Bis zu 30 Prozent der Menschen, die psychosoziale Dienste in Anspruch nehmen, haben mindestens eine Persönlichkeitsstörung, die durch abnormes und maladaptives inneres Erleben und Verhalten gekennzeichnet ist. Zu den Persönlichkeitsstörungen, die auch als Achse-II-Störungen bezeichnet werden, gehören Zwangsstörungen, Vermeidungsstörungen, paranoide Störungen und Borderline-Störungen. Zu den Achse-I-Störungen hingegen gehören Depressionen und Schizophrenie – psychische Erkrankungen, die als weniger weit verbreitet, aber akuter gelten.
Während Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sehr unterschiedliche Persönlichkeitsstörungen aufweisen können, haben sie zumindest eines gemeinsam: Die Wahrscheinlichkeit, dass ihre psychische Erkrankung ohne professionelles Eingreifen nicht verschwindet, ist groß. Worin diese Intervention genau bestehen sollte, ist jedoch umstritten. Dies und der Umstand, dass die Störungen als problematisch in der Behandlung gelten, hat die erfolgreiche Lösung oder zumindest das Management dieser Störungen erschwert.
„Persönlichkeitsstörungen weisen chronische, tiefgreifende Probleme auf, mit Menschen in den verschiedensten Kontexten zurechtzukommen“, sagt Thomas R. Lynch, PhD, Assistenzprofessor für Psychologie an der Duke University und dem Duke University Medical Center. „Das gilt auch für Therapeuten.“
Deshalb suchen Menschen mit diesen Störungen oft keine Behandlung auf, und diejenigen, die sich in Behandlung begeben, brechen diese oft ab, sagt er. So brechen beispielsweise Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) – der am häufigsten behandelten Persönlichkeitsstörung – in etwa 70 Prozent der Fälle die Behandlung ab.
Allerdings gibt es Hoffnung, denn die Forscher machen sich auf die Suche nach wirksamen Behandlungsmethoden, sagt Lynch. Bislang habe sich der Großteil der Forschung auf die BPD konzentriert, sagt er. Obwohl die Herausforderungen zahlreich und die Forschungsergebnisse vorläufig sind, zeigen zwei Interventionen – die dialektische Verhaltenstherapie (DBT) und die kognitive Therapie (CT) – vielversprechende Ergebnisse für die BPD, sagen die Forscher.
Noch stehen Psychologen, die die anderen neun Persönlichkeitsstörungen behandeln wollen, vor einem Mangel an Forschungsergebnissen, sagt Lynch. Er vermutet, dass sowohl der hartnäckige Charakter dieser Störungen als auch die Menschen, die sie haben, zum Teil für den Mangel an bewährten Behandlungsmethoden verantwortlich sein könnten. Die gute Nachricht: Neue Theorien zur zugrundeliegenden Emotionsregulierung, zu den zwischenmenschlichen Stilen und zu den Denkmustern, die für diese weniger untersuchten Störungen charakteristisch sind, haben laut Lynch die Grundlage für die Entwicklung von Interventionen geschaffen.
Emotionen unter Kontrolle bringen
Personen mit der am besten untersuchten Störung, der BPS, stellen die Therapeuten vor viele Herausforderungen. Sie suchen häufig Hilfe, neigen aber auch dazu, die Therapie abzubrechen. Sie können sich einem Therapeuten gegenüber schnell öffnen, aber vielleicht noch schneller wieder verschließen. Und während sich Menschen mit BPD oft nach Anerkennung sehnen, kann eine kleine Provokation missbräuchliches und sogar gewalttätiges Verhalten gegenüber denjenigen auslösen, die versuchen, ihnen zu helfen.
Um Klienten dabei zu helfen, dieses Hin und Her zwischen zwei Verhaltensextremen zu bewältigen, hat Marsha M. Linehan, PhD, Psychologieprofessorin an der University of Washington, die DBT entwickelt, die wöchentliche Einzelberatungen und Gruppentrainings zu Fähigkeiten wie Stresstoleranz, zwischenmenschliche Effektivität, Emotionsregulierung und Achtsamkeit umfasst.
