Zentrale pontine und extrapontine Myelinolyse: die osmotischen Demyelinisierungssyndrome | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

OSMOTISCHE DEMYELINATIONSSYNDROME: CPM UND EPM

Klinische Manifestationen

Zentrale pontine Myelinolyse (CPM)

An der klinischen Beschreibung der CPM hat sich seit dem ursprünglichen Bericht nichts geändert. Der Patient hat in der Regel einen biphasischen klinischen Verlauf, bei dem er zunächst enzephalopathisch ist oder aufgrund einer Hyponatriämie Krampfanfälle erleidet, sich dann rasch erholt, wenn die Normalatriämie wiederhergestellt ist, um sich dann einige Tage später wieder zu verschlechtern. Zu den anfänglichen Anzeichen der CPM, die diese zweite Phase widerspiegeln, gehören Dysarthrie und Dysphagie (sekundär zu einer Beteiligung der kortikobulbären Fasern), eine schlaffe Quadriparese (aufgrund einer Beteiligung des kortikospinalen Trakts), die später spastisch wird, alles aufgrund einer Beteiligung der Basis pontis (Abb. 1); wenn sich die Läsion auf das Tegmentum des Pons pupillaris ausdehnt, können okulomotorische Anomalien auftreten. Es kann zu einer offensichtlichen Veränderung der Bewusstseinslage kommen, die das „Locked-in-Syndrom“ widerspiegelt, zu dem eine große Läsion an dieser Stelle besonders neigt. Wenn auch Läsionen der EPM vorhanden sind, kann das klinische Bild sehr verwirrend sein, da zu den oben genannten oder sogar vorhergehenden Symptomen eine Vielzahl scheinbar psychiatrischer und verhaltensbezogener Veränderungen und Bewegungsstörungen (siehe unten) hinzukommen können.

Zusammenfassend lässt sich sagen: „… wenn ein schwer alkoholkranker, unterernährter oder systemisch erkrankter Patient über mehrere Tage Verwirrtheit, Tetraplegie, Pseudobulbärparese und Pseudokoma (‚Locked-in-Syndrom‘) entwickelt, ist die Diagnose einer zentralen pontinen Myelinolyse gerechtfertigt.2

Extrapontine Myelinolyse (EPM)

Die pathologischen Veränderungen sind mit denen der CPM identisch. Studien zeigen, dass Läsionen mit oder ohne CPM auftreten können: In einer Nekropsie-Serie von 58 Fällen lag in etwa der Hälfte der Fälle eine isolierte CPM vor, in etwa drei Fünfteln eine CPM mit EPM und in etwa zwei Fünfteln der Fälle eine isolierte EPM (Abb. 2).3 Eine Vielzahl von Stellen kann betroffen sein (Tabelle 1). Die Läsionen sind oft auffallend symmetrisch. Das Alter der Läsionen an den verschiedenen Lokalisationen ist bei der EPM zeitgleich. CPM und EPM sind ein und dieselbe Krankheit, die die gleiche Pathologie, die gleichen Assoziationen und den gleichen zeitlichen Verlauf aufweist, sich aber in den klinischen Manifestationen unterscheidet.

Bewegungsstörungen bei EPM

Während bei der Beschreibung der klinischen Merkmale der CPM seit dem ursprünglichen Bericht keine wesentlichen Fortschritte erzielt wurden, werden die Erscheinungsformen der EPM weiterhin veröffentlicht, insbesondere in der Literatur über Bewegungsstörungen. Dies ist eine Folge der weiten Verbreitung solcher Läsionen.

