Wirtschaftliche Auswirkungen erhöhter Stillraten im WIC-Programm

Der Bewilligungsausschuss des US-Senats beauftragte ERS im März 2018 mit der Durchführung einer Studie über die wirtschaftlichen Vorteile des Stillens, einschließlich der Auswirkungen auf die WIC- und Medicaid-Kosten. WIC bezieht sich auf das Special Supplemental Nutrition Program für Frauen, Säuglinge und Kinder, das vom Food and Nutrition Service des USDA verwaltet wird. ERS-Forscher fanden heraus, dass eine höhere Stillquote die Kosten des WIC-Programms erhöhen würde. Andererseits würden höhere WIC-Stillraten die aktuellen und zukünftigen Gesundheitskosten für Mütter und Säuglinge, die am WIC-Programm teilnehmen, senken.

Stillen bietet gesundheitliche Vorteile für Säugling und Mutter. Nach Angaben des U.S. Breastfeeding Committee haben gestillte Säuglinge ein geringeres Risiko für eine Reihe von Krankheiten, darunter plötzlicher Kindstod (SIDS), Ohr- und Atemwegsinfektionen sowie Magen-Darm-Erkrankungen. Mütter, die stillen, haben ein geringeres Risiko für verschiedene Krankheiten wie Herzinfarkt, Diabetes und Brustkrebs. Diese gesundheitlichen Vorteile können sich auch in wirtschaftlichen Vorteilen niederschlagen, wie z. B. geringere Krankheitskosten oder weniger Fehltage am Arbeitsplatz.

Die American Academy of Pediatrics und andere US-Gesundheitsorganisationen empfehlen das ausschließliche Stillen über einen Zeitraum von etwa sechs Monaten, gefolgt von weiterem Stillen bis zum Alter von mindestens zwölf Monaten, wenn die Beikost eingeführt wird. Die Stillraten in den Vereinigten Staaten – insbesondere was die Dauer und Ausschließlichkeit des Stillens betrifft – liegen jedoch unter den empfohlenen Werten. Daten der U.S. Centers for Disease Control and Prevention zeigen, dass 83 Prozent der im Jahr 2015 geborenen Kinder in den USA mit dem Stillen begannen, 58 Prozent mit 6 Monaten und 36 Prozent mit 12 Monaten gestillt wurden. Die Stillraten bei Säuglingen, die 2015 am WIC teilnahmen, lagen unter denen von einkommensschwachen, nicht teilnehmenden Säuglingen und Säuglingen in einkommensstärkeren Haushalten, die keinen Anspruch auf WIC haben.

Als Reaktion auf die Direktive des Kongresses, die wirtschaftlichen Vorteile des Stillens zu untersuchen, schätzten ERS-Forscher die wirtschaftlichen Auswirkungen, wenn 90 Prozent der WIC-Säuglinge im Jahr 2016 12 Monate lang gestillt würden und in dieser Zeit keine Säuglingsnahrung erhielten. Das 90-Prozent-Niveau basiert auf dem medizinisch empfohlenen Niveau des allgemeinen Stillens und geht davon aus, dass 10 Prozent der am WIC teilnehmenden Mütter nicht in der Lage sind, zu stillen.

Verbessertes Stillen würde die monatliche Anzahl der WIC-Teilnehmer erhöhen…

WIC ist das drittgrößte Nahrungsmittelhilfeprogramm der Nation und liegt nur hinter dem Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) und dem National School Lunch Program. WIC bietet einkommensschwachen, ernährungsgefährdeten schwangeren, stillenden und postpartalen Frauen, Säuglingen und Kindern bis zu 5 Jahren Zusatznahrung, Ernährungserziehung, Stillunterstützung und Vermittlung von Gesundheits- und Sozialdiensten. WIC basiert auf der Prämisse, dass ein frühzeitiges Eingreifen während kritischer Wachstums- und Entwicklungsphasen dazu beitragen kann, zukünftige medizinische und entwicklungsbezogene Probleme zu verhindern.

