Jame Abraham, ředitel programu lékařské onkologie prsu Clevelandské kliniky
Poté, co vám lékař řekne: „Máte rakovinu prsu,“ je těžké se soustředit na to, co bude následovat. Jste pochopitelně vyděšená a v hlavě se vám pravděpodobně honí myšlenky. Nejste připraveni – nikdo není – na rozhovor o vaší prognóze a možnostech léčby.
Tady je 14 otázek, které byste měli svému lékaři položit. Odpovědi, které dostanete, vám pomohou lépe porozumět diagnóze rakoviny prsu a možnostem léčby. Váš lékař nemusí znát všechny odpovědi okamžitě, ale nebojte se ptát a sledovat je. Čím více budete jako pacientka informovaná, tím více se budete moci aktivně a s důvěrou podílet na rozhodování o své péči.
1. Jaké jsou vaše otázky? Jaký typ rakoviny prsu mám?
Rakoviny prsu nejsou všechny stejné. Lékaři je klasifikují několika různými způsoby. Tím nejzákladnějším je pravděpodobně to, odkud rakovinné buňky pocházejí. Jejich původ rozhoduje o tom, zda se rakovina může šířit, a pomáhá určit druh léčby, kterou budete dostávat. Většina rakoviny prsu – 70 až 80 procent – začíná v mlékovodech. Říká se jim infiltrující nebo invazivní duktální karcinomy, což znamená, že prorazily stěnu mlékovodu a rozšířily se do tukové tkáně prsu. Jakmile se tam rakovinné buňky dostanou, mohou se dále šířit neboli metastázovat do jiných částí těla. Deset procent případů rakoviny prsu začíná v mlékotvorných žlázách neboli lalůčcích a nazývají se invazivní lobulární karcinomy. I ty jsou schopny se šířit. Jiné, vzácnější karcinomy prsu mohou postihnout bradavku, pojivovou tkáň prsu nebo výstelky cév či lymfatických cév. Některé karcinomy prsu jsou neinvazivní. Nerozšířily se. Jsou obsaženy v mlékovodech a nazývají se duktální karcinom in situ (DCIS). Obecně je prognóza pacientek s DCIS velmi dobrá.
2. Jak velký je můj nádor?
Velikost nádoru je dalším faktorem, který určuje postup léčby. Lékař použije velikost vašeho nádoru k určení „stadia“ neboli další kategorizaci vašeho nádoru. Rozměry nádoru se odhadují na základě fyzikálního vyšetření, mamografu, ultrazvuku nebo magnetické rezonance prsu. Přesná velikost bude známa až po vyšetření nádoru patologem po jeho chirurgickém odstranění.
3. Je rakovina v mých lymfatických uzlinách?
Zda se rakovina prsu rozšířila do lymfatických uzlin – filtračních mechanismů v podpaží a jinde v těle, které jsou součástí imunitního systému – je jedním z nejdůležitějších ukazatelů závažnosti vašeho onemocnění. Pokud se buňky rakoviny prsu rozšířily do lymfatických uzlin, máme tendenci diskutovat o agresivnějších možnostech léčby, jako je například chemoterapie.
4. Jaké je stadium mé rakoviny?
Staging rakoviny je standardizovaný způsob klasifikace závažnosti rakoviny pacienta. Existují různé systémy, které pomocí číselných nebo písmenných kódů označují stav rakoviny a míru jejího možného rozšíření. Možná jste slyšeli o stádiích 0 až 4, která odrážejí velikost nádoru a rozsah metastáz. Vyšší stadium znamená větší nádor a širší rozšíření nádorových buněk. Lékař používá stadium k plánování vaší léčby, k posouzení vaší prognózy a ke komunikaci s dalšími odborníky na rakovinu. To, v jakém stadiu se vaše rakovina nachází, také pomůže určit, zda máte nárok na klinické studie, které nabízejí novější možnosti léčby.
