Siebenhundertvierzehn Artikel wurden in fünf verschiedenen Datenbanken identifiziert, weitere 64 wurden von institutionellen Websites abgerufen und 16 von zusätzlichen Suchen auf Google oder Google scholar. Die Zusammenfassungen aller Studien wurden gesichtet, und die Volltexte von 63 Studien, die sich als relevant erwiesen, wurden für das Screening heruntergeladen. 24 dieser Studien erfüllten unsere Einschlusskriterien. Darüber hinaus wurden vier relevante Übersichtsarbeiten identifiziert.
Von den 24 eingeschlossenen Artikeln befassen sich 11 mit ernährungsbezogenen Gesundheitsergebnissen oder Biomarkern, einschließlich Untergewicht, Übergewicht, Adipositas, Diabetes, CVD-Prävalenz und BMI. In weiteren 13 Artikeln wurden kontextrelevante Näherungswerte für Ernährungsergebnisse verwendet, darunter die tägliche Energiezufuhr (kcal), die Vielfalt der Ernährung und Marker für die Qualität der Ernährung wie der Verzehr von ungesunden Lebensmitteln, die Fettaufnahme, der Verzehr von Eiweiß und tierischem Eiweiß. Die Hälfte der Studien (12 von 24) konzentrierte sich auf LMICs. Die meisten Studien verwendeten Daten auf Länderebene, während nur drei Studien Mehrebenenmodelle verwendeten, um die Auswirkungen auf verschiedenen Aggregationsebenen zu berücksichtigen. In drei Studien wurden natürliche Experimente oder Differenz-in-Differenzen-Designs verwendet, und eine Studie stützte sich auf Zeitreihendaten aus einem einzigen Land. Zwei Studien verwendeten weniger konventionelle Ansätze wie nicht-parametrische Korrelation oder Strukturgleichungsmodelle. Einzelheiten zu den verwendeten Variablen, dem Studiendesign, den Datenquellen und den wichtigsten Ergebnissen sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Angesichts der Komplexität des Themas und der inhärenten Unmöglichkeit, Interventionsstudien durchzuführen, war eine Bewertung der Qualität der Studien nicht nur äußerst schwierig, sondern barg auch die Gefahr einer zu starken Vereinfachung. Aus diesem Grund haben wir eine Methodenbewertung anhand von fünf Kriterien vorgenommen (siehe Zusatzdatei 2: Art der Evidenz). Es sollte jedoch beachtet werden, dass in diesem Zusammenhang verschiedene Arten von Studien komplementäre Belege liefern können und dass diese Klassifizierung eher verschiedene „Arten von Belegen“ als die Gesamtqualität widerspiegelt.
Wir präsentieren die Ergebnisse entsprechend der Struktur des Rahmens (Abb. 1) in Bezug auf Handel, Investitionen, sozioökonomische Dimensionen, wie z. B. globale Informationsflüsse, und politische Aspekte und ihre Auswirkungen auf Ernährungsergebnisse. Wir kommentieren auch die unterschiedlichen Ergebnisse für die verschiedenen Bevölkerungsgruppen, definiert durch die wichtigsten sozioökonomischen Variablen, die die Auswirkungen der Globalisierung abschwächen.
Wirtschaftliche Globalisierung: Handel und Investitionen
Sechs der untersuchten Studien verwendeten Indexmaße der wirtschaftlichen Globalisierung, die Waren-, Dienstleistungs- und Investitionsströme sowie Handels- und Investitionshemmnisse umfassen. Drei dieser Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die wirtschaftliche Globalisierung tendenziell zu einer Verringerung von Übergewicht und Fettleibigkeit sowie der Kalorien- und Fettaufnahme führt, auch wenn die Auswirkungen nach Kontrolle zusätzlicher Variablen wie Verstädterung, Lebensmittelpreise, weibliche Erwerbsbeteiligung oder Anzahl der McDonalds pro Kopf gering oder nicht signifikant sind, was potenzielle Störfaktoren widerspiegeln kann, aber auch partielle Wirkungsmechanismen erfassen könnte.