Viele Menschen mit BPD verletzen sich selbst, um ihre Emotionen zu regulieren, sagt Linehan, die diese Störung in erster Linie als emotionale Dysregulation begreift. Um sich selbst zu stabilisieren, setzen manche von ihnen körperliche Schmerzen ein, die nachweislich die emotionale Erregung reduzieren.
Linehan und andere DBT-Therapeuten ermutigen BPD-Patienten, alternative Wege zu entwickeln, um ihre häufig überwältigenden und verwirrenden Gefühle zu kontrollieren. Ein Therapeut kann zum Beispiel Achtsamkeit lehren, ein Konzept, das dem Zen-Buddhismus entlehnt ist. Die Praxis der Achtsamkeit ermöglicht es den Klienten, ihre Gefühle zu beobachten, ohne auf sie zu reagieren oder sofortige Erleichterung durch Selbstbeschädigung zu suchen.
Gleichzeitig, so Linehan, muss der Therapeut die Realität der Gefühle des Klienten anerkennen. BPD-Patienten brauchen emotionale Akzeptanz – ein Grundpfeiler der DBT -, weil sie diese als Kinder oft vermisst haben, sagt Linehan. In einer entwertenden Umgebung kann ein Kind beispielsweise seine Wut ausdrücken und von einem Elternteil gesagt bekommen, dass es eifersüchtig ist. „Sie bekommen nie das Gefühl, dass ihre Bedürfnisse, Wünsche und Sehnsüchte angemessen sind“, sagt Lynch und fügt hinzu, dass solche Umstände zu emotionalen Schwierigkeiten und einem problematischen Selbstwertgefühl führen können. Die DBT hilft diesen Menschen, ihr Selbstgefühl wiederherzustellen und ihre emotionalen Erfahrungen zu legitimieren.
Die Wirksamkeit der DBT scheint erwiesen zu sein. In einer Studie, die im British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1) veröffentlicht wurde, wurden 58 Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD) entweder der DBT oder der üblichen Behandlung – in der Regel einer wöchentlichen Sitzung bei einem Psychotherapeuten – zugewiesen.
In der Studie bewertete ein Team von Klinikern der Universität Amsterdam unter der Leitung von Roel Verheul, PhD, das selbstverletzende und schädigende impulsive Verhalten der Teilnehmerinnen, wie Glücksspiel und Drogenmissbrauch, anhand des Borderline Personality Disorder Severity Index. Nach sieben Monaten Therapie reduzierten die mit DBT behandelten Teilnehmer Selbstmordversuche, Selbstverstümmelung und selbstschädigendes Verhalten erfolgreicher als die Teilnehmer, die wie üblich behandelt wurden. Darüber hinaus war die Wahrscheinlichkeit, dass DBT-Patienten in der Therapie blieben, fast doppelt so hoch.
Diese Studie, so Linehan, zeige, dass DBT auch von anderen Teams als ihrem eigenen erlernt und effektiv angewandt werden könne, erklärt sie.
Änderung der Grundüberzeugungen
Während DBT den Schwerpunkt auf die Emotionsregulierung legt, werden bei der CT, wie sie von Praktikern wie Judith Beck, PhD, der Leiterin des Beck Institute for Cognitive Therapy and Research in Bala Cynwyd, Pa, alle 10 Persönlichkeitsstörungen als dysfunktionale Kernüberzeugungen über sich selbst, andere und die Welt auffassen. Der kognitive Therapeut hilft Menschen mit diesen Störungen, diese Kernüberzeugungen zu erkennen und zu ändern, sagt Beck. Dies geschieht meist in wöchentlichen Sitzungen mit einem geschulten Therapeuten.
Beck zufolge kann eine Person mit BPD zum Beispiel glauben: „Ich bin defekt, hilflos, verletzlich und schlecht.“
„Alles, was sie tun, alles, was geschieht, führt dazu, dass diese Überzeugungen aufrechterhalten werden“, sagt Beck. „Wenn sie einem Obdachlosen kein Geld geben, halten sie ihn für schlecht. Wenn sie es tun, denken sie, sie hätten mehr geben sollen.“
Um solche dysfunktionalen Überzeugungen zu beseitigen, müssen CT-Praktiker den Patienten oft helfen, frühkindliche Erfahrungen zu überdenken und neu zu interpretieren, sagt Beck.
