Hlavní stížnost „absces“. Rychle a stručně. Jinak zdravý pacient se 4cm abscesem na pravém stehně bez okolní celulitidy. Žádná anamnéza intravenózního užívání drog. Žádné významné komorbidity a žádné předchozí abscesy. Diagnóza: nekomplikovaný povrchový kožní absces (SCA). Víte, že antibiotika pravděpodobně nejsou nutná po I & D. Pacient si však stěžuje na bolest, když jej začnete balit jodoformovou gázou. Ptá se, zda je zábal opravdu nutný. Je to tak?“
Nastavení:
Hlavní stížnost „absces“. Rychle a zběžně. Jinak zdravý pacient se 4cm abscesem na pravém stehně bez okolní celulitidy. Žádná anamnéza intravenózního užívání drog. Žádné významné komorbidity a žádné předchozí abscesy. Diagnóza: nekomplikovaný povrchový kožní absces (SCA). Víte, že antibiotika pravděpodobně nejsou nutná po I & D. Pacient si však stěžuje na bolest, když jej začnete balit jodoformovou gázou. Ptá se, zda je zábal opravdu nutný. Je to tak?“
Volby:
1. Jaké jsou možnosti? Ano. Další léky proti bolesti. Informujte pacienta, že obklady skutečně mají vliv na zabránění reformulaci abscesu.
2. Ano. Žádné léky proti bolesti. Balte rychleji a rozptylujte pacienta svým smyslem pro humor.
3. Nejsem si jistý. Odstraňte obklad a pošlete pacienta domů s pečlivým sledováním.
4. Nechte to být. Vyměňte jodoformovou gázu za sterilní balicí proužky a pokračujte v balení.
Studie:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses Is Painful and Probably Unnecessary (Rutinní balení jednoduchých kožních abscesů je bolestivé a pravděpodobně zbytečné).
Závěr:
Jedná se pouze o pilotní studii, ale naznačuje, že nebalení SCA nezvýší recidivu abscesu a sníží utrpení pacientů. Probíhají rozsáhlejší studie, které by tyto výsledky potvrdily, ale prozatím je po-I&Pakování SCA sporný přínos pro podporu rychlého hojení rány nebo prevenci recidivy abscesu.
Základní informace:
SCA se v ED vyskytují stále častěji po celém světě. V roce 1996 ošetřily americké ED 1,2 milionu abscesů ve srovnání s 3,3 milionu návštěv v roce 2005. Počty abscesů rostou mnohem rychleji než celkový počet návštěv na ED, který se ve stejném intervalu zvýšil z 90 na 115 milionů.
Post-I&Zábaly ran mohou být dlouholetým mýtem. Dokonce ani uznávané učebnice EM postupů nenabízejí žádné odkazy na podporu „doktríny balení“. Ve skutečnosti nejméně sedm předchozích kontrolovaných studií naznačuje, že packing prodlužuje dobu hojení rány, aniž by snižoval počet recidiv abscesů (tabulka 1). Upozornění: Každá z těchto studií má nedostatečnou sílu, neúplné zaslepení nebo randomizační schéma a většina z nich porovnává sešití uzavřené dutiny abscesu se zabalením. Největší podíl subjektů v těchto předchozích studiích tvořili pacienti na ED s povrchovými kožními abscesy, ale ostatní se týkaly léčby perianálních abscesů chirurgickými konzultanty v prostředí mimo ED. Již od roku 1951 značný počet observačních studií podobně naznačoval, že smíšené abscesy se hojí stejně dobře při primárním uzavření (obliterace abscesové dutiny stehem) jako při tradičním balení.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Pokud odhlédneme od nedostatečných důkazů na podporu balení, existuje více důvodů, proč uvažovat o nebalení ran. Zaprvé, balení abscesů po rutinní I&D je bolestivé a EP již často nedokážou zajistit dostatečnou kontrolu bolesti. Jedním z možných řešení, jak zmírnit utrpení spojené s I&D, je procedurální sedace ketaminem nebo propofolem ve spojení se systematickou analgezií. Za druhé, obklady ran matek jodoformovou gázou byly spojeny s přechodnou hypotyreózou kojenců, takže s tímto tradičním doporučením po I&D jsou spojena určitá rizika.
Cílem této studie bylo zjistit, zda je rutinní a často bolestivé balení jednoduchých kožních abscesů po I&D prospěšné.
Výsledky:
48 pacientů s NKZO bylo randomizováno, přičemž 23 z nich dostalo balení (PK) a 25 bez balení (NP). Pacienti byli převážně Afroameričané, přičemž mezi skupinami nebyly rozdíly ve věku ani pohlaví. Abscesy se nacházely na hýždích (25 %), předloktí (19 %) nebo břišní stěně (15 %), zbytek na stehně, noze, hrudníku nebo zádech. Výtěry byly provedeny u 83 % pacientů, přičemž 28 % z nich bylo pozitivních na bakterie a 73 % na methicilin-rezistentní Staphlyococcus aureus (MRSA).
Dvě třetiny pacientů byly vyhodnoceny po 48 hodinách. Dvacet jedna pacientů bylo ze skupiny PK a 13 ze skupiny NP. Primárním koncovým bodem byla potřeba intervence (rozšíření incize, další sondáž, irigace, zabalení rány, změna původních antibiotik, potřeba chirurgického vyšetření, přijetí do nemocnice nebo potřeba další kontrolní návštěvy na ORL) po 48 hodinách zaslepeným ošetřujícím lékařem. Celkem 9 subjektů potřebovalo při kontrolní návštěvě zákrok (viz tabulka 2).
Ze 14 neúčastníků bylo 11 ze skupiny NP a 3 ze skupiny PK. Ačkoli autoři neuvádějí p-hodnotu pro tento rozdílný počet následných kontrol, lze k tomu nezávisle použít online statistické kalkulačky a rozdíl je významný (p = 0,03). Zkoušejícím se však podařilo telefonicky kontaktovat 10 z 11 osob ze skupiny NP. Tito pacienti neuváděli žádnou bolest a nepovažovali za nutné vrátit se na ED k opětovnému vyhodnocení. Telefonicky se podařilo kontaktovat pouze 1 ze 3 pacientů ze skupiny PK, kteří ztratili možnost následného sledování. Uváděli mírnou bolest, ale nevrátili se kvůli nedostatku dopravy. Sedmdesát pět procent (36/48) pacientů bylo telefonicky kontaktováno mezi 10. a 15. dnem (17/24 PK a 19/24 NP) a žádný z nich nehlásil žádné komplikace ani další zákroky.
Bolest byla v této studii hodnocena pomocí standardizované vizuální analogové škály (VAS). Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v hodnotách VAS před zákrokem. Bezprostředně po zákroku však skupina PK uváděla skóre bolesti, které bylo významně vyšší (rozdíl průměrů = 23,8 mm, 95% CI=5 až 42 mm, p=0,014). Skupina PK rovněž vykázala vyšší skóre bolesti po 48 hodinách sledování (rozdíl průměrů = 16,4 mm, 95% CI = 1,6 až 31,2 mm, p=0,03). Mezi skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v užívání ibuprofenu. Pacienti ve skupině PK však užívali více tablet oxykodonu/paracetamolu (průměr 3,1 oproti 0,91, p=0,03).
Závěry:
Z této studie byly vyloučeny abscesy větší než 5 cm, těhotenství, komorbidní onemocnění včetně diabetu, HIV nebo
jakékoli malignity, chronické užívání steroidů, imunosupresivní stavy včetně mimo jiné srpkovité choroby a sarkoidózy, abscesy nacházející se v oblasti obličeje, krku, pokožky hlavy, rukou, nohou, perianální, rektální nebo genitální oblasti, hidradenitida nebo pilonidální abscesy a potřeba procedurální sedace nebo doplňkové léčby (intravenózní antibiotika nebo chirurgická konzultace, což může omezit jeho použití na vytížených ED.
Autoři uznávají, že studie byla příliš malá na to, aby bylo možné její výsledky zobecnit. V současné době probíhají nejméně dvě klinické studie, které se touto problematikou zabývají (na NYU a StonyBrook). Nicméně vzhledem k tomu, že řešení abscesů je pro vytížené EP stále častějším problémem, vyhýbání se balení po I&D by mohlo současně snížit utrpení pacientů při proceduře a zároveň snížit počet následných návštěv na ED kvůli opětovnému balení.
Výsledek případu:
Pacientovi vysvětlíte, že neúplné údaje nepodporují balení SCA po I & D, ale rozhodnutí necháte na něm. Duh? Rozhodne se upustit od balení rány. Propustíte ho s pokynem, aby se vrátil za 2 dny na opětovné zhodnocení rány, a přemýšlíte, zda se jednou neprokáže, že rutinní kontrolní návštěva je dalším mýtem klinické péče, který zbytečně zahlcuje naše pohotovostní oddělení.
Dr. Milne je adjunktem urgentní medicíny na University of Western Ontario a je členem fakulty BEEM, McMaster University