Die verbleibenden drei Studien kommen zu dem Ergebnis, dass sich die wirtschaftliche Globalisierung negativ auf ernährungsbezogene Gesundheitsergebnisse auswirkt und zu einer Zunahme von Diabetes, Übergewicht und Adipositas sowie einem höheren BMI führt. Oberlander et al. kommen zu dem Ergebnis, dass es trotz Assoziationen mit der Diabetesprävalenz und dem BMI keine signifikanten Auswirkungen der wirtschaftlichen Globalisierung auf das Ernährungsverhalten zu geben scheint.
Die scheinbar widersprüchlichen Ergebnisse lassen sich wahrscheinlich bis zu einem gewissen Grad auf Unterschiede in der Datenlage zurückführen. Oberlander et al. verwenden die längste Zeitreihe mit Daten aus 70 Ländern über einen Zeitraum von 40 Jahren, während de Soysa et al. die größte Anzahl von Ländern mit Daten aus 180 Ländern über einen Zeitraum von 23 Jahren verwenden, während Costa-i-Font et al. nur Länder mit höherem Einkommen einbeziehen.
Darüber hinaus unterscheiden sich die Studien in Bezug auf den Ansatz zur Schätzung und die Methoden, die gewählt wurden, um mit möglichen Störfaktoren umzugehen. Schram et al. verwenden System Equations Modelling (SEM) zur Durchführung von Pfadanalysen auf Querschnittsdaten, Costa-i-Font et al. und de Soysa et al. verwenden panelkorrigierte Standardfehler, eine Methode zur Berücksichtigung von Heteroskedastizität in Zeitreihen-Querschnittsdaten. Oberlander et al. verwenden dagegen Gruppenstandardfehler und eine fünfjährige Verzögerung bei den wichtigsten erklärenden Variablen. Während einige wichtige Kontrollvariablen wie Einkommen, Ungleichheit und Verstädterung in allen Studien enthalten sind, gibt es Unterschiede in Bezug auf zusätzliche Kontrollvariablen, die die Interpretation der Ergebnisse verändern können (z. B. berücksichtigen Schram et al. den Tabakkonsum, während de Vogli et al. die Armutsquote kontrollieren).
Insgesamt sind die Ergebnisse in Bezug auf die wirtschaftliche Globalisierung als Ganzes nicht schlüssig. Die Unstimmigkeiten zwischen und innerhalb von Studien deuten darauf hin, dass der Zusammenhang zwischen wirtschaftlichen Globalisierungsindizes und Ernährungsergebnissen komplex ist und leicht durch einfachere Variablen verwechselt oder erfasst werden kann. Studien, die sich mit aggregierten Indizes befassen, sind jedoch insofern relevant, als sie die Bedeutung von Aspekten der Globalisierung hervorheben, die von der wirtschaftlichen Komponente des Index nicht erfasst werden, einschließlich Informationsflüsse oder politischer, politischer und regulatorischer Spielräume, die wir im Abschnitt „Politische und regulatorische Spielräume“ erörtern.
Handel
Wir haben 11 Studien identifiziert, die die Auswirkungen der Öffnung des Handels oder des Abbaus von Handelsschranken auf die Ernährung analysieren. Unter Berücksichtigung einer breiten Palette von Variablen wie BIP, Einkommensniveau, Verstädterung und anderen sozioökonomischen Variablen wie Beruf und Haushaltsstruktur kommen diese Studien zu gemischten Ergebnissen in Bezug auf Unterernährung, wobei einige neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass die Handelsöffnung mit einer Verringerung des Untergewichts und einer Erhöhung des Nährstoffangebots und der Nährstoffaufnahme sowie verschiedener Indikatoren für die Qualität der Ernährung einhergehen könnte. Es gibt keine überzeugenden Belege für einen Zusammenhang zwischen Handelsoffenheit und einer Zunahme von Übergewicht, Fettleibigkeit oder anderen ernährungsbedingten NCDs.