Um für WIC in Frage zu kommen, muss ein Antragsteller ein Ernährungsrisiko aufweisen und ein jährliches Haushaltseinkommen von 185 Prozent oder weniger der bundesstaatlichen Armutsrichtlinien haben (zum Beispiel betrug die bundesstaatliche Armutsrichtlinie für eine vierköpfige Familie im Juli 2018 25.100 US-Dollar). Eine Person erfüllt automatisch die Einkommensvoraussetzung, wenn sie an SNAP, Medicaid oder Temporary Assistance for Needy Families (TANF) teilnimmt.

WIC hat eine große Reichweite. Im Geschäftsjahr 2016 versorgte WIC monatlich fast 1,9 Millionen Säuglinge (48 Prozent aller Säuglinge in den USA) und 1,1 Millionen Frauen nach der Geburt (28 Prozent aller Frauen nach der Geburt in den USA). Während stillende Mütter 12 Monate lang nach der Geburt an WIC teilnehmen können, um die Ernährung der Mutter während des Stillens zu ergänzen, beschränken die Bundesvorschriften die Teilnahme von nicht stillenden Müttern auf 6 Monate nach der Geburt. Im Haushaltsjahr 2016 stillten 47 Prozent der 1,1 Millionen Mütter, die jeden Monat WIC-Leistungen erhielten, nicht und nahmen daher nach sechs Monaten nach der Geburt nicht mehr an WIC teil. Würden die Stillraten auf das medizinisch empfohlene Niveau ansteigen, würde die Zahl der Mütter, die für eine 12-monatige statt für eine 6-monatige WIC-Teilnahme in Frage kämen, zunehmen, wodurch sich die durchschnittliche Zahl der Mütter, die jeden Monat für WIC in Frage kämen, erhöhen würde.

ERS-Forscher schätzten, dass, wenn die WIC-Stillraten von 2016 an gestiegen wären (z.B., 45 Prozent im Alter von 6 Monaten und 25 Prozent im Alter von 12 Monaten) auf das medizinisch empfohlene Niveau (90 Prozent im Alter von 12 Monaten) gestiegen wären, hätten fast 646.000 zusätzliche Mütter jeden Monat an WIC teilgenommen – ein Anstieg von 8 Prozent der durchschnittlichen monatlichen Gesamtzahl der Frauen, Säuglinge und Kinder, die an WIC teilnehmen. Da Säuglinge während ihres gesamten ersten Lebensjahres an WIC teilnehmen können, bleibt die Zahl der monatlich teilnehmenden Säuglinge unverändert, wenn die Stillraten steigen.

…und die Kosten des WIC-Programms erhöhen

Die Bundesausgaben für WIC beliefen sich im Haushaltsjahr 2016 auf insgesamt 6,0 Milliarden US-Dollar. Fast ein Drittel davon entfiel auf Ernährungsdienstleistungen und Verwaltung, einschließlich der Kosten für Stillförderung und -unterstützung, Ernährungserziehung, Zertifizierung von Teilnehmerinnen, Überweisungen an andere Gesundheits- und Sozialdienste sowie Gemeinkosten und Management (siehe Kasten „Stillförderung und -unterstützung im WIC“). Auf die Lebensmittelpakete entfielen etwa zwei Drittel der gesamten Programmkosten.

Die Art und Menge der in den Paketen enthaltenen Lebensmittel für Säuglinge und Mütter unterscheiden sich nach ihrem Stillstatus und bei Säuglingen nach ihrem Alter (gemessen in Monaten) und bei Müttern nach Monaten nach der Entbindung. Vollstillpakete sind für Säuglinge und Mütter, die keine Milchnahrung über WIC erhalten. Teilweise gestillte Pakete sind für Säuglinge und Mütter, die größtenteils stillen, aber etwas Milchnahrung über WIC erhalten. Pakete, die vollständig mit Säuglingsnahrung gefüttert werden, sind für Säuglinge und Mütter, die nicht oder nur wenig stillen. Daher variieren die monatlichen Kosten für ein Lebensmittelpaket pro Teilnehmerin je nach Stillstatus und Alter/Monaten nach der Geburt.

