A mentális egészségügyi szolgáltatásokat igénylő emberek akár 30 százalékának van legalább egy személyiségzavara, amelyet abnormális és rosszul alkalmazkodó belső élmények és viselkedés jellemez. A személyiségzavarok, más néven II. tengelyű zavarok közé tartozik a kényszeres-kényszeres PD, az elkerülő PD, a paranoid PD és a borderline PD. Az I. tengelyes zavarok közé tartozik viszont a depresszió és a skizofrénia – a kevésbé elterjedtnek, de akutabbnak tartott mentális betegségek.
Míg a PD-ben szenvedő emberek nagyon különböző személyiségzavarokkal rendelkezhetnek, legalább egy dolog közös bennük: a mentális betegségük jó eséllyel nem fog enyhülni szakmai beavatkozás nélkül. Az azonban, hogy ennek a beavatkozásnak pontosan miből kellene állnia, továbbra is vita tárgyát képezi. Ez, valamint az, hogy a zavarok köztudottan problémásan kezelhetők, kihívások elé állítja sikeres megoldásukat, vagy legalábbis kezelésüket.”
“A személyiségzavarok krónikus, átható problémákat mutatnak az emberekkel való kijövésben a legkülönbözőbb kontextusokban” – mondja Thomas R. Lynch, PhD, a Duke Egyetem és a Duke Egyetem Orvosi Központjának pszichológia adjunktusa. “És ebbe beletartoznak a terapeuták is.”
Ez azt eredményezi, hogy a rendellenességben szenvedők gyakran nem keresnek kezelést, és akik mégis, azok gyakran abbahagyják, mondja. A borderline személyiségzavarban (BPD) – a leggyakrabban kezelt személyiségzavarban – szenvedők például az esetek 70 százalékában kilépnek a kezelési programokból.”
A remény azonban a láthatáron van, ahogy a kutatók megkezdik a hatékony kezelések keresését, mondja Lynch. Eddig a kutatások nagy része a BPD-re összpontosított, jegyzi meg. Bár a kihívások számosak és a kutatások előzetesek, a kutatók szerint különösen két beavatkozás – a dialektikus viselkedésterápia (DBT) és a kognitív terápia (CT) – ígéretesnek tűnik a BPD esetében.
Mégis a többi kilenc személyiségzavar kezelésére törekvő pszichológusok a meglévő kutatások hiányával szembesülnek, mondja Lynch. Feltételezi, hogy mind ezeknek a zavaroknak, mind a velük élő embereknek a makacs jellege részben magyarázatot adhat a bizonyított kezelések hiányára. A jó hír: Lynch szerint az érzelemszabályozás, az interperszonális stílusok és az ezekre a kevésbé vizsgált rendellenességekre jellemző gondolkodási minták hátteréről szóló új elméletek megalapozták a beavatkozások fejlesztését.
Az érzelmek ellenőrzés alá vonása
A legtöbbet vizsgált rendellenességben, a BPD-ben szenvedők számos kihívást jelentenek a szakemberek számára. Gyakran keresnek segítséget, de hajlamosak arra is, hogy kimaradjanak a terápiából. Gyorsan megnyílnak a terapeuta előtt, és talán még gyorsabban zárkóznak el. És miközben a BPD-s egyének gyakran vágynak az elismerésre, egy kis provokáció is kiválthat bántalmazó, sőt erőszakos viselkedést azokkal szemben, akik segíteni próbálnak nekik.
Azért, hogy segítsen a klienseknek megbirkózni ezzel a két viselkedési szélsőség közötti ingadozással, Marsha M. Linehan, PhD, a Washingtoni Egyetem pszichológiaprofesszora fejlesztette ki a DBT-t, amely heti egyszemélyes tanácsadói és csoportos tréningeket tartalmaz olyan készségekről, mint a distressztűrés, az interperszonális hatékonyság, az érzelemszabályozás és a mindfulness készségek.
Sok BPD-s ember árt magának, hogy szabályozza az érzelmeit, mondja Linehan, aki ezt a rendellenességet elsősorban érzelmi diszregulációként fogalmazza meg. Az önstabilizálásra tett erőfeszítések során egyesek fizikai fájdalmat használnak – ami bizonyítottan csökkenti az érzelmi izgalmat, mondja.