Drei frühe Studien, die sich auf Daten auf Länderebene stützen, fanden einen negativen Zusammenhang zwischen der Abhängigkeit von Nichtdienstleistungs- oder Primärexporten und der durchschnittlichen Pro-Kopf-Verfügbarkeit von Kalorien und insbesondere Proteinen im lateinamerikanischen Kontext und für Entwicklungsländer im Allgemeinen. Dieser negative Zusammenhang wurde zum Teil auf die Einfuhrbeschränkungen, einschließlich Quoten und anderer nichttarifärer Hemmnisse, zurückgeführt, die häufig mit exportfördernden Maßnahmen einhergingen. Diese Studien stellten jedoch fest, dass die Auswirkungen im Vergleich zu den Auswirkungen ausländischer Investitionen gering oder nach Kontrolle der Investitionen und anderer wirtschaftlicher Variablen unbedeutend waren. Darüber hinaus stellten Jenkins und Scanlan fest, dass die Abhängigkeit von Primärexporten keinen Einfluss auf das Untergewicht von Kindern hat.
Sechs Studien untersuchten den Zusammenhang zwischen der Offenheit des Gesamthandels und Ernährungsgewohnheiten, Untergewicht oder BMI. Bezuneh und Yiheyis fanden heraus, dass die Beseitigung von Handelshemmnissen mit einem kurzfristigen Rückgang der Nährstoffverfügbarkeit pro Kopf verbunden war, mit positiven längerfristigen Auswirkungen und unbedeutenden „Netto“-Auswirkungen. Diese Studie basiert jedoch auf einer relativ kleinen Stichprobe, verglichen mit neueren Studien.
Del Ninno, Dorosh und Smith verwendeten einen quasi-experimentellen Ansatz, bei dem sie drei Episoden schwerer Überschwemmungen in Bangladesch verglichen. Sie fanden heraus, dass ohne private Importe die Pro-Kopf-Kalorienzufuhr der armen Landbevölkerung, gemessen auf Haushaltsebene, aufgrund der Reisknappheit und der gestiegenen Preise für Reis deutlich zurückgegangen wäre. Die Autoren stellen jedoch fest, dass öffentliche Interventionen in Form von Preisregulierung und Transfers ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Abschwächung des Hungers nach Naturkatastrophen spielten.
Auf der Grundlage neuerer Daten haben drei Studien festgestellt, dass die Öffnung des Handels und die Senkung der Zölle mit einer höheren Kalorienverfügbarkeit pro Kopf, verbesserten Gesamtindikatoren für die Vielfalt und Qualität der Ernährung und einer geringeren Wahrscheinlichkeit für Untergewicht bei Männern und Frauen auf dem Land und in der Stadt verbunden sind. Die letztgenannte Studie basiert jedoch auf Querschnittsdaten auf Haushaltsebene, so dass weitere Untersuchungen erforderlich wären, um festzustellen, ob dieser Zusammenhang möglicherweise kausal ist. Neuman et al. fanden dagegen in einer Mehrebenen-Mehrländeranalyse von 30 LMIC keine Hinweise auf einen signifikanten Zusammenhang zwischen mittleren Zollsätzen und mittlerem BMI oder Untergewicht, obwohl sie feststellten, dass höhere Zollsätze mit einem niedrigeren BMI für ärmere, ländliche Bevölkerungsgruppen verbunden waren.
Insgesamt scheinen weder der Handel als Anteil des BIP noch die Zollsätze direkt mit einer erhöhten Prävalenz von Übergewicht, Adipositas oder NCDs verbunden zu sein. In der Studie von Nandi et al. erwies sich der Zusammenhang zwischen der durch das Zollniveau gemessenen Handelsoffenheit und Übergewicht, im Gegensatz zum Zusammenhang mit Untergewicht, als nicht signifikant. Miljkovic berichtet über positive Auswirkungen des Handels auf die Adipositasraten in einem Modell mit festen Effekten, das für die Heterogenität der Länder, nicht aber für Einkommen, Urbanisierung oder Ungleichheit kontrolliert wird. Dieselbe Studie berichtet über nicht-signifikante Auswirkungen der Handelsoffenheit auf die Adipositasraten bei Erwachsenen auf Länderebene unter Verwendung eines Quantilsregressionsmodells. Vielleicht noch überraschender ist, dass de Soysa und de Soysa einen negativen Zusammenhang zwischen Handelsoffenheit und Übergewichtsraten bei Kindern und Jugendlichen feststellen. Die Autoren argumentieren, dass, wenn die Globalisierung die Arbeitserträge steigert, dies die Anreize für Investitionen in die Gesundheit von Kindern erhöhen könnte, was zu einer gesünderen Ernährung und einem geringeren Ausmaß an Fettleibigkeit und Übergewicht führen könnte.