Mutismus, Parkinsonismus, Dystonie und Katatonie sind alle beschrieben worden. Über Katatonie wurde mehrfach berichtet, einmal als kurze Episode, die einige Tage andauerte, bevor sie sich auflöste und durch parkinsonistische Züge ersetzt wurde, und einmal nach dem Verschwinden einer spastischen Tetraparese, die sich innerhalb von zwei Wochen spontan zurückbildete. Diese Manifestation wird jedoch möglicherweise unterschätzt. Bei EPM kann eine Vielzahl von klinischen Merkmalen beobachtet werden – zum Beispiel bei einem Patienten, der von einer spastischen Paraparese mit posturalem Extremitätentremor und myoklonischen Zuckungen zu einem parkinsonschen Bild mit Choreoathetose und schließlich zu einem dauerhaften parkinsonschen Zustand mit Dystonie überging. In einem anderen Fall dominierte der Parkinsonismus das klinische Bild mit Anzeichen einer pyramidalen Dysfunktion. In einem anderen Fall dominierte der Parkinsonismus das klinische Bild mit Anzeichen einer pyramidalen Dysfunktion, die sich im Laufe von vier Monaten zurückbildete und durch einen vorübergehenden Retrokollis und eine oromandibuläre Dystonie sowie eine dauerhafte fokale Dystonie des Arms mit krampfartiger Dysphonie ersetzt wurde.

Die Bewegungsstörungen der EPM stellen eine behandelbare Manifestation des osmotischen Demyelinisierungssyndroms dar, da eine dopaminerge Behandlung bei Patienten mit parkinsonistischen Merkmalen eine lohnende symptomatische Verbesserung bewirken kann.

Andere osmotische Demyelinisierungsläsionen

Andere neurologische Läsionen wurden mit CPM und EPM in Verbindung gebracht, darunter zerebrale Rindensklerose und die Beteiligung der hinteren Säulen. Interessanterweise wurden Läsionen in diesen Regionen in den ursprünglichen Berichten über CPM/EPM beschrieben.

Klinische Szenarien von CPM/EPM

Obwohl ursprünglich beschrieben, dass CPM/EPM bei Alkoholikern (drei von vier der ursprünglichen Adams-Patienten) und unterernährten Menschen auftritt, wurde CPM/EPM auch bei Erwachsenen mit einer Reihe von schweren Erkrankungen und nach bestimmten chirurgischen Eingriffen und sogar bei Kleinkindern mit psychogener Polydipsie berichtet (Tabelle 2). Sie tritt sehr selten auf, wenn keine andere schwere Erkrankung vorliegt. Die Hyponatriämie ist die häufigste biochemische Anomalie in der Medizin, dennoch wird die CPM/EPM in einer recht begrenzten Anzahl von klinischen Situationen beobachtet und ist bei einigen Erkrankungen, bei denen ähnlich große Osmolalitätsverschiebungen auftreten, ungewöhnlich.

Die Assoziation mit Alkoholismus wurde als erste festgestellt und ist weiterhin besonders häufig (in bis zu 40 % der Fälle). Die ursprünglichen Autoren wiesen auf pathologische Ähnlichkeiten mit der Marchiafava-Bignami-Krankheit (Demyelinisierung des Corpus callosum und anderer Kommissuralfasersysteme) hin, einer anerkannten Komplikation des Alkoholismus. Die Wernicke-Krankheit ist eine nicht seltene Begleiterscheinung (30 % in pathologischen Serien). Einige weisen darauf hin, dass Alkohol selbst die Natrium-/Wasserregulierung durch Unterdrückung des antidiuretischen Hormons (ADH) beeinträchtigt, und die unzureichende Ernährung von Alkoholikern ist eine offensichtliche Begleiterscheinung.

CPM ist eine anerkannte Komplikation der Lebertransplantation. In einer retrospektiven 10-Jahres-Serie von 627 Transplantationen trat sie in 2 % der Fälle auf (trug aber nur einen winzigen Teil zur Gesamtrate der neurologischen Komplikationen von 26 % bei); die Autoren räumten ein, dass es sich hierbei wahrscheinlich um eine Unterschätzung handelt, da postmortale Studien eine höhere Inzidenz zeigten. Die Möglichkeit, dass EPM für einen Teil der „akuten Enzephalopathie“, der größten neurologischen Komplikation nach einer Lebertransplantation, verantwortlich ist, scheint nicht untersucht worden zu sein.

