V průběhu prvního týdne života má více než polovina novorozenců žloutenku. Obvykle je žloutenka normální součástí přizpůsobování se životu mimo dělohu, ale občas může být známkou závažných zdravotních problémů. Někdy je léčba žloutenky pro matky i děti náročná.
Co způsobuje žloutenku?
Po narození již dítě nepotřebuje další červené krvinky, které v děloze přenášely kyslík. Během prvních dnů po porodu se přebytečné červené krvinky rozkládají za vzniku žlutého barviva bilirubinu. Játra zpracovávají (konjugují) bilirubin do formy transportované do střev a odtud odváděné z těla stolicí. Játra novorozence však nemusí být schopna bilirubin účinně zpracovávat a střevo novorozence snadno vstřebává nekonjugovaný bilirubin, takže se hladina bilirubinu v krevním oběhu zvyšuje. Nadbytek se ukládá v kůži, svalech a sliznicích těla.
Jak vypadá žloutenka u novorozence?
Kůže dítěte se obvykle jeví žlutá, nejprve v obličeji a poté, jak hladina bilirubinu stoupá, se přesouvá na hrudník a dolů na břicho, ruce a nohy. Oční bělmo se také může jevit žluté. Pokud je po propuštění viditelná žloutenka v oblasti břicha, končetin nebo očního bělma, je nutné provést lékařské vyšetření. Změny odstínu kůže lze nejsnáze pozorovat při dobrém světle. U dětí tmavší pleti však mohou být změny méně viditelné.
Vzhledem k tomu, že je obtížné přesně posoudit hladinu bilirubinu na základě vzhledu dítěte, doporučuje většina odborníků vyšetření všech kojenců před propuštěním a následnou kontrolu u lékaře ve 3-5 dnech po porodu, tedy v období, kdy je bilirubin u dítěte obvykle nejvyšší. Screening může zahrnovat provedení kožních testů speciálním přístrojem nebo krevních testů.
Proč se obávat žloutenky?
Pokud je hladina bilirubinu v krvi mimořádně vysoká (přesahuje 25 mg/dl- 30 mg/dl), může se bilirubin dostat do mozku a poškodit nervový systém a mozek. Takové komplikace jsou velmi vzácné, ale mimořádně závažné, a proto jsou doporučené prahové hodnoty léčby mnohem nižší, zejména u dětí považovaných za „vysoce rizikové“. Mezi rizikové faktory patří gestační věk – nedonošenost a časný termín porodu (35-37. týden), onemocnění, neslučitelnost krevních skupin, významné krvácení nebo modřiny související s porodem, výlučné kojení s problémy s krmením nebo nadnormální úbytek hmotnosti a východoasijská rasa.
Vysoké hladiny v prvních 24-48 hodinách po porodu se označují jako patologická žloutenka a pravděpodobně ukazují na základní zdravotní problém. Zvláště znepokojivé jsou také hladiny, které rychle stoupají, a vysoké hladiny u předčasně narozených nebo nemocných dětí. Sledování hladin bilirubinu u novorozenců může pomoci identifikovat základní příčinu a umožnit včasnou léčbu. Kojení obecně může a mělo by pokračovat po celou dobu léčby.
Fyziologická hyperbilirubinémie, nazývaná také normální novorozenecká žloutenka, má nízké hladiny, které pomalu stoupají a vrcholí během prvních tří až pěti dnů. Je obvykle krátkodobá a neškodná a obvykle nevyžaduje léčbu. Časné problémy s kojením však mohou vést k suboptimálnímu příjmu a hladinám bilirubinu nad prahovými hodnotami pro léčbu.
Kojení a žloutenka
Fyziologická žloutenka se vyskytuje častěji u kojených než u dětí krmených umělým mlékem. Vyskytuje se zejména u dětí, které nejsou v prvních dnech života často kojeny nebo nejsou dobře kojeny a které nadále hubnou. Časté a účinné kojení v prvních dnech života pomáhá dětskému tělu vylučovat bilirubin. Mlezivo stimuluje časné vylučování mekoniových stoliček, které jsou bohaté na bilirubin, a snižuje možnost, že se bilirubin znovu vstřebá do krevního oběhu a způsobí vyšší hladinu v krvi. Novorozenci, kteří se kojí každou hodinu nebo dvě, mají častější stolici, a tím se bilirubin ze střev účinněji vyloučí. U kojenců, jejichž příjem není optimální, se bilirubin hromadí v důsledku menšího počtu stolic.