Für Säuglinge sind die Lebensmittelpakete für voll gestillte Säuglinge am günstigsten und die Lebensmittelpakete für voll mit Milchnahrung gefütterte Säuglinge sind für jeden der 12 Monate am teuersten (voll gestillte Säuglinge erhalten kein WIC-Nahrungsmittelpaket, bis sie 6 Monate alt sind). So betrugen die geschätzten durchschnittlichen monatlichen Kosten des Lebensmittelpakets für einen 6 Monate alten Säugling im Jahr 2016 34,66 USD, wenn er voll gestillt wurde, 37,36 USD, wenn er teilweise gestillt wurde, und 57,05 USD, wenn er mit der vollen Milchnahrung ernährt wurde.

Für Mütter gilt das Gegenteil. Um dem erhöhten Nährstoff- und Kalorienbedarf einer stillenden Mutter Rechnung zu tragen und einen Anreiz zum Stillen zu schaffen, enthalten die Pakete für voll gestillte Mütter zusätzliche Lebensmittel wie Käse und Fischkonserven sowie größere Mengen anderer Lebensmittel wie Milch und Eier. Infolgedessen sind die Lebensmittelpakete für voll stillende Mütter am teuersten und die Lebensmittelpakete für nicht stillende Frauen am preiswertesten. So betrugen die geschätzten monatlichen Durchschnittskosten des Lebensmittelpakets für Mütter im fünften Monat nach der Geburt im Jahr 2016 48,01 USD für vollstillende Mütter, 37,14 USD für teilstillende Mütter und 30,14 USD für nichtstillende Mütter. Darüber hinaus sind voll stillende Mütter bis zu 12 Monate nach der Geburt teilnahmeberechtigt; voll stillende Mütter sind nach 6 Monaten nach der Geburt nicht mehr teilnahmeberechtigt.

Unter dem Szenario, dass die Stillraten im WIC von 2016 auf das medizinisch empfohlene Niveau steigen, würden die Kosten für das Lebensmittelpaket für Säuglinge um schätzungsweise 546,7 Millionen Dollar sinken. Aufgrund des Anstiegs der Zahl der teilnehmenden Mütter und der höheren Kosten für die Lebensmittelpakete für stillende Mütter würden die Gesamtkosten für die Lebensmittelpakete für Mütter jedoch um schätzungsweise 512,9 Mio. USD steigen. Infolgedessen würden die Kosten für die Lebensmittelpakete für Mütter und Säuglinge zusammen um 33,8 Millionen Dollar sinken, wenn die medizinisch empfohlenen Stillraten in diesem Jahr erreicht worden wären.

Wie bei den Lebensmittelpaketen variieren auch die Kosten für Ernährungsdienstleistungen und Verwaltung je nach Teilnehmerkategorie. Im Jahr 2016 betrugen diese Kosten beispielsweise durchschnittlich 19,29 US-Dollar pro Monat für nicht stillende Frauen nach der Geburt und – zum Teil aufgrund der Kosten für Stillförderung und -unterstützung – 29,71 US-Dollar für schwangere und stillende Frauen. Diese höheren Kosten für stillende Frauen, zusammen mit den zusätzlichen Müttern, die pro Monat an WIC teilnehmen, würden die Kosten für Ernährungsdienstleistungen und Verwaltung im Jahr 2016 um 286,2 Millionen Dollar erhöhen, wenn die medizinisch empfohlenen Stillraten in diesem Jahr erreicht worden wären.

Der geschätzte Nettoeffekt der erhöhten Stillraten auf die Kosten des WIC-Programms wäre ein Anstieg von 252,4 Millionen Dollar. Dies entspräche einem Anstieg der gesamten WIC-Kosten im Haushaltsjahr 2016 um 4 Prozent.

Gesundheitsbezogene wirtschaftliche Vorteile würden den WIC-Haushalten durch höhere Stillraten entstehen…

Die wirtschaftlichen Auswirkungen höherer Stillraten im WIC-Programm gehen über die Kosten des Programms hinaus. Da das Stillen mit zahlreichen gesundheitlichen Vorteilen in Verbindung gebracht wird, senkt das vermehrte Stillen unter den WIC-Teilnehmerinnen die gesundheitsbezogenen Kosten für die WIC-Haushalte und/oder ihre Krankenversicherungen (staatlich oder privat).

