Úvahy o lécích před operací

Úkolem lékárenského týmu pro předoperační posouzení je především získat přesnou lékovou a alergickou anamnézu pacienta. Z lékové anamnézy může vyplynout, že je nutné doporučit vysazení nebo změnu léků před operací, aby bylo zajištěno, že pacient může bezpečně podstoupit anestezii a samotný zákrok.

Ačkoli některé léky by měly být vysazeny, je důležité, aby jiné byly podávány i nadále. Příkladem těch, které by měly být podávány i nadále, jsou léky proti Parkinsonově chorobě a betablokátory – první z nich proto, že jejich vynechání může snížit pohyblivost a ztížit rekonvalescenci,1,2 a druhé proto, že mohou pomoci potlačit tachykardii a zvýšený krevní tlak vyvolaný anestezií a operací.3 Náš tým lékárníků vypracoval pokyny na základě dostupných dokumentů, souhrnů charakteristik přípravků, jiných pokynů, článků v časopisech a pokynů konzultantů anesteziologů a chirurgů. Ty jsou úspěšně používány již více než čtyři roky.

Při rozhodování o tom, zda je třeba léky vysadit, nebo v nich pokračovat, je třeba brát v úvahu farmakologii přípravků a také faktory specifické pro pacienta a operaci (např. klasifikaci operace; stupeň 1 je malá a stupeň 4 velká složitá operace). Panel 1 uvádí některé příklady.

Panel 1: Léčivé přípravky, které může být nutné vysadit
Modulátory cytokinů Modulátory cytokinů mohou zvyšovat riziko infekce a zpomalovat hojení rány.1,4,5 Zvažte vysazení dva až čtyři týdny před operací v závislosti na riziku (vyšší riziko zahrnuje operace stupně 3+ a pacienty s diabetem). V případě potřeby se poraďte s revmatologem.
Lithium Poruchy elektrolytů a snížená funkce ledvin mohou srážet toxicitu lithia.1,2,6,7 U operací stupně 1 nebo 2 lze v podávání léku pokračovat za pečlivého monitorování močoviny a elektrolytů. Při operaci stupně 3 nebo 4 by mělo být 24 hodin před zákrokem vynecháno.
Antipsychotika Antipsychotika mohou potencovat arytmie a zvyšovat hypotenzi v důsledku blokády a1 receptorů.2,8 Lze v nich pokračovat, ale u klozapinu je rozhodnutí ovlivněno značkou. V podávání Zaponexu lze pokračovat (i když v SPC nejsou žádné informace), ale klozaril by měl být pokud možno vysazen 12 hodin před operací podle pokynů Clozaril Patient Monitoring Service. V případě zastavení by měl být klozapin znovu nasazen do 48 hodin, a to v běžné dávce.

Problémy při operaci

Tracheální intubace a chirurgický řez mohou zvýšit srdeční frekvenci a krevní tlak, proto je důležité pokračovat ve většině kardiologických léků, jako jsou antianginikum a antihypertenzivum. Výjimkou jsou však léky, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Celková anestetika způsobují vazodilataci a léky, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, mohou výslednou hypotenzi zhoršit.9-12 To je větší problém u velkých chirurgických zákroků (u těchto pacientů dochází častěji ke ztrátám tekutin) a u pacientů s epidurální anestezií in situ, protože ta také způsobuje vazodilataci. Panel 2 uvádí příklady léků, které se vysazují.