Ausländische Direktinvestitionen
Insgesamt deuten die Studien, die die Rolle ausländischer Direktinvestitionen untersuchen, darauf hin, dass ausländische Direktinvestitionen mit einem erhöhten Konsum von zuckerhaltigen und stark verarbeiteten Lebensmitteln und einer Zunahme von Übergewicht und Fettleibigkeit insbesondere in den LMICs in Verbindung gebracht werden könnten. Vier Studien fanden positive Assoziationen mit Fettleibigkeit, Übergewicht oder damit zusammenhängenden Ernährungsindikatoren, eine Studie fand eine positive Assoziation, die jedoch nicht robust gegenüber Änderungen in der Modellspezifikation war, und drei Studien fanden nicht signifikante Assoziationen.
Schram fand unter Verwendung eines natürlichen Experimentdesigns einen signifikanten Anstieg des Pro-Kopf-Verkaufs von zuckergesüßten Getränken, der auf die Aufhebung von Beschränkungen für ausländische Direktinvestitionen in Vietnam zurückzuführen war. Baker et al. wendeten einen ähnlichen Ansatz in Peru an und stellten fest, dass nach der Liberalisierung von Handel und Investitionen, die den Zustrom ausländischer Direktinvestitionen erheblich steigerte, der Absatz von kohlensäurehaltigen Getränken stagnierte, während der Absatz von Saft-, Energie- und Sportgetränken sowie von abgefülltem Wasser stieg. Diese differenzierteren Ergebnisse unterstreichen die Rolle der Markenführung, der Diversifizierung der Markenführung und der Änderung der Präferenzen, die zu einer Änderung der Nachfrage nach Saft- und Sportgetränken führen kann, die oft einen hohen Zucker- und Energiegehalt haben, aber als gesund vermarktet werden und so möglicherweise eine breitere Verbraucherbasis erreichen. Diese Ergebnisse bestätigen frühere Untersuchungen von Stuckler et al., die gezeigt haben, dass das Ausmaß ausländischer Direktinvestitionen die Auswirkungen des BIP auf den Konsum ungesunder Lebensmittel, einschließlich Softdrinks, Speiseeis und Süßwaren sowie ultraverarbeiteter und verpackter Lebensmittel, mildert.
Miljkovic et al. verwendeten eine Quantilsregressionsspezifikation mit Paneldaten auf Länderebene und stellten fest, dass ausländische Direktinvestitionen nur in den LMICs mit einem Anstieg der Adipositasraten in Verbindung gebracht wurden, obwohl die Assoziation in ihrer Spezifikation mit festen Effekten, die alle Länder einschloss, nicht signifikant war. In einer Mehrebenenanalyse von Erwachsenen in LMICs fanden Nandi et al. heraus, dass ADI nur bei Männern in ländlichen Gebieten mit einer erhöhten Prävalenz von Übergewicht in Verbindung gebracht wurde. In derselben Studie wurde kein Zusammenhang mit der Prävalenz von Untergewicht festgestellt.
Neuman et al. und de Soysa und de Soysa finden jedoch keinen signifikanten Zusammenhang zwischen ausländischen Direktinvestitionen und Übergewicht bzw. Adipositas, während Sudharsanan et al. feststellen, dass die Auswirkungen ausländischer Direktinvestitionen auf die Prävalenz von Diabetes nach Kontrolle der Bevölkerungsalterung nicht signifikant sind.
Die Diskrepanzen hinsichtlich der Signifikanz der Effekte könnten auf die Unterschiede in der Datenerfassung zurückzuführen sein (Miljkovic et al. verwenden eine geringere Anzahl von Ländern als z.B. de Soysa und de Soysa oder Sudharsanan et al., aber einen längeren Zeitraum) und des Studiendesigns (Miljkovic et al. finden z.B. nur signifikante Assoziationen, wenn sie ein Quantilsregressionsdesign verwenden, das in anderen Studien nicht angewandt wird).