Osmotische Demyelinisierung scheint jedoch bei weitem nicht so häufig aufzutreten, wie man es bei der Nierendialyse erwarten würde. Es wird vermutet, dass Harnstoff bei Patienten mit Nierenversagen als „unwirksamer gelöster Stoff“ wirkt, d.h. er trägt zur gemessenen Osmolalität bei, aber da er die Zellmembranen leicht passieren kann, trägt er nicht zur Tonizität bei und schützt so vor den schnellen Natriumverschiebungen, die bei der Hämodialyse auftreten können. Tierversuche deuten darauf hin, dass der Mechanismus komplexer ist.

Auch bei Diabetes ist die Erkrankung trotz der ausgeprägten Osmolalitätsverschiebungen sehr selten. In der Literatur gibt es nur eine Handvoll Fälle (9 von 757 Fällen in einer Übersicht über Fälle, die vor 2002 veröffentlicht wurden).

Pathologie

Die Pons ist anteroposterior in die Basis pontis und das Tegmentum unterteilt. Wenn die CPM nicht sehr schwerwiegend ist, handelt es sich überwiegend um eine Läsion der Basis pontis, wobei das Tegmentum verschont bleibt (Abb. 1 und 3). Die ursprünglichen Autoren vertraten die Auffassung, dass der pathologische Prozess in der zentralen Pons in der Nähe der Raphe mediana beginnt und sich „wie ein Buschfeuer“ auf die umgebende Basis pontis ausbreitet. Die Läsion kann sich bis zum Mittelhirn, aber nur sehr selten bis zur Medulla erstrecken. In ihrer größten Ausdehnung beschränkt sie sich in drei Dimensionen auf zwei nebeneinander liegende Pyramiden, deren Basen am Ursprung des Nervus trigeminus liegen. Interessant ist die Form und Lage der Läsion. Ihr Zentrum scheint an einem Punkt zu liegen, der gleich weit von den Liquorräumen um den Hirnstamm entfernt ist. Die Lokalisierung der Läsion in dieser Region des Pons war lange Zeit einer der rätselhaftesten Aspekte der Erkrankung. Eine Hypothese beruht auf der Tatsache, dass es sich hier um eine Region handelt, in der Elemente der grauen und der weißen Substanz maximal vermischt sind, was die Untersuchung eines jeden auf Myelin gefärbten Hirnatlas bestätigen wird. Zur Unterstützung dieser Hypothese scheinen die Läsionen der EPM in ähnlichen Regionen mit grau-weißer Überlagerung zu liegen. Das auffällige Erscheinungsbild der Läsion, das, so wurde argumentiert, von früheren Pathologen nicht übersehen werden konnte, stützte die Ansicht, dass seit den 1950er Jahren ein neuer ätiologischer Faktor am Werk war. Letztlich wurde erkannt, dass dies eine Folge der „plastischen Revolution“ und der damals weit verbreiteten Einführung der intravenösen Flüssigkeitstherapie war.

Mikroskopisch zeigt die Läsion eine Degeneration und einen Verlust von Oligodendrozyten, wobei die Axone erhalten bleiben, es sei denn, die Läsion ist sehr weit fortgeschritten.

Dieser Autor sieht keinen Sinn darin, die Terminologie dieser Erkrankungen von den beschreibenden Begriffen „zentrale pontine Myelinolyse“ und „extra-pontine Myelinolyse“ auf den vagen Begriff „osmotische Demyelinisierungssyndrome“ zu ändern. Die Erstautoren Adams, Victor und Mancall1 prägten nach reiflicher Überlegung den Begriff zentrale pontine Myelinolyse. Der Ort der Hauptläsion wird angegeben, woraus sich die neurologischen Folgen der Läsion ableiten lassen. Ich vermute, dass die Visualisierung einer Läsion im Zentrum der Pons mehr als einmal dazu geführt hat, dass ein klinisches Team eine CPM erkannt hat. Der Begriff Demyelinisierung wurde bewusst vermieden, um diesen Zustand, bei dem der Myelinverlust ohne offensichtliches entzündliches Infiltrat auftritt, von der entzündlichen Natur der Multiplen Sklerose zu unterscheiden.