5. Jaký je stupeň mého nádoru?
Stupeň není totéž co stadium. Zatímco staging se zabývá velikostí nádoru, jeho umístěním a rozložením nádorových buněk, grading je založen na vzhledu nádorových buněk pod mikroskopem. Čím abnormálněji buňky vypadají, tím je pravděpodobnější, že budou rychle růst a šířit se. Vyšší stupeň znamená agresivnější rakovinu. Je možné mít nádor ve stadiu I (relativně malý, uzavřený), který je zároveň rakovinou 3. stupně (vysoce agresivní).
6. Jaký je stav mých estrogenových a progesteronových receptorů?
Vaše tělesné hormony, například estrogen a progesteron, mohou hrát roli v tom, jak vaše rakovina prsu postupuje. Normální buňky jsou vybaveny receptory, které jim, jak název napovídá, umožňují přijímat informace (včetně růstových signálů) z cirkulujících hormonů. Také rakovinné buňky mohou mít hormonální receptory, které jim umožňují napojit se na normální systém vašeho těla regulující růst buněk. Pokud mají buňky rakoviny prsu receptory pro estrogen a progesteron – jinými slovy, pokud jsou ER/PR pozitivní – pak jsou schopny detekovat signál estrogenu a využít ho k podpoře růstu. Pokud rakovinné buňky tyto receptory nemají – ER-/PR-negativní -, pak signál pro růst neslyší. Přibližně 70 % pacientek s rakovinou prsu má pozitivní hormonální status ER/PR. Přestože ER/PR pozitivita zní špatně, ve skutečnosti je to výhoda. Lékaři mohou využít přítomnosti receptorů, a to buď použitím léku proti estrogenu, jako je tamoxifen, který blokuje receptory a blokuje růstový signál estrogenu, nebo použitím léků, jako jsou inhibitory aromatázy (anastrazol, letrozol nebo exemestan), které snižují hladinu estrogenu v těle a připravují rakovinné buňky o palivo. Jedná se o velmi účinné přístupy, a proto může být pacientkám s pozitivním ER/PR doporučeno užívat antiestrogenové pilulky po dobu až pěti až deseti let. ER/PR negativní nádory, které jsou agresivnější, tímto způsobem léčit nelze. Protože u nich chybí receptory, antiestrogenové pilulky nefungují, a proto je obecně preferovanou léčbou chemoterapie. Stav ER/PR se zjišťuje testováním vzorku buněk karcinomu prsu odebraného při biopsii.
7. Jaký je můj stav HER2?
HER2 (což je zkratka pro receptor 2 lidského epidermálního růstového faktoru) je další typ receptoru růstového signálu, který může být přítomen na buňkách karcinomu prsu. Přibližně 25 % případů rakoviny prsu je HER2 pozitivních. HER2-pozitivní rakovina představuje směs dobrých a špatných zpráv. Špatnou zprávou je, že nádory mají tendenci růst agresivněji než nádory bez receptoru HER2. Dobrou zprávou je, že stejně jako u ER/PR pozitivních nádorů mohou léky růstový receptor HER2 vypnout. Nové léky, jako je Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) a Tykerb (lapatinib), jsou v tomto směru velmi účinné a výrazně zlepšily prognózu HER2 pozitivních pacientek. Výsledky léčby jsou nyní stejně dobré jako u HER2-negativních nádorů. HER2-pozitivní nádory větší než půl centimetru nebo ty, které se rozšířily do lymfatických uzlin, však mohou vyžadovat léčbu chemoterapií a některým z léků specificky zaměřených na receptor HER2, jako je Herceptin.
8. Budu potřebovat operaci a jakou bych měla podstoupit?
Odpověď na tuto důležitou otázku nemusí být jednoznačná, bude se u jednotlivých pacientů lišit a můžete mít více než jednu možnost volby. Podle Americké onkologické společnosti většina žen s rakovinou prsu podstoupí nějaký typ operace. Některé nádory prsu nelze zpočátku chirurgicky odstranit. V ostatních případech může to, zda operovat a jaký typ operace zvolit, záviset na stadiu rakoviny, velikosti a umístění nádoru, velikosti vašeho prsu a vašich preferencích. U žen, jejichž karcinom prsu je operovatelný, je na výběr buď prs zachovávající operace (často s ozařováním), nebo mastektomie, což je odstranění většiny nebo celé tkáně prsu a případně i blízkých lymfatických uzlin. V rámci každé z těchto dvou širokých kategorií existují další možnosti. Poraďte se se svým onkologem a prsním chirurgem a v případě pochybností vyhledejte druhý názor.