Ein Mensch kann zum Beispiel die Überzeugung „Ich bin unzulänglich“ übernommen haben, weil seine Eltern ihm Aufgaben übertragen haben, für die er entwicklungsmäßig nicht bereit war. „Vielleicht wurde er gebeten, sich um seine jüngeren Geschwister zu kümmern, und er hat – nicht zu Unrecht – versagt“, sagt Beck.
Beck und andere CT-Praktiker bitten ihre Klienten, solche Ereignisse nicht als Beweis für ihre Unzulänglichkeit zu betrachten, sondern stattdessen alternative Bedeutungen zu erforschen. Im Idealfall begreift der Patient die Grundlagen seiner dysfunktionalen Grundüberzeugungen und arbeitet daran, sie zu ändern. Laut Beck können jedoch Probleme auftreten, wenn ein Patient diesen Prozess unterbricht, indem er seine dysfunktionalen Überzeugungen auf die Therapie selbst anwendet.
„Achse-I-Patienten kommen oft mit der Überzeugung in die Therapie, ‚ich kann meinem Therapeuten vertrauen, das wird schon klappen'“, sagt Beck. „Achse-II-Patienten denken vielleicht Dinge wie ‚Ich kann meiner Therapeutin nicht vertrauen, sie könnte mich verletzen‘ oder ‚Wenn ich meiner Therapeutin zuhöre, zeigt das, wie schwach ich bin und wie stark sie ist.'“
Um solchen dysfunktionalen Denkweisen entgegenzuwirken, sollten Therapeuten bereit sein, Patienten dabei zu helfen, dysfunktionale Überzeugungen über den Therapeuten oder die Therapie zu überprüfen, sagt Beck.
Vorläufige Studien zur kognitiven Therapie bei BPD unterstützen Becks Theorie. In einer solchen Studie, die im Journal of Personality Disorders veröffentlicht wurde und von Gregory K. Brown, PhD, und seinen Kollegen an der University of Pennsylvania durchgeführt wurde, profitierten 32 Personen mit BPD von kognitiven Therapiesitzungen, die ein Jahr lang wöchentlich stattfanden.
„Ihre Borderline-Symptome gingen nach einem Jahr Therapie deutlich zurück“, sagt Brown. Bei der Nachuntersuchung erfüllten 55 Prozent der Teilnehmer nicht mehr die diagnostischen Kriterien für BPD, fügt er hinzu.
Über BPD hinaus
Die vielversprechenden Behandlungen für BPD könnten zu klinischen Fortschritten bei den anderen neun Persönlichkeitsstörungen führen, so die Hoffnung der Forscher.
Neben der Identifizierung dysfunktionaler Überzeugungen von Menschen mit BPD hat Beck auch typische Überzeugungen für die anderen Persönlichkeitsstörungen gefunden. Zum Beispiel glaubt die Person mit antisozialer Persönlichkeitsstörung, dass „andere Menschen potenziell ausbeuterisch sind“ und entwickelt die maladaptive Strategie, andere zuerst auszubeuten, sagt sie.
Während Pilotstudien vielversprechend waren, hat sich die kognitive Therapie noch nicht als wirksame Therapie für andere Persönlichkeitsstörungen als BPD erwiesen. Das Gleiche gilt für die dialektische Verhaltenstherapie, obwohl eine Studie, in der DBT auf andere Persönlichkeitsstörungen angewandt wird, bereits im vierten Jahr läuft.
„Es ist noch zu früh, um über Ergebnisse zu berichten“, sagt Lynch, der die Studie durchführt, „aber wir sind dabei, ein Handbuch darüber zu schreiben, wie man DBT für andere Persönlichkeitsstörungen als Borderline abwandeln kann.“
Trotz der unterschiedlichen Ansätze sind sich viele Psychologen einig, dass die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zwar nicht einfach, aber auch nicht unmöglich ist. „Dass Persönlichkeitsstörungen nicht behandelbar sind, war ein Mythos, der entstand, weil es sehr wenig empirische Forschung gab“, sagt Lynch. „Je mehr Studien veröffentlicht werden, desto mehr wird sich das ändern.“