Navíc se zdá, že žloutenka u kojených dětí trvá déle. Vědci si nejsou jisti, proč tomu tak je. Látka v mateřském mléce může ovlivňovat způsob, jakým tělo bilirubin vylučuje. V důsledku toho mohou zdravé kojené děti (prospívající kojenci) ještě ve dvou nebo třech měsících věku vykazovat známky neškodné žloutenky (s nízkou hladinou bilirubinu). Prodloužená žloutenka, která byla dříve považována za samostatný typ žloutenky, je nyní definována jako pokračování normální novorozenecké žloutenky. U většiny zdravých donošených dětí, které přiměřeně přibývají na váze, prolongovaná žloutenka nakonec vymizí bez léčby. Doporučujeme však konzultovat prodlouženou žloutenku s lékařem, aby se vyloučily případné zdravotní příčiny.
Léčba žloutenky
Prvním krokem je povzbudit dítě se žloutenkou k častějšímu (alespoň 10 až 12krát za 24 hodin) a účinnějšímu kojení (zkontrolujte, zda se dítě dobře přisává a saje), aby se hladina bilirubinu co nejdříve snížila. Kontakt kůže na kůži a používání stlačování prsu během kojení může pomoci povzbudit dítě, které se kojí pomalu, k aktivnímu krmení. Pokud narazíte na potíže s kojením, vyhledejte včas odbornou pomoc. Pokud stolice dítěte do 4. dne nezežloutne a/nebo úbytek hmotnosti pokračuje i po 4. dni nebo je větší než 10 %, je indikována další pomoc.
Podívejte se na tuto webovou stránku, kde najdete další informace o tom, jak účinně kojit https://www.llli.org/breastfeeding-info/positioning/
Pokud se dítě i přes tuto pomoc aktivně nekojí, může být zapotřebí odstříkávání mléka k zahájení dostatečné tvorby mléka a případně k doplnění kojení. Metody krmení, jako je lžička, hrneček, oční kapátko, stříkačka nebo příkrm u prsu, mohou přednostně před lahví usnadnit přechod k plnému kojení.
Fototerapie je nejčastěji používanou léčbou při překročení prahových hodnot bilirubinu. Fototerapie využívá speciální světlo, které rozkládá bilirubin uložený v kůži dítěte, aby mohl být snadněji vyloučen. Dítě je umístěno pod „bili-světla“ pouze v plence a se zakrytýma očima, které je chrání. Dítě zůstává pod světly nepřetržitě po dobu jednoho nebo dvou dnů, ačkoli rodiče mohou dítě ze světel vyjmout kvůli krmení. Jakmile hladina bilirubinu u dítěte začne klesat, světla již nejsou potřeba.
Jedním z problémů fototerapie je, že v prvních dnech života brání matce a dítěti být spolu a volně se stýkat. V nemocnici je možné, aby byla fototerapeutická jednotka zřízena ve vašem pokoji, abyste si mohla s miminkem povídat, dotýkat se ho a často ho kojit. Pokud je dítě hospitalizováno, ale vy ne, můžete zůstat se svým dítětem na dětském pokoji. Pokud je léčba nutná i po propuštění z nemocnice, může vám lékař nařídit domácí fototerapeutickou jednotku. V některých případech je možné, aby vaše dítě dostávalo fototerapii pomocí fibrooptické dečky, která se omotá kolem trupu dítěte a poskytuje nepřetržitou léčbu světlem. Oči dítěte nemusí být zakryté a vy můžete své dítě chovat a kojit, aniž byste léčbu přerušili.
Vystavování dítěte nepřímému nebo přímému slunečnímu světlu jako alternativa fototerapie se již k léčbě žloutenky nedoporučuje. Nepřímé sluneční světlo není spolehlivé a přímé sluneční světlo může způsobit nebezpečné zvýšení tělesné teploty a úpal.
Lékaři dříve doporučovali rutinně nahrazovat mléčnou výživu po dobu 12-48 hodin nebo přikrmovat kojením, aby se snížila hladina bilirubinu. Tento postup již není rutinní, ale může být navržen v případě, že fototerapie není snadno dostupná nebo je považována za nepřiměřeně nákladnou. Může být použita, často ve spojení s fototerapií, pokud je třeba naléhavě snížit vysokou hladinu bilirubinu. Přerušení kojení může vést k předčasnému odstavení a připravit dítě o mnohé výhody kojení. Pokud je přikrmování nezbytné, je pro matku zásadní odsávání, aby si vytvořila a udržela zásoby mléka.