Obwohl es einige Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen ausländischen Direktinvestitionen und einigen Indikatoren für die Qualität der Ernährung zu geben scheint, haben wir keine Hinweise auf einen Zusammenhang mit Untergewicht oder Unterernährung gefunden. In der früheren Literatur wurde diese Frage im Rahmen der Debatte über die Auswirkungen ausländischer Investitionen und des Vordringens transnationaler Unternehmen (TNK) in Entwicklungsländer im Hinblick auf „Abhängigkeit oder Modernisierung“ analysiert. Zwei Studien fanden starke negative Auswirkungen von TNK-Investitionen auf die Pro-Kopf-Verfügbarkeit von Kalorien und Proteinen in LMICs, während Jenkins und Scanlan einen positiven Zusammenhang feststellten, der im Vergleich zu den Auswirkungen inländischer Investitionen gering ist. Neuere Studien haben diese Debatte nuanciert und gezeigt, dass die Auswirkungen ausländischer Direktinvestitionen auf Ernährungsindikatoren je nach Sektor unterschiedlich sind. Die erste Studie kam zu dem Schluss, dass ausländische Direktinvestitionen im Primärsektor die Ernährungssicherheit in LMICs durch eine Kombination aus Ressourcenausbeutung, Arbeitsmarkteffekten und negativen ökologischen und demografischen Externalitäten tendenziell beeinträchtigen. Allerdings führen ausländische Direktinvestitionen im verarbeitenden Gewerbe zu Modernisierung, technologischen und Humankapital-Spillover-Effekten und höheren Löhnen, wodurch sich die Ernährungslage verbessert. Die negativen Auswirkungen ausländischer Direktinvestitionen in der Landwirtschaft auf die Kalorien- und Proteinzufuhr werden von Djokoto im Fall von Ghana bekräftigt. Es wurden drei Studien identifiziert, die explizit die Beziehung zwischen ausländischen Direktinvestitionen und Untergewicht untersuchten, wobei in allen Studien weder für Erwachsene noch für Kinder ein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden konnte.
Soziokulturelle Aspekte der Globalisierung
Fünf Studien analysierten die Auswirkungen der sozialen Komponenten der Globalisierung neben den wirtschaftlichen Komponenten. Zu den sozialen Komponenten gehören Informationsflüsse über Fernsehen (TV), Internet und Telefon, zwischenmenschliche Kontakte und kulturelle Aspekte. Die ersten beiden Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Globalisierung insgesamt tendenziell mit einem Anstieg der Fettleibigkeitsraten einhergeht, wobei dieser Effekt hauptsächlich auf die soziale Komponente zurückzuführen ist. Dies stimmt mit den Ergebnissen von Miljkovic et al. überein, die feststellen, dass die soziale Globalisierung zu einer höheren Prävalenz von Fettleibigkeit führt. Oberlander et al. stellen fest, dass die wirtschaftliche Globalisierung zwar mit einer höheren Prävalenz von Diabetes und einem höheren BMI einhergeht, dass aber nur die soziale Globalisierung mit einem erhöhten Angebot an Zucker und tierischem Eiweiß verbunden ist, wobei die Ergebnisse in erster Linie auf den erhöhten Informationsfluss (z. B. durch Internet und Fernsehen) zurückzuführen sind. de Soysa et al. in einem Modell, das die wirtschaftliche Globalisierungskomponente des KOF-Indexes und die Standard-Kontrollvariablen kontrolliert, sowie Länder- und Zeiteffekte einbezieht.
Weitere Forschung ist erforderlich, um diese Ergebnisse im Kontext von Lebensmittelsystemen und Ernährungsergebnissen zu interpretieren und die Auswirkungen spezifischer Variablen innerhalb dieser Indizes zu untersuchen. Obwohl in diesen Studien keine starke Multikollinearität zwischen den Kontrollvariablen festgestellt wurde, sollten bei der Interpretation dieser Ergebnisse die Komplexität der beteiligten Mechanismen und die potenziellen Wechselbeziehungen zwischen den einbezogenen Variablen und Indizes berücksichtigt werden.