Panel 2: Příklady léků, které by se měly vysadit
Antihypertenziva (systém renin-angiotenzin-aldosteron) Při anestezii může dojít k rozvoji nezvladatelné hypotenze, zejména při hypovolemii a současné epidurální anestezii.9-13 Dávky inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátoru receptoru pro angiotenzin-II (ARB) a přímého inhibitoru reninu (tj. aliskirenu) by se měly vynechat ráno v den operace, pokud se užívají ráno, nebo od večera před operací, pokud se užívají večer. Pokud jsou užívány dvakrát denně, měly by být vynechány večerní i ranní dávky. V případech, kdy pacient užívá ACEI i ARB a má podstoupit operaci 1. nebo 2. stupně, je třeba ACEI vynechat, jak je uvedeno výše. Pacienti, kteří podstupují operaci 3. nebo 4. stupně, by měli ACEI i ARB vynechat.
Anticholinesterázy Anticholinesterázy prodlužují účinek depolarizujících nervosvalových blokátorů. Ty, které se používají k léčbě demence (např. galantamin a rivastigmin), by měly být den před operací vysazeny. Rivastigmin a galantamin jsou reverzibilní inhibitory acetylcholinesterázy. Oba prodlužují účinek suxamethonia a pacienti by museli být udržováni v anestezii delší dobu – až do odeznění paralýzy – než by mohli být bezpečně probuzeni a schopni dýchat bez pomoci. Rivastigmin také antagonizuje účinky nedepolarizujících svalových relaxancií, takže jejich svalové relaxační účinky jsou obrácené a pacienta je obtížné paralyzovat. Donepezil může zesílit účinky suxamethonia a může antagonizovat účinky nedepolarizujících svalových relaxancií. V léčbě se však pokračuje, protože dva až tři týdny před operací by musel být vysazen (vzhledem k jeho dlouhému poločasu), a pokud se léčba na tři až šest týdnů přeruší, pacienti při opětovném nasazení léku nezískají původní úroveň funkce, kterou měli při počáteční léčbě. Anticholinesterázy používané u myastenie gravis (např. pyridostigmin a neostigmin) se obvykle užívají i nadále, aby se zabránilo ochrnutí svalů podílejících se na dýchání, ale anesteziolog by měl být informován. Někdy může anesteziolog požadovat, aby byly v den zákroku vynechány.1,2,14 U těchto pacientů se vyhněte suxamethoniu.1,2
Antidepresiva Při použití inhibitorů monoaminooxidázy se sympatomimetiky1-3,6,7,15,16 (např. noradrenalin) může dojít k hypertenzní krizi. Ireverzibilní MAOI by měly být vysazeny dva týdny před operací, ale je třeba to projednat s anesteziologem a psychiatrem pacienta. Je třeba poznamenat, že obnovení funkce MAOI u ireverzibilních léků může trvat až tři týdny.6,7 Moclobemid, jako reverzibilní MAOI, lze vysadit 24 hodin před operací. Jeho krátký eliminační poločas znamená, že se aktivita vrátí k normálu do 24 hodin po vysazení.6,7
Bylinné léky Efedra zvyšuje riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody z tachykardie a hypertenze, echinacea může zvýšit riziko infekce a špatného hojení ran, kozlík lékařský může zvýšit sedativitu a česnek může zvýšit riziko krvácení.17 Nemocnice má seznam bylinných léků, které doporučujeme pacientům vysadit týden před operací. Patří sem také kočičí dráp, ženšen, omega rybí oleje a saw palmetto, ale zastavujeme všechny bylinné nebo homeopatické léky, které neznáme.
Heparin/nízkomolekulární heparin Poslední léčebná dávka by měla být podána nejpozději 24 hodin před operací. Poslední profylaktická dávka by měla být podána nejméně 12 hodin před operací.

Riziko krvácení při operaci závisí na jejím typu. Například velké břišní operace představují větší riziko než artroskopie. Jakékoli antikoagulans nebo protidestičkové léky mohou zvýšit riziko krvácení. Proto například u pacientů užívajících antikoagulancia zjišťujeme podrobnosti (indikace, dávka, cílový mezinárodní normalizovaný poměr) a posíláme je na antikoagulační kliniku pro radu (která obvykle spočívá v ukončení užívání antikoagulancia). Nyní jsou k dispozici novější perorální antikoagulancia, jako je dabigatran a rivaroxaban. Ta jsou vyhrazena pro pooperační prevenci žilní tromboembolie u pacientů, kteří podstoupili totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, ale vzhledem k tomu, že indikací těchto léků přibývá, bude potřeba je zvážit již před operací.

Antidestičkové léky

Při posuzování protidestičkové léčby je nezbytné ověřit indikaci k léčbě a zvážit rizika jejího ukončení (zvýšené kardiovaskulární riziko) oproti rizikům pokračování (krvácení).18 Farmaceut v předoperační poradně zkontroluje rizikové faktory pacienta (tj. koronární stenty, infarkt myokardu, cerebrovaskulární příhoda, tranzitorní ischemická ataka, periferní cévní onemocnění) a zváží typ operace, kterou má pacient podstoupit. Mezi operace, u kterých bychom zvážili přerušení antiagregační léčby, patří kolorektální operace 3. nebo 4. stupně, transuretrální resekce prostaty (TURP) a plastika aneuryzmatu břišní aorty (AAA).

