehend transparent, um die Reproduzierbarkeit zu erhöhen. Die Konsistenz der Ergebnisse der meisten Studien erhöht das Vertrauen in die Ergebnisse dieser Überprüfung. Die Ergebnisse sind auf die Studienpopulation verallgemeinerbar, da sowohl IHCA als auch OHCA in den meisten Krankenhausumgebungen, alle Arten von Herzstillständen und eine breite Palette von Krankenhäusern und Standorten einbezogen wurden. Bei der Überprüfung wurde nur die erwachsene Bevölkerung untersucht, daher können die Ergebnisse nicht auf die Pädiatrie übertragen werden.