Das U.S. Breastfeeding Committee, eine unabhängige gemeinnützige Organisation, hat einen webbasierten Breastfeeding Savings Calculator entwickelt, der Schätzungen der Kosteneinsparungen durch verbesserte Stillraten für die US-Bevölkerung auf der Grundlage von Erkenntnissen aus der Ernährungs- und medizinischen Literatur erstellt. Für neun pädiatrische und fünf mütterliche Krankheiten schätzt der Rechner die Anzahl der Fälle – und gegebenenfalls der Todesfälle -, die durch einen verbesserten Stillbeginn, eine längere Stilldauer und ausschließliches Stillen vermieden werden. Aus der Zahl der vermiedenen Krankheiten und Todesfälle errechnet der Rechner dann die Einsparungen, die sich aus der Reduzierung von drei Kostenarten ergeben:

• Medizinische Kosten, wie Arzthonorare und Krankenhauskosten, sowie Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente und medizinischen Bedarf. Medizinische Ausgaben sind Kosten, unabhängig davon, ob sie direkt von einem Haushalt, einer Versicherungsgesellschaft oder einem staatlichen Programm wie Medicaid getragen werden.
• Nichtmedizinische Kosten, die sich hauptsächlich aus dem entgangenen Arbeitsentgelt ergeben, während sich eine Mutter von einer Krankheit erholt oder ein Elternteil sich um einen kranken Säugling oder ein krankes Kind kümmert.
• Kosten für frühe Todesfälle, die sich aus Krankheiten ergeben, die das Sterberisiko erhöhen. Solche Todesfälle sind in dem Sinne vorzeitig, dass bei besserem Gesundheitszustand das Sterberisiko geringer wäre, was die Lebenserwartung erhöhen würde. Diese Veränderungen des Lebensrisikos lassen sich zumindest grob in Geldwerten ausdrücken. Der Rechner schätzt die Kosten eines frühen Todes auf etwa 3 bis 13,5 Millionen Dollar, je nach Alter, in dem der frühe Tod eintritt. Diese Werte basieren auf der Bereitschaft der Menschen, für eine kleine Verringerung des Lebensrisikos zu zahlen, die dann auf einen entsprechenden Wert für den zufälligen Verlust eines Lebens in einer großen Gruppe von Menschen hochgerechnet werden.

ERS-Forscher modifizierten den Rechner, indem sie Daten über die Anzahl der Säuglinge in WIC und die Stillraten von Säuglingen und Müttern in WIC einfügten, und sie setzten die Zielstillrate für Säuglinge und Mütter in WIC auf 90 Prozent für 12 Monate fest.

Die Ergebnisse der Studie deuten darauf hin, dass sich die Einsparungen bei den Gesundheitskosten auf insgesamt 9,1 Milliarden Dollar belaufen würden, wenn die Mütter in WIC-Haushalten ihre Stillraten von 2016 auf das medizinisch empfohlene Niveau anheben würden. Die medizinischen Kosteneinsparungen machen 1,5 Milliarden Dollar der Gesamtkosteneinsparungen aus, während die nicht-medizinischen Kosteneinsparungen weitere 0,6 Milliarden Dollar ausmachen. Die Verringerung der frühen Todesfälle von Müttern und Säuglingen macht 6,9 Milliarden Dollar – oder mehr als drei Viertel – der gesamten Kosteneinsparungen aus, die sich aus den angenommenen höheren Stillraten unter den Müttern ergeben, die im Jahr 2016 an WIC teilnehmen. Da die verhinderten frühen Todesfälle der WIC-Mütter in späteren Jahren, d.h. nach 2016, eintreten, wurde eine ökonomische Abzinsung vorgenommen, um zukünftige Werte in Werte von 2016 umzurechnen.