Ätiologie der CPM/EPM

Adams und Kollegen1 argumentierten, dass die Ätiologie grundsätzlich biochemisch sei, da die Läsionen sowohl symmetrisch als auch konstant in ihrer Lage seien, was beides Kennzeichen von toxischen oder metabolischen Krankheiten sind. Sie waren nicht in der Lage, die Rolle des Natriums (Na+) zu erkennen, da zum Zeitpunkt der Erfassung dieser Patienten (über 10 Jahre in den 1950er Jahren) die Messung der Serumelektrolyte bei der klinischen Behandlung noch keine Routine war. Die einzige Elektrolytstörung, die sie in ihrer Originalarbeit feststellten, war eine Hypokaliämie, die bei einem Patienten als Folge einer EKG-Veränderung festgestellt wurde.

Tomlinson aus dem Jahr 1976 wird im Allgemeinen die Vermutung zugeschrieben, dass die schnelle Korrektur von Na+ der ätiologische Faktor war. Darauf folgten die Tierversuche von Laureno (an Hunden) und Kleinschmidt-DeMasters und Norenberg (an Ratten), die überzeugend nachwiesen, dass die Geschwindigkeit der Korrektur der entscheidende ursächliche Faktor ist.4 Die Läsionen bei Hunden sind praktisch identisch mit denen der menschlichen Fälle, und der klinische Verlauf und die Manifestationen sind identisch. Die Tierversuche sind so überzeugend, dass der ätiologische Faktor als unzweifelhaft angesehen werden kann. Um zu verstehen, wie es dazu kommt, müssen wir verstehen, was bei einer Hyponatriämie passiert.

Physiologische Veränderungen bei einer Hyponatriämie und ihre Korrektur

Da Wasser frei durch die Blut-Hirn-Schranke und die Zellmembranen fließt, führt ein Abfall des Serumnatriums (in Ermangelung eines kompensatorischen Anstiegs anderer Osmole) zum Eindringen von Wasser in die Gehirnzellen und folglich zu einer Gehirnschwellung. Während der Entwicklung von Serumhypotonie treten bei allen Zelltypen Schutzmechanismen in Kraft, um das Zellvolumen aufrechtzuerhalten, ein Prozess, der als „regulatorische Volumenabnahme“ bezeichnet wird. Im Gehirn geht der erste Schutzmechanismus dem voraus und besteht darin, dass aufgrund des hydrostatischen Drucks interstitielle natriumreiche Flüssigkeit in die Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor) verdrängt wird.5,6 Bei der Ratte geschieht dies innerhalb von Minuten. Im Laufe der nächsten Stunden geht Kalium verloren, und dieser Verlust ist nach 24 Stunden am größten. Der maximale Kationenverlust liegt bei 18 %, aber damit läge die theoretische Grenze für eine überlebensfähige Hyponatriämie bei 103 mmol/l, wenn der Verlust anorganischer Ionen der einzige verfügbare Mechanismus wäre, und Ratten können wie der Mensch Na+-Konzentrationen unter diesem Wert überleben.