Aspirin

Aspirin se obvykle podává i nadále, pokud při zákroku nehrozí specifické riziko nadměrného krvácení. Pacienti mohou být přesto požádáni, aby pokračovali v užívání aspirinu, pokud lékárník při předoperačním hodnocení zjistí významné kardiovaskulární riziko, např. koronární stent nebo významnou kardiologickou anamnézu (např. nedávný nebo opakovaný infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda). Obecně je přerušení podávání aspirinu považováno za bezpečné, pokud je užíván k primární prevenci. Pokud je aspirin vysazen, mělo by se tak stát sedm dní před zákrokem, aby se mohly vytvořit nové krevní destičky.19,20

Klopidogrel

Pokud je to považováno za bezpečné, měl by být klopidogrel, pokud je používán jako jediná látka, v ideálním případě vysazen sedm dní před operací, při které je možné, že pacient podstoupí epidurální nebo spinální anestezii.2 Důvodem je možnost zvýšeného rizika vzniku hematomu, který by mohl stlačit míchu. U některých zákroků představuje klopidogrel také stejné riziko krvácení jako aspirin. U pacientů, kteří nejsou alergičtí na aspirin, je možné přejít na aspirin 75 mg denně po dobu sedmi dnů. To lze zvážit v případě, že lékárník identifikoval specifické kardiovaskulární riziko. Pokud je protidestičková ochrana považována za nezbytnou, ale pacient není schopen užívat aspirin, zapojí se anesteziolog.

Dvojitá protidestičková léčba

Aspirin a klopidogrel se předepisují společně po akutních koronárních syndromech (AKS) a po perkutánní koronární intervenci zahrnující zavedení stentu. Pacienti, kteří prodělali AKS, by měli v této kombinaci pokračovat po dobu jednoho roku, poté je možné klopidogrel vysadit a pokračovat v podávání aspirinu. Duální protidestičková léčba by měla pokračovat minimálně tři měsíce po zavedení holého kovového stentu a minimálně 12 měsíců po zavedení lékového stentu.21

Pacienti s koronárním stentem pro nás představují největší výzvu. Stejně jako u ACS bychom se vždy snažili odložit operaci do doby, než bude bezpečné vysadit klopidogrel. Ne vždy však může být odložení operace proveditelné (např. urgentní případy nádorových onemocnění). V těchto případech lékárník projedná nejlepší plán postupu s konzultantem anesteziologem a konzultantem chirurgem pacienta. U těchto pacientů se pokračuje v podávání aspirinu, ale pět dní před operací se klopidogrel vysadí a jako překlenovací přípravek se použije tirofiban (krátkodobě působící).22,23

V době psaní tohoto článku byl k dispozici nový protidestičkový přípravek – prasgurel. Zacházíme s ním stejně jako s klopidogrelem.

Dipyridamol

Dipyridamol nemění dobu krvácení ani laboratorní agregaci trombocytů. Jako samostatná látka může být bezpečně podáván i nadále, ale protože je pravidelně používán s jinými protidestičkovými látkami, chirurgové a anesteziologové se obávají možných aditivních účinků. Pokud se před operací pokračuje v podávání jiných protidestičkových látek, dipyridamol se vysazuje 24 hodin před operací.18,24

Problémy s anestezií

Neuromuskulární blokátory používané k anestezii působí tak, že interferují s acetylcholinem (ACh) na nervosvalovém spojení. Neuromuskulární blokáda má za následek svalovou relaxaci a krátkodobé ochrnutí.

ACh je normálně odbouráván enzymem cholinesterázou. Pacienti užívající anticholinesterázy mohou představovat problém, protože tyto léky snižují účinek depolarizujících nervosvalových blokátorů (např. suxamethonia) tím, že zvyšují hladinu ACh v nervosvalovém spojení (v důsledku sníženého enzymatického odbourávání). Zvýšené množství ACh konkuruje suxamethoniu. Současně se prodlužuje doba působení suxamethonia, protože je také normálně odbouráváno cholinesterázou.

Nedepolarizující nervosvalové blokátory, jako je atrakurium, působí tak, že kompetitivně blokují vazbu ACh v místech receptorů, prodlužují depolarizaci a způsobují tak blokádu. Anticholinesterázy antagonizují účinek těchto léčiv; zvyšují hladinu ACh na nervosvalovém spojení, a tak zvyšují konkurenci o receptorová místa. Pokud je to možné, je třeba se peroperačně vyhnout použití anticholinesteráz (viz panel 2).