Linehan és más DBT-gyakorlók arra bátorítják a BPD-s betegeket, hogy dolgozzanak ki alternatív módszereket a gyakran nyomasztó és zavaros érzéseik szabályozására. A terapeuta például taníthatja a mindfulness-t, a zen buddhizmusból kölcsönzött koncepciót. A mindfulness gyakorlása lehetővé teszi a kliensek számára, hogy megfigyeljék érzelmeiket anélkül, hogy reagálnának rájuk, vagy azonnali megkönnyebbülést keresnének az önkárosításban.
Ugyanakkor, figyelmeztet Linehan, a terapeutának értékelnie kell a kliens érzelmeinek valóságát. A BPD-s pácienseknek szükségük van az érzelmek elfogadására – ami a DBT egyik alapeleme -, mert gyerekkorukban gyakran hiányoztak belőle, mondja Linehan. Egy érvénytelenítő környezetben például előfordulhat, hogy egy gyermek dühöt fejez ki, és a szülő azt mondja neki, hogy féltékeny. “Soha nem kapják meg azt az érzést, hogy szükségleteik, vágyaik és kívánságaik ésszerűek” – mondja Lynch, hozzátéve, hogy az ilyen körülmények érzelmi nehézségekhez és problémás énképhez vezethetnek. A DBT segít ezeknek az embereknek helyreállítani az én-érzetüket, és legitimálja az érzelmi tapasztalataikat.”
A bizonyítékok alátámasztani látszanak a DBT hatékonyságát. A British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1) című folyóiratban közzétett egyik tanulmányban 58 BPD-s nőt vagy a DBT-hez, vagy a szokásos kezeléshez – általában heti egy pszichoterapeutával való üléshez – rendeltek.
A tanulmányban az Amszterdami Egyetem klinikusaiból álló, Roel Verheul, PhD által vezetett csoport a Borderline Személyiségzavar Súlyossági Index segítségével értékelte a résztvevők önkárosító és káros impulzív viselkedését, például a szerencsejátékot és a kábítószerrel való visszaélést. Hét hónapos terápia után a DBT-vel kezelt résztvevők sikeresebben csökkentették az öngyilkossági kísérleteket, az öncsonkító és önkárosító viselkedést, mint azok, akik a szokásos kezelésben részesültek. Ráadásul a DBT-páciensek közel kétszer nagyobb valószínűséggel maradtak a terápiában.”
Ez a tanulmány, mondja Linehan, azt mutatja, hogy a DBT-t a sajátján kívül más csoportok is hatékonyan tanulhatják és alkalmazhatják, magyarázza.”
Az alapvető meggyőződések megváltoztatása
Míg a DBT az érzelmi szabályozást hangsúlyozza, a CT, ahogyan azt olyan szakemberek alkalmazzák, mint Judith Beck, PhD, a Beck Institute for Cognitive Therapy and Research igazgatója Bala Cynwydban, Pa…, mind a 10 személyiségzavart diszfunkcionális alaphiedelmekként fogalmazza meg önmagáról, másokról és a világról. A kognitív terapeuta segít az ilyen rendellenességekben szenvedő embereknek megtanulni azonosítani és megváltoztatni ezeket a maghiedelmeket, mondja Beck. Ez leggyakrabban egy képzett terapeutával való heti ülésekkel érhető el.”
Beck szerint a BPD-ben szenvedő személy például azt hiheti, hogy “hibás, tehetetlen, sebezhető és rossz vagyok.”
“Minden, amit tesznek, minden, ami történik, végül is ezeket a hiedelmeket tartja fenn” – mondja Beck. “Ha nem adnak pénzt egy hajléktalannak, azt hiszik, hogy rossz ember. Ha mégis adnak, azt gondolják, hogy többet kellett volna adniuk.”
Az ilyen diszfunkcionális hiedelmek felszámolásához a CT-orvosoknak gyakran segíteniük kell a pácienseknek a korai gyermekkori tapasztalatok újragondolásában és újraértelmezésében, mondja Beck.”