Es wurde erkannt, dass auch andere gelöste Stoffe dazu beitragen, und zwar organische Osmole (wie Myoinisotol, Taurin und Glutamat), die im Laufe eines Tages bis weniger Tage verloren gehen, wodurch die Zelle gegenüber der extrazellulären Flüssigkeit isotonisch wird und das Zellvolumen erhalten bleibt. Studien an Ratten deuten darauf hin, dass dieser Prozess innerhalb von 48 Stunden abgeschlossen ist (daher auch die Arbeitsdefinition von akuter und chronischer Hyponatriämie). Die Ionenkanäle, die an den Elektrolytverschiebungen in der ersten Phase der Volumenänderung beteiligt sind, sind Gegenstand aktiver Forschung.7 Diejenigen, die an der Regulierung des Volumens im stationären Zustand – dem „Pump-Leck-Gleichgewichts-Mechanismus“ – beteiligt sind, unterscheiden sich von denjenigen, die an der „regulatorischen Volumenverringerung“ als Reaktion auf eine hypotone Herausforderung sowie an der „regulatorischen Volumenerhöhung“ bei einer hypertonen Herausforderung beteiligt sind.

Die relativen Anteile der organischen und anorganischen Osmolyte, die an der regulativen Volumenabnahme bei Mäusen beteiligt sind, wurden berechnet. Am wichtigsten ist Kalium (29 %), gefolgt von Chlorid (19 %); die Aminosäuren (von denen Taurin, Glutamin, Glutamat, Aspartat und Glycin besonders wichtig sind) tragen 15 % bei. Natrium steht nur an vierter Stelle (13 %). Der Rest entfällt auf andere organische Osmolyte.

Korrektur der Hyponatriämie

Die Wiederanreicherung von Elektrolyten, die als Reaktion auf ein hypertones Milieu verloren gehen, ist nicht derselbe Prozess „in umgekehrter Richtung“ wie ihr Verlust bei der Anpassung an eine chronische Hyponatriämie.

Wenn die anorganischen Ionenverschiebungen erschöpft sind, schrumpft die Zelle, wenn die Anstiegsgeschwindigkeit der Tonizität schneller ist als die Geschwindigkeit, mit der organische Osmolen synthetisiert und/oder in die Zelle transportiert werden können. Es scheint, dass Oligodendrozyten besonders anfällig für den Tod sind, vermutlich durch Volumenverlust. Hier spielt vielleicht auch der Ernährungszustand des Patienten eine Rolle, der die Fähigkeit zur Regeneration organischer Osmole beeinträchtigt. Da wir diese Fähigkeit derzeit nicht einschätzen können, ist es nicht wirklich möglich, eine Schwellenveränderungsrate zu bestimmen, die als universell sicher gelten kann. Empfehlungen für sichere Na+-Anstiegsraten beruhen auf Tiermodellen und veröffentlichten Serien von CPM.

Es ist unvermeidlich, dass man von einer Rolle der Apoptose bei einer Krankheit liest. Es ist jedoch hinlänglich bekannt, dass die anhaltende physische Schrumpfung von Zellen, die durch hypertonischen Stress ausgelöst wird, bei einer Vielzahl von Zelltypen zum Zelltod führt. Oligodendrozyten sind in einer Reihe von Krankheitszuständen besonders anfällig für Apoptose – ein besonders auffälliges Beispiel sind hypoxische Hirnschäden bei Säuglingen. In der Tat gibt es einige Hinweise auf Apoptose bei CPM. In einer Nekropsie-Untersuchung des Verhältnisses von pro- zu anti-apoptotischen Markern scheint es bei Oligodendrozyten eine Verschiebung zugunsten der Apoptose gegeben zu haben (die mit der Apoptose verbundenen Todesmarker – Todesrezeptor 3, Bax und Bak – wiesen alle einen leichten Anstieg auf).8 Interessanterweise rekrutiert die Apoptose einen bestimmten Kaliumkanal (den Kaliumkanal mit zwei Porendomänen), der für die homöostatische Volumenregulierung eingesetzt wird. Ist es möglich, dass osmotischer Stress über die Aktivierung dieser Ionenkanäle zu einer unbeabsichtigten Auslösung der apoptotischen Kaskade führt?