Die Verringerung der fünf Mütterkrankheiten zusammen macht 5,0 Milliarden Dollar oder 55 Prozent der gesamten gesundheitsbezogenen Kosteneinsparungen von 9,1 Milliarden Dollar im Jahr 2016 aus. Die Verringerung von drei Mütterkrankheiten – Brustkrebs, Typ-2-Diabetes und Herzinfarkt – trug mit jeweils 1,4 bis 1,6 Milliarden Dollar zu den geschätzten Vorteilen bei, wobei die Einsparungen durch die Verhinderung früher Todesfälle die kombinierten Einsparungen bei den medizinischen und nichtmedizinischen Kosten übersteigen.

Die Verringerung der neun Kinderkrankheiten macht zusammen 4,1 Milliarden Dollar oder 45 Prozent der gesamten Kosteneinsparungen im Jahr 2016 aus. Der Rückgang des plötzlichen Kindstods (SIDS) machte den größten Teil der Kosteneinsparungen durch reduzierte pädiatrische Krankheiten aus. Gastrointestinale Erkrankungen weisen mit 422 Millionen Dollar die zweithöchsten Kosteneinsparungen auf. Diese Krankheit stellt insofern eine Ausnahme dar, als die Kosteneinsparungen in erster Linie aus einer Verringerung der nichtmedizinischen Kosten resultieren, was darauf zurückzuführen ist, dass viele Eltern ihre Arbeit unterbrechen, um sich um Säuglinge mit dieser häufigen, aber medizinisch nicht kostspieligen Krankheit zu kümmern.

…and Federal Medicaid Costs Would Drop

Ein Teil der geschätzten Kosteneinsparungen durch vermehrtes Stillen würde direkt in die Taschen und Budgets der WIC-Haushalte fließen. Die Eltern würden keine Lohneinbußen aufgrund von Arbeitsausfällen erleiden, und die Haushalte hätten geringere medizinische Kosten zu tragen. Ein Teil der reduzierten medizinischen Kosten käme den privaten oder staatlichen Krankenversicherungen zugute, sofern die WIC-Teilnehmerinnen krankenversichert sind. Im Falle von Medicaid erhalten die Steuerzahler die Einsparungen und nicht die WIC-Haushalte.

Im Jahr 2016 nahmen schätzungsweise 71 Prozent der WIC-Teilnehmer an Medicaid teil, das anspruchsberechtigten Personen mit niedrigem Einkommen Krankenversicherungsschutz bietet. Um die Kosteneinsparungen für Medicaid zu schätzen, die sich aus höheren Stillraten bei WIC-Teilnehmerinnen ergeben, multiplizierten die ERS-Forscher zunächst die gesamten Einsparungen bei den medizinischen Kosten, die auf höhere Stillraten bei WIC zurückzuführen sind (1,5 Milliarden US-Dollar), mit dem geschätzten Anteil der WIC-Teilnehmerinnen, die an Medicaid teilnehmen (0.71).

Einige der in die Studie einbezogenen Krankheiten haben einen langen Zeithorizont – insbesondere mütterliche Krankheiten wie Brustkrebs -, die möglicherweise erst nach vielen Jahren auftreten. Da einige WIC-Teilnehmerinnen, die gleichzeitig an Medicaid teilnehmen, langfristig nicht bei Medicaid bleiben, schätzte die Studie die kurzfristigen Einsparungen für Medicaid aufgrund erhöhter Stillraten bei WIC, die anfallen würden, solange die Teilnehmerin wahrscheinlich noch bei Medicaid eingeschrieben ist. Zu diesem Zweck wurde die Analyse auf die fünf pädiatrischen Krankheiten mit einem kurzen Zeithorizont beschränkt: Ohrenentzündung, Magen-Darm-Erkrankung, Infektion der unteren Atemwege, akute lymphatische Leukämie und nekrotisierende Enterokolitis. Die Ergebnisse der Analyse zeigen, dass sich die geschätzten Einsparungen für Medicaid auf mindestens 176,2 Millionen Dollar belaufen würden, wenn die Stillraten bei WIC im Jahr 2016 auf das medizinisch empfohlene Niveau steigen würden.