Politischer und regulatorischer Raum
Drei Studien analysieren die Auswirkungen politischer und politischer Veränderungen, die den Globalisierungsprozessen zugrunde liegen, auf die Ernährung und vergleichen diese mit den Auswirkungen wirtschaftlicher Integrationsprozesse unter Verwendung der politischen Komponente des KOF-Index sowie eines Index der wirtschaftlichen Freiheit. Goryakin et al. weisen darauf hin, dass es eine positive und konvexe Beziehung zwischen politischer Globalisierung, gemessen durch den KOF-Index, und Übergewicht gibt. Dies bedeutet, dass der Zusammenhang nicht proportional ist und mit zunehmender Integration nicht auf einem Plateau endet, sondern bei höherer politischer Integration tendenziell größer ist. De Soysa et al. hingegen stellen anhand einer größeren Stichprobe fest, dass sowohl die politische Globalisierung, gemessen durch den KOF-Index, als auch der Grad des freien Marktkapitalismus, gemessen durch den Economic Freedom Index, mit einer geringeren Rate an Fettleibigkeit bei Kindern und Jugendlichen in Zusammenhang zu stehen scheinen. Costa-i-Font et al. überprüfen die Auswirkungen der politischen Globalisierung als Teil ihrer Sensitivitätsanalyse und finden keine signifikanten Auswirkungen auf Fettleibigkeit oder Kalorienaufnahme, obwohl es einen Zusammenhang mit einer höheren Fettaufnahme zu geben scheint.
Die quantitativen Studien in dieser Übersicht bieten nur begrenzte Belege für die direkten Auswirkungen politischer und regulatorischer Veränderungen im Zusammenhang mit der Liberalisierung von Handel und Investitionen und deuten auf einige potenzielle Zusammenhänge hin, die eine weitere Analyse verdienen, aber insgesamt zu gemischten und nicht schlüssigen Ergebnissen führen. Die Unterschiede in den Ergebnissen können, wie in anderen Fällen, sowohl auf die Datenerfassung als auch möglicherweise auf das Studiendesign und die Wahl der Kontrollvariablen zurückgeführt werden. de Soysa et al. verwenden die größte Länderstichprobe, während Goryakin et al. zusätzliche Kontrollen wie den Index der menschlichen Entwicklung (HDI) in alle ihre Spezifikationen mit festen Effekten einbeziehen, bei denen für die Heterogenität der Länder kontrolliert wird.
Sozioökonomische und demografische Faktoren als Moderatoren der Auswirkungen
Nur vier Artikel wurden gefunden, die für Faktoren auf individueller Ebene kontrollieren. Von diesen schätzen nur drei unterschiedliche Assoziationen von Globalisierung oder makroökonomischen Variablen mit Ernährungsergebnissen in verschiedenen Untergruppen. In zwei dieser Studien wurden signifikante unterschiedliche Auswirkungen in den verschiedenen Untergruppen festgestellt. Nandi et al. stellen beispielsweise fest, dass ein Anstieg der ausländischen Direktinvestitionen nur bei Männern aus ländlichen Gebieten mit einem 17 %igen Anstieg der Wahrscheinlichkeit von Übergewicht verbunden ist. Neuman et al. stellen fest, dass ausländische Direktinvestitionen zwar in den meisten Untergruppen positiv mit Übergewicht assoziiert sind, die Assoziation für die wohlhabendste städtische Kategorie jedoch negativ ist, was mit Marktsegmentierungspraktiken übereinstimmt, bei denen gesündere Produkte auf einkommensstarke Verbraucher abzielen. de Soysa und de Soysa ist die einzige Studie, die sich auf Kinder und Jugendliche konzentriert. Die Autoren bemerken, dass die Auswirkungen auf Erwachsene, die als Teil ihrer Sensitivitätsanalyse einbezogen, aber nicht berichtet wurden, sehr ähnlich zu denen sind, die für Personen unter 19 Jahren ermittelt wurden.