Management der Hyponatriämie

„Damned if we do, damned if we don’t“ (verdammt, wenn wir es tun, verdammt, wenn wir es nicht tun) war die Ansicht eines Autors in einem ausgezeichneten Übersichtsartikel über das Management der Hyponatriämie, der sich auf das Dilemma der schnellen oder langsamen Korrektur bezog.5 Andere haben das Management der Hyponatriämie in einer kritischen Übersichtsarbeit erörtert.9 Sie weisen darauf hin, dass man dieses Managementdilemma nicht lösen kann, indem man die Inzidenz der CPM bei den schnell behandelten Patienten gegen die Mortalität des „zu langsam“ behandelten hyponatriämischen Hirnödems abwägt, da man nicht weiß, ob die Patienten in der letztgenannten Gruppe bei einer schnellen Behandlung überlebt hätten; möglicherweise war für sie tatsächlich keine Rettung mehr möglich. Nur zwei von 200 in der Literatur untersuchten Fällen von CPM traten als Folge einer schnellen Korrektur einer akuten Hyponatriämie auf, die sich nach der Einlieferung ins Krankenhaus entwickelte, beide bei Patienten nach einer Prostatektomie, die eine Blaseninfusion mit Glycin hatten und beide hyperammonämisch waren.

Es ist eine häufige Erfahrung von Allgemeinmedizinern, dass der rasche Anstieg der Na+-Konzentration innerhalb des ersten Behandlungstages selbst bei Vermeidung von hypertoner Kochsalzlösung und in der Absicht, einen allmählichen Anstieg der Na+-Konzentration zu überwachen, überraschend groß sein kann: Die Na+-Konzentration scheint „wegzulaufen“. Dies geschieht auch in Tiermodellen.

Mortalität bei schwerer Hyponatriämie

In den meisten Serien liegt die Mortalität bei schwerer Hyponatriämie zwischen 40-50%. Einige wenige Serien, insbesondere bei ausgewählten Untergruppen, wie z. B. auf der Intensivstation, weisen eine niedrigere, aber immer noch signifikante Sterblichkeit von etwa 10-20 % auf.

Diese hohe Sterblichkeitsrate hat einige Autoren dazu veranlasst, zu argumentieren, dass die Sterblichkeit durch eine langsame Korrektur erhöht wird und dass es darum geht, diese Sterblichkeit gegen das Risiko der Einleitung einer CPM/EPM „abzuwägen“. Diese Schlussfolgerungen sind jedoch sehr umstritten.4,6,9 Die Logik dieses Arguments wurde in Frage gestellt, da man nicht davon ausgehen kann, dass eine rasche Korrektur einer schweren symptomatischen Hyponatriämie bei einem Patienten zu einer Genesung führt – viele dieser Patienten sind bereits bei der Vorstellung aufgrund eines Hirnödems hirntot und können nicht mehr gerettet werden, egal wie sie behandelt werden.

Bewertung der Ursache der Hyponatriämie

Es ist nicht ungewöhnlich, dass die Ursache der Hyponatriämie zu dem Zeitpunkt, zu dem eine neurologische Konsultation angestrebt wird, etwas im Dunkeln bleibt.

Pseudohyponatriämie

Pseudohyponatriämie ist ein Problem, das im Vereinigten Königreich nicht ganz verschwunden ist. Wenn eine signifikante nichtwässrige Phase in der Serumprobe enthalten ist, wird das Na+-Ergebnis entsprechend verdünnt. Es lohnt sich, dies mit Ihrem MLSO zu besprechen; in unserem Krankenhaus verfügt das Blutgasanalysegerät über eine direkt messende Na+-Elektrode, mit der das Problem umgangen werden kann. Klassischerweise wird es bei Hyperlipidämie beschrieben, wobei die Hypertriglyceridämie der wichtigste Faktor ist, und bei multiplem Myelom (die Verabreichung von intravenösem Immunglobulin kann dies imitieren)

Syndrom der unangemessenen ADH (SIADH)

Dieses kann überdiagnostiziert werden. In einer retrospektiven Serie von Patienten, die mit schwerer Hyponatriämie eingeliefert wurden, wurden nur selten die Osmolalität des Urins oder das Natrium im Urin überprüft, und „es ist schwer zu erkennen, wie die Ursache der Hyponatriämie eindeutig festgestellt werden kann“. Entscheidend für die Diagnose ist eine Euvolämie, eine normale Nierenfunktion und das Fehlen einer Hypothyreose oder eines Addison-Hypoadrenalismus.