Medicaid wird gemeinsam von den Bundesstaaten und der Bundesregierung finanziert, wobei die Bundesregierung im Jahr 2016 63,3 Prozent der Programmmittel bereitstellte. Infolgedessen wurde der Bundesanteil an den Einsparungen bei Medicaid durch höhere Stillraten bei WIC im Jahr 2016 auf 111,6 Millionen Dollar geschätzt, während die Staaten 64,7 Millionen Dollar einsparten.

Zieht man die Bundeseinsparungen bei Medicaid (111,6 Millionen Dollar) von den gestiegenen Bundesprogrammkosten für WIC (252,4 Millionen Dollar) ab, ergibt sich ein geschätzter Nettoanstieg der Bundesausgaben von 140,9 Millionen Dollar, wenn die an WIC teilnehmenden Mütter ihre Säuglinge im Jahr 2016 in der medizinisch empfohlenen Menge gestillt hätten. Diese Nettoerhöhung der Bundesausgaben beinhaltet nicht die Einsparungen durch reduzierte nicht-staatliche medizinische Kosten und nicht-medizinische Kosten (2,0 Mrd. $) und den Wert der vermiedenen frühen Todesfälle (6,9 Mrd. $) durch die bessere und längere Gesundheit von Müttern und Säuglingen, die an WIC teilnehmen.

Ein alternatives Szenario auf der Grundlage der Healthy People 2020-Ziele

In dieser Studie wurden die wirtschaftlichen Auswirkungen untersucht, wenn die Stillraten für Säuglinge, die 2016 WIC-Leistungen erhielten, hypothetisch auf das von der American Academy of Pediatrics und anderen US-Gesundheitsorganisationen empfohlene Niveau gestiegen wären (in dieser Studie definiert als 90 Prozent der Säuglinge, die 12 Monate lang gestillt werden). Um dieses ehrgeizige Ziel zu erreichen, müssten jedoch die Prävalenz des Stillens erheblich gesteigert und die Investitionen in die Stillunterstützung erhöht werden. Im Jahr 2015 wurden 44,5 Prozent der Säuglinge, die WIC-Leistungen erhielten, im Alter von 6 Monaten gestillt, und nur 25,4 Prozent wurden im Alter von 12 Monaten noch gestillt. Diese große Diskrepanz zwischen den aktuellen und den empfohlenen Stillraten wirft die Frage auf, wie wahrscheinlich es ist, dass die medizinisch empfohlenen Stillraten in naher Zukunft erreicht werden können, wenn man das derzeitige Niveau der Investitionen in die Stillförderung und -unterstützung bedenkt.

Die Forscher vonERS untersuchten auch die wirtschaftlichen Auswirkungen in verschiedenen Szenarien. In jedem Szenario wurde angenommen, dass die Stillraten für Säuglinge und Mütter, die im Jahr 2016 an WIC teilnehmen, zwar steigen, aber weniger als die medizinisch empfohlenen Werte. In einem dieser Szenarien wurde angenommen, dass die WIC-Stillraten die Ziele erreichen, die in Healthy People 2020 des US-Gesundheitsministeriums festgelegt sind, einer Reihe von nationalen Zielen zur Verbesserung der Gesundheit aller Amerikaner.

Healthy People 2020 hat fünf Stillziele, darunter 60,6 Prozent mit 6 Monaten und 34,1 Prozent mit 12 Monaten. Unter diesem Healthy People 2020-Szenario würde die geschätzte durchschnittliche monatliche Teilnahme an WIC um 3,6 Prozent steigen; die WIC-Kosten würden um 1,6 Prozent oder 94,1 Millionen Dollar steigen; die Medicaid-Kosten des Bundes würden um 15,4 Millionen Dollar sinken; und die Einsparungen bei den gesundheitsbezogenen Kosten, einschließlich medizinischer Kosten, nicht-medizinischer Kosten und Kosten durch frühe Todesfälle, würden sich auf 2,4 Milliarden Dollar belaufen. Im Vergleich zum medizinisch empfohlenen Stillszenario sind diese bescheideneren Kosteneinsparungen zu erwarten, da die Ziele von Healthy People 2020 – die als anspruchsvoll, aber erreichbar gelten – in Bezug auf das Stillen relativ nahe am aktuellen Stillniveau liegen.