Pacienti s refluxem kyseliny

Pacienti, kteří mají reflux kyseliny, jsou v celkové anestezii ohroženi aspirací kyseliny. Inhibitory protonové pumpy nebo H2 antagonisté pomáhají zvyšovat pH žaludku a snižovat objem žaludeční kyseliny a snižují riziko aspirace kyseliny, takže by se v jejich podávání mělo pokračovat.25,26

Pacienti s diabetem

Při anestezii jsou maskovány příznaky hypoglykémie, což může vést k fatálnímu poškození mozku.27,28 Pacientům s diabetem se doporučuje předoperační změna medikace, aby se předešlo hypoglykémii. Nemocnice má směrnici pro léčbu těchto pacientů, ale tým lékárníků ji v současné době reviduje v souladu s nedávným dokumentem NHS „Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: improving standards“. Tento dokument, který byl vydán v dubnu 2011, měl přimět nemocnice k revizi svých protokolů pro pacienty s diabetem.

Používané pokyny

Zajištění správného zacházení s léky před operací je stěžejní součástí role lékárenského týmu. Naše pokyny pro předoperační medikaci se vyvíjely v závislosti na nových poznatcích a nových lécích. V budoucnu budou k dispozici na intranetu trustu, aby k nim měli přístup i ostatní zdravotničtí pracovníci mimo kliniku předoperačního hodnocení.

Na oddělení předoperačního hodnocení nemocnice Wrexham Maelor Hospital jsou vyškolení technici, kteří jsou schopni poskytnout určité rady ohledně medikace. Technici se řídí specifickými kritérii pro doporučení, která je vedou k tomu, aby pacienta v případě potřeby odkázali na radu lékárníka.

1. Britský národní lékopis březen 2011. BMJ Group and Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. Elektronické kompendium léčivých přípravků. <Zpracováno v období srpen 2006 – leden 2011>
3. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
4. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. Směrnice BSR/BHPR pro léčbu chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARD) po konzultaci s Britskou asociací dermatologů. Revmatologie. April 2008.
5. Royal College of Nursing. Posuzování, řízení a monitorování biologické léčby zánětlivé artritidy: Guidelines for rheumatology practitioners. April 2003.
6. Rahman M, Beattie J. Medication in the pre-operative period. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
7. Léky v perioperačním období. 1 – Zastavení nebo pokračování v užívání léků v okolí operace. DTB 1999;37(9):62-4.
8. Klozapinová monitorovací služba korespondence. Srpen 2003
9. Raja SG, Fida N. Měly by se před kardiochirurgickým výkonem vynechat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu/antagonisté receptoru pro angiotenzin II, aby se zabránilo pooperační vazodilataci? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
10. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
11. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
12. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be Discontinued before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
13. Rahman MH, Beattie J. Perioperative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
14. Novartis Medical Information Officer. E-mailová korespondence – náplasti Exelon (rivastigmin) u pacientů plánovaných k operaci. 23. března 2011.
15. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
16. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. Deváté vydání. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust and Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
17. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
18. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperační protidestičková léčba: důvody pro pokračování léčby u pacientů s rizikem infarktu myokardu. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
19. Rahman MH, Beattie J. Per-operative medication in patients with cardiovascular disease. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
20. Léky v perioperačním období. 4 – Kardiovaskulární léčiva. DTB 1999;37(12):89-92.
21. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Prevence předčasného ukončení duální protidestičkové léčby u pacientů s koronárními stenty. Circulation 2007;11.
22. Broad L et al. Case Report. Úspěšný management pacientů s koronárním stentem uvolňujícím léčivo, kteří se dostavili k elektivní nekardiologické operaci. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
23. Savonitto S et al. Urgent surgery in patients with a recent implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‚bridging‘ antiplatelet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
24. Boehringer Ingelheim. Korespondence prostřednictvím faxu. Asasantin/Persantin Retard – chirurgie. 26. listopadu 2007.
25. Ng A, Smith G. Gastroezofageální reflux a aspirace žaludečního obsahu v anesteziologické praxi. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
26. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomized control trials. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
27. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative care and diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004;272:323-5.
28. Léky v perioperačním období: 2 – Kortikosteroidy a léčba diabetes mellitus. DTB 1999;37(9):68-70.