Zerebrale Salzverschwendung

Diese tritt vor allem bei Subarachnoidalblutungen auf. Seine Existenz ist seit jeher etwas umstritten

Behandlung der akuten Hyponatriämie

Die gutartige Folge einer raschen Korrektur der akuten Hyponatriämie wird durch einen retrospektiven Bericht über das Ausbleiben von Folgeerscheinungen einer raschen Korrektur einer schweren symptomatischen akuten Hyponatriämie in 27 Episoden bei 13 Patienten mit psychogener Polydipsie veranschaulicht.10 Trotz eines raschen und starken Anstiegs des Serumnatriums hatte keiner der Patienten neurologische Folgeerscheinungen. Die Schwierigkeit in der klinischen Praxis besteht darin, dass es äußerst schwierig ist, die Chronizität der Hyponatriämie bei einem Patienten, der mit einer schweren Hyponatriämie eingeliefert wird, zu beurteilen, so dass man im Zweifelsfall eher von einer chronischen als von einer akuten Hyponatriämie ausgehen sollte.

Behandlung der chronischen Hyponatriämie

Die meisten Autoren scheinen sich darin einig zu sein, dass die Korrektur der akuten Hyponatriämie rasch erfolgen kann; bei der chronischen Hyponatriämie haben die Empfehlungen einen deutlichen Trend gezeigt (Tabellen 3 und 4, Abb. 4). Diskussionen mit Kollegen legen nahe, dass der Wert von nicht mehr als 10 mmol/l/Tag der „Konsens“-Wert ist, den die meisten Neurologen im Kopf haben. Die jüngste Empfehlung lautet: nicht mehr als 8 mmol/l/Tag. Einige schlagen vor, den Patienten nach der ersten Korrektur in einem leichten hyponatriämischen Zustand zu stabilisieren. Laureno und Karp weisen darauf hin, dass es unmöglich sein dürfte, ein Korrekturniveau festzulegen, das immer völlig risikofrei ist“. This problem is compounded as the treating physician has only indirect control over the rate of Na+ rise which may correct faster despite their best intentions.

There is no better example of the axiom that disorders of a metabolic nature should be treated at a rate commensurate with the rate at which they have developed. One should probably include any potassium (K+) correction in the total daily correction. Eine Korrektur in hypernatriämische Konzentrationen sollte auf jeden Fall vermieden werden: Warum sollte man den Schaden noch vergrößern?

Andere metabolische Ätiologien

Hypernatriämie wurde bereits vor einer bahnbrechenden Studie über Verbrennungspatienten mit CPM berichtet, die Hypernatriämie als Assoziation fest etablierte.

Hypokaliämie wurde als ein möglicher Auslöser berichtet. Da jedoch a priori selbst der niedrigste, mit dem Leben vereinbare Serum-K+-Wert keine sehr signifikante Verschiebung der effektiven Osmolalität bewirken kann, hat sie nicht die Aufmerksamkeit erhalten, die sie vielleicht verdient. Eine Überprüfung der 1994 veröffentlichten Fälle, in denen sowohl die Na+- als auch die K+-Werte angegeben wurden, ergab, dass 66 der 74 gemeldeten Fälle hypokaliämisch waren.11

Die Bedeutung anderer Elektrolyte ist weniger sicher: Assoziationen mit Hypophosphatämie, Magnesium- und Lithiumtherapie wurden vorgeschlagen, aber in allen Fällen war entweder eine Hyponatriämie vorhanden oder der Na+-Wert wurde zu Beginn der Krankheit nicht gemessen.