Dávat dítěti lahve s vodou nebo glukózovou vodu k „vyplavení“ žloutenky se již nedoporučuje. Bilirubin se vyloučí ve stolici dítěte. Dítě, jehož bříško je naplněno vodou nebo cukrovou vodou, se bude kojit méně často, a proto je pravděpodobnější, že bude mít problémy se žloutenkou.
Spolupráce s lékařem
Neexistuje jediný „správný“ způsob léčby žloutenky u kojeného dítěte. Americká pediatrická akademie navrhuje, aby pediatři s rodiči probrali několik možností léčby. Zde je několik otázek, které je třeba zvážit:
- Je nutné žloutenku v této fázi léčit? Mohli bychom nadále sledovat hladinu bilirubinu u dítěte, povzbuzovat dítě k častějšímu kojení nebo přikrmování lidským mlékem (buď odstříkaným, nebo lidským mlékem z banky) a situaci znovu vyhodnotit za 24 hodin?
- Jestliže je nutná fototerapie, co lze udělat pro to, aby matka a dítě zůstaly spolu a kojily se?
Pokud lékař navrhne, abyste přestaly kojit a dávaly dítěti umělé mléko, zeptejte se na možnost použití fototerapie k léčbě žloutenky, zatímco budete pokračovat v kojení. U většiny dětí je žloutenka krátkodobá a neškodná. Jistě mohou nastat situace, kdy je nutné žloutenku léčit, ale v těchto situacích by rodiče a zdravotníci měli mít na paměti, že časté kojení v prvních dnech života pomáhá zajistit úspěšné kojení v následujících týdnech a měsících. Cílem je zdravé dítě, které bude v kojení pokračovat.
Pomáháme vašemu dítěti kojit efektivněji
Zkontrolujte přisátí dítěte. Dobře přisáté děti získávají z prsu více mléka. Dítě by mělo být čelem k matce a přitažené k jejímu tělu. Dítě při přiložení k prsu doširoka otevře ústa a vezme si velké sousto prsní tkáně. Brada dítěte je přitisknutá k prsu a spodní čelist je co nejdále od bradavky. Rty dítěte jsou vyšpulené, nikoliv zastrčené nebo vtažené. Pokud se dítě dobře nepřisaje, sundejte ho z prsu a zkuste to znovu.
Kontrolujte, zda je sání účinné. Dítě při sání pohybuje čelistí, nejen rty. Po počátečním uvolnění dítě po každém jednom nebo dvou sátích polkne. Toto aktivní polykání by mělo pokračovat deset až dvacet minut na jeden prs.
Udržujte zájem dítěte. Povzbuzujte dítě k delšímu kojení pomocí stlačování prsu, když se jeho sání zpomalí nebo zastaví. Držte prs mezi palcem a dalšími čtyřmi prsty, blízko hrudní stěny. Stáhněte palec a prsty k sobě a pevně stlačujte prs, ale ne tak silně, aby to bolelo. Tím se mléko opět rozproudí a dítě bude reagovat dalším sáním a polykáním. Tlak na prs zvyšujte, dokud se sání dítěte nezpomalí. Pak stlačování prsu uvolněte. Dítě může začít znovu sát. Pokud ne, přesuňte ruku kolem prsu do nové polohy a znovu prs stlačte. Tuto techniku opakujte, dokud dítě nezačne být ospalé nebo nervózní, a pak ji opakujte na druhém prsu.
Získává dítě z prsu dostatek mléka? Od třetího nebo čtvrtého dne po narození by mělo mít dítě alespoň šest až osm mokrých látkových plen (šest jednorázových) a alespoň tři až čtyři stolice za dvacet čtyři hodin.
Získejte pomoc. Vedoucí La Leche League vám může pomoci při vyhodnocování přisátí a sání vašeho dítěte a při hledání způsobů, jak podpořit lepší kojení vašeho dítěte.
Jak probudit ospalé dítě
– Snadněji probudíte dítě ve fázi lehkého spánku: oči se pohybují pod víčky, dítě dělá sací pohyby nebo pohybuje rukama a nohama.
– Ztlumte světlo, aby dítě otevřelo oči.
– Svlékněte dítě jen do plenky.
– Držte dítě ve vzpřímené poloze. Mluvte na dítě. Jemně mu masírujte záda, ruce a nohy. Přejíždějte prsty nahoru a dolů po páteři miminka.
– Otřete miminku čelo a tváře chladným vlhkým hadříkem.
Americká pediatrická akademie:
CDC:
Nancy Mohrbacher, Breastfeeding Answers Made Simple, A Pocket Guide, Hale Publishing, 2012, str. 152-160
.