Ez a személy például felvehette a “nem vagyok megfelelő” hiedelmet, mert a szülei olyan feladatokat bíztak rá, amelyekre fejlődési szempontból nem állt készen. “Talán arra kérték, hogy gondoskodjon a kisebb testvéreiről, és – nem indokolatlanul – kudarcot vallott” – mondja Beck.”
Beck és más CT-gyakorlók arra kérik az ügyfeleket, hogy lépjenek túl azon, hogy az ilyen eseményekre az alkalmatlanság bizonyítékaként gondoljanak, és helyette alternatív jelentéseket tárjanak fel. Ideális esetben a páciens megérti a diszfunkcionális alaphiedelmek hátterét, és azon dolgozik, hogy megváltoztassa azokat. Beck szerint azonban problémák merülhetnek fel, ha a páciens megszakítja ezt a folyamatot azzal, hogy diszfunkcionális hiedelmeit magára a terápiára is alkalmazza.
“Az I. tengelyes páciensek gyakran úgy jönnek a terápiára, hogy azt hiszik: “Megbízhatok a terapeutámban, ez működni fog” – mondja Beck. “A II-es tengelyű páciensek olyan dolgokat gondolhatnak, mint ‘Nem bízhatok a terapeutámban, bántani fog engem’, vagy ‘Ha meghallgatom a terapeutámat, az megmutatja, milyen gyenge vagyok én, és milyen erős ő.'”
Az ilyen diszfunkcionális gondolkodás ellensúlyozására a terapeutáknak készen kell állniuk arra, hogy segítsenek a betegeknek megvizsgálni a terapeutával vagy a terápiával kapcsolatos diszfunkcionális hiedelmeket, mondja Beck.”
A BPD kognitív terápiájának előzetes kísérletei Beck elméletét támasztják alá. A Journal of Personality Disorders folyóiratban megjelent egyik ilyen vizsgálatban, amelyet Gregory K. Brown, PhD és munkatársai végeztek a Pennsylvaniai Egyetemen, 32 BPD-s ember részesült egy éven keresztül heti rendszerességgel végzett kognitív terápiás ülésekből.
“A borderline tüneteik egy év terápia után jelentősen csökkentek” – mondja Brown. Az utánkövetéskor a résztvevők 55 százaléka már nem felelt meg a BPD diagnosztikus kritériumainak, teszi hozzá.”
A BPD-n túl
A BPD ígéretes kezelése a kutatók reményei szerint a többi kilenc személyiségzavar klinikai fejlődéséhez vezethet.”
A BPD-ben szenvedők diszfunkcionális hiedelmeinek azonosítása mellett Beck a többi személyiségzavarra jellemző hiedelmeket is talált. Az antiszociális PD-ben szenvedő személy például úgy véli, hogy “a többi ember potenciálisan kizsákmányoló”, és azt a maladaptív stratégiát alakítja ki, hogy először másokat használ ki, mondja.”
Míg a kísérleti vizsgálatok ígéretesek voltak, a kognitív terápia még nem bizonyult hatékony terápiának a BPD-n kívüli más személyiségzavarok esetében. Ugyanez vonatkozik a dialektikus viselkedésterápiára is, bár egy, a DBT-t más személyiségzavarokra alkalmazó tanulmány már a negyedik évében jár.”
“Még túl korai lenne eredményekről beszámolni” – mondja Lynch, aki a tanulmányt vezeti – “de folyamatban van egy kézikönyv megírása arról, hogyan lehet megváltoztatni a DBT-t a borderline-on kívüli személyiségzavarok esetében.”
A megközelítések eltérései ellenére sok pszichológus egyetért abban, hogy bár a személyiségzavarok kezelése nem könnyű, nem lehetetlen. “Az, hogy a személyiségzavarok nem kezelhetők, egy mítosz volt, amely azért alakult ki, mert nagyon kevés volt az empirikus kutatás ,” mondja Lynch. “Ahogy egyre több tanulmány jelenik meg, úgy fogjuk látni, hogy ez kezd megváltozni.”