9. Měla bych podstoupit rekonstrukci prsu a kdy?
Toto je další otázka, jejíž odpověď je mnohovrstevnatá a zahrnuje jak lékařské, tak osobní úvahy. Některé ženy se rozhodnou rekonstrukci nepodstoupit. Jiné se domnívají, že prospívá jejich vzhledu a psychickému zotavení. Pokud vám byl odstraněn jeden nebo oba prsy a uvažujete o rekonstrukci, může načasování rekonstrukční operace diktovat stádium rakoviny. U pacientek s časným stadiem rakoviny prsu je rozumné provést okamžitou rekonstrukci. V případě rakoviny ve 3. stadiu byste se měla poradit se svým onkologem a chirurgem, zda je okamžitá rekonstrukce vhodná.
10. Zda je rekonstrukce vhodná? Budu potřebovat ozařování?
Všechny pacientky s rakovinou prsu, které podstoupí pouze odstranění nádoru (lumpektomii), onkologové Cleveland Clinic obecně doporučují ozařování. U žen, které podstoupí odstranění celého prsu, může být ozařování doporučeno těm, které jsou považovány za vysoce rizikové, zejména těm s nádorem větším než 5 centimetrů a s více než čtyřmi rakovinnými lymfatickými uzlinami.
11. Budu potřebovat chemoterapii?
Typicky přichází chemoterapie v úvahu u pacientek s vysoce rizikovým karcinomem prsu. Některé faktory, které mohou indikovat potřebu chemoterapie, jsou postižení lymfatických uzlin; nádory vyššího stupně, ER/PR negativní, HER2 negativní nebo triple negativní (ER/PR i HER2 negativní); nádory HER2 pozitivní; vysoké skóre v testu Oncotype DX, který předpovídá pravděpodobnost metastáz; a nádory prsu u mladších pacientek, zejména mladších 40 let. Pokud budete potřebovat chemoterapii, bude vám podávána ambulantně každé dva až tři týdny, a to buď přímo do žíly, nebo přes port.
12. V případě, že budete potřebovat chemoterapii, bude vám podávána ambulantně každé dva až tři týdny. Pokud podstoupím chemoterapii, budu muset užívat nějaké další léky, například Herceptin?
Jestliže je váš karcinom prsu HER2-pozitivní, měla byste po dobu jednoho roku užívat Herceptin, aby se zajistilo, že růstový receptor HER2 na všech zbývajících rakovinných buňkách zůstane vypnutý. Herceptin není chemoterapie. Vlasy, o které jste během chemoterapie přišla, vám znovu narostou a během užívání přípravku Herceptin se zlepší vaše energetická hladina.
13. V případě, že užíváte přípravek Herceptin, můžete se obrátit na lékaře. Jak je to s dalšími dlouhodobými léky?
Pokud máte ER/PR pozitivní nádor prsu, onkologové Cleveland Clinic důrazně doporučují pokračovat v antiestrogenní léčbě ještě pět až deset let po ukončení léčby rakoviny, pokud neexistují zdravotní kontraindikace. Antiestrogenní léčba se obvykle podává formou tablet jednou denně. U pacientek před menopauzou je nejčastěji předepisovaným lékem tamoxifen, pacientky po menopauze mají mnoho možností.
14. U pacientek po menopauze je nejčastěji předepisovaným lékem tamoxifen. Měla bych zvážit účast v klinické studii?
Léčba rakoviny prsu se velmi zlepšila a důvodem tohoto pokroku je ochota pacientek účastnit se testování novějších možností léčby. V případě jakéhokoli stadia rakoviny prsu může být dobře provedená klinická studie tou nejlepší možností léčby. Pokud splňujete podmínky pro účast v takové studii, váš lékař vám zodpoví všechny otázky týkající se účasti v ní, abyste mohli určit, zda je pro vás vhodná.