Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Zpět na Healio
Třináctiletý chlapec bez významné anamnézy se dostavil do dermatologické ambulance k posouzení vyrážky. Pacient uvedl, že se u něj před 2 týdny objevila červená prstencovitá vyrážka na hrudníku, která se rychle zvětšovala. Během několika předchozích dnů se mu objevily podobné léze na břiše, zádech a stehnech, přesto popíral pruritus nebo bolest. Pacient vyzkoušel perorální difenhydramin a lokální steroidní krém, aniž by došlo ke zlepšení vyrážky.
Pacient také zaznamenal nedávný rozvoj mírné levostranné bolesti čelisti a krku během posledních 4 dnů. Uváděl, že se v uplynulém týdnu cítil více unavený. Popřel jakékoli další bolesti kloubů, myalgie nebo artralgie a neuvedl žádný výskyt horečky, zimnice, nočního pocení, světloplachosti, bolesti hlavy nebo bolesti v krku.
Při vyšetření měl na hrudníku, břiše, zádech a proximálních horních končetinách mnohočetné, velké prstencovité červené skvrny – mnohé větší než 10 cm. Babinského příznak oboustranně chyběl. Při vyšetření byla zaznamenána ztuhlost krku, ale nebyl hodnocen žádný otevřený meningismus.
Obrázek 1. Při vyšetření byla zjištěna ztuhlost krku. Rozšiřující se prstencovité erytematózní skvrny s centrálním projasněním na zádech (vlevo)
a břiše (vpravo).
Zdroj:
Klikněte na další stránku pro odpověď
Diskuse k případu:
Erythema migrans (C) je prstencová vyrážka, která představuje jeden z prvních příznaků boreliózy. Prstencová vyrážka je charakterizována erytematózními expandujícími skvrnami s postupujícími okraji a centrálním projasněním o průměru nejméně 5 cm. Lymskou boreliózu způsobuje klíšťová spirochéta Borrelia burgdorferi, kterou přenášejí klíšťata rodu Ixodes. Ve Spojených státech ji přenáší především klíště Ixodes scapularis, běžně známé jako klíště jelení nebo klíště černonohé, a nejčastěji se vyskytuje v severovýchodní a středoatlantické oblasti. Riziko přenosu je nízké, pokud je klíště odstraněno během prvních 24 hodin po přisátí. Klinické projevy boreliózy se dělí na časné – včetně časného lokalizovaného a časného diseminovaného – a pozdní stadium.
Při časném postižení představuje erythema migrans (EM) infekci, která je obvykle omezena na kůži. I bez léčby vyrážka nakonec během několika týdnů spontánně vymizí. Jakmile se organismus rozšíří, mohou se u jedinců vyvinout mnohočetné léze EM, jak je vidět u tohoto pacienta. V této fázi jsou běžné systémové příznaky včetně neurologických projevů, jako je obrna obličeje, meningitida a migrující artralgie. Pozdní onemocnění je mnohem méně časté díky rozpoznání časných nálezů. Neléčené případy pozdní boreliózy jsou charakterizovány artritidou a neurologickým onemocněním.
Diferenciální diagnóza zahrnuje tinea corporis, erythema marginatum a erythema annulare centrifugum (EAC). Přestože je tinea corporis prstencovitá, je šupinatá s centrálním projasněním, které se vyvíjí pomaleji. Erythema marginatum je prstenčitý erytém, který se vyskytuje při akutní revmatické horečce. Je charakterizován růžovými polycyklickými prstenci, které se rychle šíří a opakují se v porostech. Kožní léze se nejčastěji vyskytují na trupu a proximálních končetinách. Nedávné streptokokové onemocnění skupiny A je součástí diagnostických kritérií revmatické horečky.
EAC by měla být také zahrnuta do diferenciálu prstencového erytému u dítěte. Je charakterizován erytematózními prstencovitými lézemi, které se pomalu zvětšují a často mají na zadním okraji erytému jemný kolárek šupin. Etiologie EAC není známa, nicméně se předpokládá, že představuje hypersenzitivní reakci na mnoho různých entit včetně plísní, virů a léků.
Podezření na boreliózu u tohoto pacienta bylo vysoké vzhledem k charakteristickému kožnímu nálezu i relevantní anamnéze nedávného pobytu na letním táboře s mnoha dny strávenými turistikou v lese. V testu ELISA byla u něj zjištěna zvýšená hladina boreliových protilátek IgM a IgG a navíc pozitivní boreliový Western blot na IgM a IgG. Byl úspěšně léčen perorálním doxycyklinem v dávce 100 mg dvakrát denně po dobu 21 dní v rámci časné diseminace onemocnění s vymizením kožních a systémových příznaků.
EM představuje časný projev boreliózy a je charakterizován zvětšujícími se erytematózními prstovitými skvrnami s centrálním vyjasněním. Praktičtí lékaři by si měli všímat kožních nálezů, protože včasné rozpoznání boreliózy se zahájením vhodné antibiotické léčby může zabránit pozdním projevům onemocnění.
- Paller AS a Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. Vydání páté. Elsevier; 2016.
- Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.
- Další informace:
- Jenna L. Streicher, MD, je dětská dermatoložka v The Children’s Hospital of Philadelphia. She can be reached at [email protected].
- Marissa J. Perman, MD, is an attending physician at The Children’s Hospital of Philadelphia.
Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.
Read more about:
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio