Afrezza

VAROVÁNÍ

Uvedeno jako součást oddílu OPATŘENÍ.

PŘEDPISY

Akutní bronchospasmus u pacientů s chronickým plicním onemocněním

Vzhledem k riziku akutního bronchospasmu je přípravek AFREZZAkontraindikován u pacientů s chronickým plicním onemocněním, jako je astma nebo CHOPN .

Před zahájením léčby přípravkem AFREZZA zhodnoťte všechnypacienty pomocí anamnézy, fyzikálního vyšetření a spirometrie (FEV1), abyste zjistili možné základní plicní onemocnění.

Po podání přípravku AFREZZA byl u pacientů s astmatem a pacientů s CHOPN pozorován akutní bronchospasmus. Ve studii pacientůs astmatem byla bronchokonstrikce a sípání po podání přípravku AFREZZAhlášena u 29 % (5 ze 17) a 0 % (0 ze 13) pacientů s diagnózou astmatu, resp. bez diagnózy astmatu. V této studii byl u pacientů s astmatem pozorován průměrný pokles FEV1 o400 ml 15 minut po podání jedné dávky. Ve studii s pacienty s CHOPN (n=8) byl pozorován průměrný pokles FEV1 o 200 ml 18 minut po podání jedné dávky přípravku AFREZZA. Dlouhodobá bezpečnost aúčinnost přípravku AFREZZA u pacientů s chronickým plicním onemocněním nebyla stanovena.

Změny v inzulinovém režimu

Monitorování glykémie je u pacientů léčených inzulinem nezbytné. Změny síly inzulínu, výrobce, typu nebo způsobupodávání mohou ovlivnit kontrolu glykémie a predisponovat k hypoglykémii nebo hyperglykémii. Tyto změny by měly být prováděny pod přísným lékařským dohledem a měla by být zvýšena frekvence monitorování glykémie. Může být nutné upravit souběžnou perorální antidiabetickou léčbu.

Hypoglykémie

Hypoglykémie je nejčastějším nežádoucím účinkem spojeným s inzulíny, včetně přípravku AFREZZA. Těžká hypoglykémie může způsobitzáchvaty, může být život ohrožující nebo způsobit smrt. Hypoglykémie může zhoršit schopnost koncentrace a reakční dobu; to může ohrozit jedince i ostatní v situacích, kdy jsou tyto schopnosti důležité (např. řízení vozidel nebo obsluha jiných strojů).

Nástup hypoglykémie obvykle odráží časový profil účinku podávaného inzulínového přípravku. Přípravek AFREZZA má odlišný časový profil účinku , což ovlivňuje načasování hypoglykémie. K hypoglykémii může dojít náhle a příznaky se mohou u různých jedinců lišit a u téhož jedince se mohou v průběhu času měnit. symptomatické uvědomění si hypoglykémie může být méně výrazné u pacientů s dlouhotrvajícím diabetem, u pacientů s diabetickým nervovým onemocněním, u pacientů užívajících určité léky , nebo u pacientů, u nichž dochází k opakovaným hypoglykémiím. Mezi další faktory, které mohou zvyšovat riziko hypoglykémie, patří změny ve stravovacím režimu (např. obsah makronutrientů nebo načasování jídel), změny v úrovni fyzické aktivity nebo změny v podávaných lécích . Pacienti s poruchou funkce ledvin nebo jater mohou být vystaveni vyššímu riziku hypoglykémie .

Strategie zmírnění rizika hypoglykémie

Pacienti a pečovatelé musí být poučeni, jak rozpoznat a zvládnout hypoglykémii. Selfmonitoring glykémie hraje zásadní roliv prevenci a zvládání hypoglykémie. U pacientů s vyšším rizikem hypoglykémie a u pacientů, kteří mají snížené symptomatické povědomí o hypoglykémii, se doporučuje zvýšená frekvence monitorování glykémie.

Snížení plicních funkcí

Přípravek AFREZZA způsobuje v průběhu času pokles plicních funkcí měřených pomocí FEV1. V klinických studiích s vyloučením pacientů s chronickým plicnímonemocněním a trvajících až 2 roky došlo u pacientů léčených přípravkem AFREZZA k malému, ale většímu poklesu FEV1 než u pacientů léčených komparátorem. Pokles FEV1 byl zaznamenán během prvních 3 měsíců a přetrvával po celou dobu léčby (až 2 roky sledování). U této populace se nezdálo, že by se roční míra poklesu FEV1 zhoršovala v průběhu prodlužující se doby užívání. Účinky přípravku AFREZZA na plicní funkce při léčbě delší než 2 roky nebyly stanoveny. V dlouhodobých studiích není dostatek údajů, aby bylo možné vyvodit závěry ohledně zvratu účinku na FEV1 po ukončení léčby přípravkem AFREZZA. Pozorované změnyFEV1 byly podobné u pacientů s diabetem 1. a 2. typu.

Vyhodnoťte plicní funkce (např. spirometrie) na začátku léčby,po prvních 6 měsících léčby a poté každoročně, a to i při absenci plicních příznaků. U pacientů, u nichž dojde k poklesuFEV1 o ≥ 20 % oproti výchozí hodnotě, zvažte ukončení léčby přípravkem AFREZZA. Zvažte častějšímonitorování plicních funkcí u pacientů s plicními příznaky, jako je zimnice, bronchospasmus, dýchací obtíže nebo přetrvávající nebo opakující se kašel. Pokud příznaky přetrvávají, přestaňte přípravek AFREZZA užívat. .

Rakovina plic

V klinických studiích byly u účastníků vystavených přípravku AFREZZA pozorovány dva případy rakoviny plic, jeden v nekontrolovaných studiích a jeden v nekontrolovaných studiích (2 případy za 2750pacientoroků expozice), zatímco u komparátorů nebyl pozorován žádný případ rakoviny plic (0 případů za 2169pacientoroků expozice). V obou případech bylo jako rizikový faktor rakoviny plic identifikováno předchozí intenzivní užívání tabáku. Dva další případy rakoviny plic (dlaždicobuněčné) se vyskytly u nekuřáků exponovaných přípravku AFREZZA a byly hlášeny zkoušejícími po ukončení klinického hodnocení. Tyto údaje nepostačují k určení, zda má přípravek AFREZZA vliv na nádory plic nebo respiračního traktu. U pacientů s aktivní rakovinou plic, s předchozí anamnézou rakoviny plic nebo u pacientů s rizikem rakoviny plic zvažte, zda přínos užívání přípravku AFREZZA převáží nad tímto potenciálním rizikem.

Diabetická ketoacidóza

V klinických studiích, do kterých byly zařazeny subjekty s diabetem 1. typu,byla diabetická ketoacidóza (DKA) častější u subjektů dostávajících přípravek AFREZZA(0,43 %; n=13) než u subjektů dostávajících komparátory (0,14 %; n=3). U pacientů s rizikem DKA, jako jsou pacienti s akutním onemocněním nebo infekcí, zvyšte četnost monitorování glykémie a zvažte podávání inzulínu alternativní cestou podání, pokud je to indikováno .

Reakce z přecitlivělosti

U inzulínových přípravků, včetně přípravku AFREZZA, se může vyskytnout závažná, život ohrožující, generalizovaná alergie, včetněanafylaxe. Pokud se vyskytnou reakce z přecitlivělosti, přestaňte přípravek AFREZZA užívat, léčte jej podle standardní péče a sledujte jej až do odeznění příznaků a projevů .AFREZZA je kontraindikován u pacientů, kteří měli reakci z přecitlivělostina přípravek AFREZZA nebo na některou z pomocných látek přípravku .

Hypokalémie

Všechny inzulínové přípravky, včetně přípravku AFREZZA, způsobují přesun draslíku z extracelulárního do intracelulárního prostoru, což může vést khypokalémii. Neléčená hypokalémie může způsobit respirační paralýzu, ventrikulární arytmii a smrt. Monitorujte hladiny draslíku u pacientů s rizikemhypokalémie (např, pacienti užívající léky snižující hladinu draslíku, pacienti užívající léky citlivé na sérové koncentrace draslíku a pacienti, kterým je intravenózně podáván inzulín).

Retence tekutin a srdeční selhání při současném užívání agonistů PPAR-gama

Tiazolidindiony (TZD), které jsou agonisty peroxisomeproliferátorem aktivovaného receptoru (PPAR)-gama, mohou způsobit retenci tekutin související s dávkou, zejména při použití v kombinaci s inzulinem. Retence tekutin může vést ke vzniku nebo zhoršení srdečního selhání. U pacientů léčených inzulinem, včetně přípravku AFREZZA, a agonistou PPAR-gamma je třeba sledovat příznaky a symptomy srdečního selhání. Pokud se srdeční selhání rozvine, mělo by se léčit podle současných standardů péče a je třeba zvážit přerušení nebo snížení dávky agonisty PPAR-gama.

Informace pro pacienty

Poradí pacientovi, aby si přečetl příbalovou informaci pro pacienty schválenou FDA (Průvodce léky a návod k použití).

Poučení

Poučte pacienty, aby si před zahájením léčby přípravkem AFREZZA přečetli Lékovou příručku a aby si ji znovu přečetli při každém prodloužení platnosti předpisu, protože informace se mohou změnit. Poučte pacienty, aby informovali svého lékaře nebo lékárníka, pokud se u nich objeví jakýkoli neobvyklý příznak nebo pokud některý známý příznak přetrvává nebo se zhoršuje.

Informujte pacienty o možných rizicích a přínosech přípravku AFREZZA a o alternativních způsobech léčby.

Informujte pacienty o důležitosti dodržování dietních pokynů,pravidelné fyzické aktivity, pravidelného monitorování glykémie a testování HbA1c,rozpoznání a léčby hypoglykémie a hyperglykémie a posouzení komplikací diabetu. Doporučte pacientům, aby v zátěžových obdobích, jako je horečka, úraz, infekce nebo operace, neprodleně vyhledali lékařskou pomoc, protože požadavky na léky se mohou změnit.

Instruujte pacienty, aby používali přípravek AFREZZA pouze s inhalátorem AFREZZA.

Informujte pacienty, že nejčastějšími nežádoucími účinky spojenými s používáním přípravku AFREZZA jsou hypoglykémie,kašel a bolest nebo podráždění v krku.

Doporučte ženám s diabetem, aby informovaly svého lékaře, pokud jsou těhotné nebo plánují otěhotnět během užívání přípravku AFREZZA.

Akutní bronchospasmus u pacientů s chronickým plicním onemocněním

Doporučte pacientům, aby informovali své lékaře, pokud mají v anamnéze plicní onemocnění, protože přípravek AFREZZA by neměl být používán u pacientů s chronickým plicním onemocněním (např, astma, CHOPN nebo jiné chronické plicní onemocnění) .

Poradit pacientům, že pokud po inhalaci přípravku AFREZZA pocítí jakékoli dýchací obtíže, měli by je neprodleně nahlásit svému lékaři k posouzení.

Hypoglykémie

Poučte pacienty o postupech sebeovládání včetně monitorování glykémie, správné inhalačnítechniky a zvládání hypoglykémie a hyperglykémie, zejména při zahájení léčby přípravkem AFREZZA. Poučte pacienty o zvládání zvláštních situací, jako jsou interkurentní stavy (nemoc, stres nebo emoční poruchy),neadekvátní nebo vynechaná dávka inzulínu, neúmyslné podání zvýšené dávky inzulínu, neadekvátní příjem potravy a vynechání jídla.

Instruujte pacienty o zvládání hypoglykémie. Informujte pacienty, že v důsledku hypoglykémie může být narušena jejich schopnost soustředěnía reakce. Doporučte pacientům, kteří majíčasté hypoglykémie nebo snížené či chybějící varovné příznaky hypoglykémie, aby dbali zvýšené opatrnosti při řízení vozidel nebo obsluze strojů .

Pokles plicních funkcí a jejich sledování

Informujte pacienty, že přípravek AFREZZAmůže způsobit pokles plicních funkcí a že jejich plicní funkce budou před zahájením léčby přípravkem AFREZZA vyhodnoceny pomocí spirometrie .

Rakovina plic

Informujte pacienty, aby neprodleněohlásili jakékoli známky nebo příznaky potenciálně související s rakovinou plic .

Diabetická ketoacidóza

Instruujte pacienty, aby pečlivě sledovali glykémii během nemoci, infekce a dalších rizikových situací pro diabetickou ketoacidózu a aby kontaktovali svého lékaře, pokud se kontrola glykémie zhorší .

Reakce z přecitlivělosti

Upozorněte pacienty, že při léčbě inzulinem včetně přípravku AFREZZA může dojít k reakcím z přecitlivělosti.Informujte pacienty o příznacích reakcí přecitlivělosti .

Neklinická toxikologie

Karcinogeneze, mutageneze, poškození fertility

Ve 104týdenní studii karcinogenity byly potkanům podávány dávky až 46 mg/kg/den nosiče a až 1,23 mg/kg/den inzulínu, a to pouze inhalačně. Při systémových expozicích odpovídajících inzulínu v maximální denní dávce 99 mg přípravku AFREZZA nebyl na základě porovnání relativních ploch povrchu těla u různých druhů pozorován zvýšený výskyt nádorů.

V 26týdenní studii karcinogenity byly transgenním myším(Tg-ras-H2) podávány dávky až 75 mg/kg/den nosiče a až 5 mg/kg/den přípravkuAFREZZA. Nebyl pozorován zvýšený výskyt nádorů.

AFREZZA nebyl genotoxický v Amesově testu bakteriální mutagenity a v testu chromozomových aberací za použití lidských periferních lymfocytů s metabolickou aktivací nebo bez ní. Samotný nosič nebylgenotoxický v testu mikrojader u myší in vivo.

U potkaních samic, kterým byly podávány subkutánní dávky 10, 30 a100 mg/kg/den nosiče (vehikulum bez inzulínu) počínaje 2 týdny před zabřeznutím až do 7. dne březosti, nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na samčí plodnost při dávkách až 100 mg/kg/den (systémová expozice 14-21krát vyšší než po maximální denní dávce přípravku AFREZZA 99 mg na základě AUC). U samic potkanů došlo ke zvýšeným pre- a postimplantačním ztrátám při dávce 100 mg/kg/den, ale ne při dávce 30 mg/kg/den (14-21krát vyšší systémová expozice než při maximální denní dávce přípravku AFREZZA 99 mg na základě AUC).

Použití u specifických populací

Těhotenství

Souhrn rizik

Omezené dostupné údaje s použitím přípravku AFREZZA u těhotných žennejsou dostatečné pro stanovení rizik spojených s léčivem pro nežádoucí vývojovévýsledky. Dostupné informace z publikovaných studií s lidským inzulínem užívaným během těhotenství nezaznamenaly jasnou souvislost s lidským inzulínem anežádoucími vývojovými důsledky (viz údaje). Existují rizika pro matku a plod spojená se špatně kontrolovaným diabetem v těhotenství (viz Klinické úvahy). V reprodukčních studiích na zvířatech nebyly při subkutánním podávání částic nosiče (vehikulum bez inzulinu) březím potkanům během organogeneze v dávkách 14-21krát vyšších, než je maximální doporučená denní dávka, zaznamenány žádné nepříznivé vývojové výsledky (viz údaje).

Odhadované základní riziko závažných vrozených vad je6-10% u žen s prenatálním diabetem s HbA1c >7 a bylo hlášeno až 20-25% u žen s HbA1c >10. Odhadovanézákladní riziko potratu pro uvedenou populaci není známo. V běžné populaci USA je odhadované základní riziko závažných vrozených vada potratu u klinicky uznaných těhotenství 2-4 %, resp. 15-20 %.

Klinické úvahy

Riziko spojené s onemocněním matky a/nebo embrya/plodu

Slabě kontrolovaný diabetes v těhotenství zvyšuje mateřské riziko diabetické ketoacidózy, preeklampsie, spontánních potratů,předčasného porodu, narození mrtvého plodu a porodních komplikací. Špatně kontrolovanýdiabetes zvyšuje u plodu riziko závažných vrozených vad, porodu mrtvého plodu a morbidity související s makrosomií.

Údaje

Údaje o lidech

O použití přípravku AFREZZA u těhotných žen jsou k dispozici omezené údaje. Publikované údaje neuvádějí jasnou souvislost s humánním inzulinem azávažnými vrozenými vadami, potraty nebo nežádoucími výsledky u matky nebo plodu, pokud je humánní inzulin používán během těhotenství. Tyto studie však nemohou s konečnou platností stanovit neexistenci jakéhokoli rizika z důvodu metodologických omezení, včetně malé velikosti vzorku a nedostatečného zaslepení.

Údaje o zvířatech

U březích potkanů, kterým byly podávány subkutánní dávky 10, 30 a100 mg/kg/den nosných částic (vehikulum bez inzulínu) od 6. do 17. dne březosti (organogeneze), nebyly pozorovány žádné závažné malformace při dávkách až 100 mg/kg/den (systémová expozice 14-21krát vyšší než systémová expozice u člověka, vyplývající z maximální doporučené denní dávky 99 mg AFREZZA na základěAUC).

U březích králíků, kterým byly podávány subkutánní dávky 2, 10 a 100 mg/kg/den nosných částic (vehikulum bez inzulínu) od 7. do 19. dne březosti (organogeneze), byly pozorovány nežádoucí účinky na matku u všech skupin dávek (při lidské systémové expozici po dávce 99 mg přípravku AFREZZA, založené na AUC).

U březích potkanů, kterým byly podávány subkutánní dávky 10, 30 a 100 mg/kg/den nosných částic (vehikulum bez inzulinu) od 7. dne březosti do 20. dne laktace (odstavení), byla pozorována snížená hmotnost nadvarlat a varlat,avšak bez snížení plodnosti, a zhoršené učení u mláďat při ≥ 30 mg/kg/den (systémová expozice 6krát vyšší než lidská systémová expozice při maximální denní dávce přípravku AFREZZA 99 mg na základě AUC).

Kojení

Souhrn rizik

Nejsou k dispozici žádné údaje o přítomnosti přípravku AFREZZA v lidskémmléce, o účincích na kojené dítě ani o účincích na produkci mléka. jedna malá publikovaná studie uvádí, že exogenní inzulin byl přítomen v lidskémmléce. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky u kojenců. Částice nosiče jsoupřítomny v mléce potkanů (viz údaje). Potenciální nežádoucí účinky, které souvisejí s inhalačním podáním přípravku AFREZZA, pravděpodobně nesouvisí s možnou expozicí přípravku AFREZZA prostřednictvím mateřského mléka. Vývojové a zdravotní přínosy kojení by měly být zváženy spolu s klinickou potřebou matky pro přípravek AFREZZA a případnými nežádoucími účinky přípravku AFREZZA nebo základního onemocnění matky na kojené dítě.

Údaje

Subkutánní podání nosné částice u kojících potkanů vedlo k vylučování nosné částice do mléka potkanů v množství, které bylo přibližně 10 % expozice matky. Vzhledem k výsledkům studie na potkanech je vysoce pravděpodobné, že se inzulín a nosič v přípravku AFREZZA vylučují do lidského mléka.

Pediatrické použití

Přípravek AFREZZA nebyl studován u pacientů mladších 18 let.

Geriatrické použití

V klinických studiích přípravku AFREZZA bylo 381 pacientů starších 65 let, z toho 20 pacientů bylo starších 75 let. Nebyly pozorovány žádné přehnané rozdíly v bezpečnosti nebo účinnosti mezi pacienty staršími 65 let a mladšími pacienty.

Farmakokinetické/farmakodynamické studie k posouzení vlivu věku nebyly provedeny.

Jaterní porucha

Vliv jaterní poruchy na farmakokinetiku přípravku AFREZZA nebyl studován. U pacientů s poruchou funkce jater může být nutné časté monitorování glykémie a úprava dávky přípravku AFREZZA .

Porucha funkce ledvin

Vliv poruchy funkce ledvin na farmakokinetiku přípravkuAFREZZA nebyl studován. Některé studie s lidským inzulínem prokázalyzvýšené cirkulující hladiny inzulínu u pacientů se selháním ledvin.u pacientů s poruchou funkce ledvin může být nutné časté monitorování glykémie a úprava dávky přípravku AFREZZA .