Centrum je součástí koalice organizací, které bojují proti přetrvávajícím škodám způsobeným observačním statusem prostřednictvím obhajoby a vzdělávání, přičemž toto úsilí bude výrazně posíleno naší spoluprací s nadací Johna A. Hartforda.
Kromě toho Centrum pro obhajobu lékařů spolu se spoluobhájci Justice in Aging a Wilson Sonsini Goodrich & Rosati vede celostátní hromadnou žalobu, jejímž cílem je zavést způsob, jak se odvolat proti zařazení do pozorovacího statusu u společnosti Medicare (případ je v současné době znám jako Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, okresní soud USA, Connecticut). Pokud jste příjemcem Medicare, kterému byly od 1. ledna 2009 poskytnuty „pozorovací služby“ v nemocnici, a buď jste neměli Medicare Part B, nebo jste byli hospitalizováni alespoň tři po sobě jdoucí dny, ale ne tři dny jako hospitalizovaný pacient, můžete být členem skupiny. No action is required to „join“ the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on „Observation Status.“
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Bohužel může poškodit pacienty nemocnic, kteří se spoléhají na úhradu zdravotní péče ze systému Medicare.
Lidé, kterým je v nemocnicích poskytována péče, a to i přes noc a na několik dní, se mohou dozvědět, že ve skutečnosti nebyli přijati jako hospitalizovaní pacienti. Místo toho je nemocnice zařadila do kategorie Observation Status, což je kategorie „ambulantních pacientů“. K tomuto označení může dojít i u osob, které jsou extrémně nemocné a stráví v nemocnici mnoho dní. Ozvali se nám například lidé s nedávnou zlomeninou kyčelního kloubu a pánve, kteří byli označeni jako Observation Status.
Od 8. března 2017 jsou nemocnice povinny předat pacientům Oznámení o ambulantním sledování (Medicare Outpatient Observation Notice, MOON) do 36 hodin, pokud pacienti dostávají „pozorovací služby jako ambulantní pacienti“ po dobu 24 hodin. Nemocnice musí také ústně vysvětlit status pozorování a jeho finanční důsledky pro pacienty. Proti oznámení MOON se nelze u společnosti Medicare odvolat.
Proč je to důležité?
Pokud jsou pacienti v nemocnici klasifikováni jako ambulantní pacienti se statusem pozorování, mohou jim být účtovány služby, které by společnost Medicare uhradila, pokud by byli řádně přijati jako hospitalizovaní pacienti. Pacientům mohou být například účtovány poplatky za jejich léky. (Lidé si tedy mohou chtít přinést své léky z domova, pokud musí jít do nemocnice.)
Nejvýznamnější je, že pacienti nebudou moci získat žádnou úhradu Medicare, pokud budou po pobytu v nemocnici potřebovat péči v domově důchodců. Systém Medicare hradí péči v pečovatelském domě pouze pacientům, kteří mají třídenní hospitalizaci v nemocnici – do třídenního pobytu se nezapočítává status observace.
Stav observace v ambulantní péči je hrazen z části B systému Medicare, zatímco hospitalizace v nemocnici je hrazena z části A. Příjemci pojištění Medicare, kteří jsou zapsáni v části A, ale ne v části B, tedy budou zodpovědní za celý účet za hospitalizaci, pokud budou zařazeni do stavu Observation Status.
Co může pacientka dělat, pokud ji nemocnice zařadí do stavu Observation Status?
- Pokud je pacientka stále v nemocnici:
- Požádejte lékaře o pomoc při „přijetí pacienta jako hospitalizovaného pacienta“.
- Pokud nemocnice trvá na Statusu pozorování, požádejte o písemné oznámení s uvedením této skutečnosti a;
- Sdělte nemocnici, že pacient chce změnit svůj status, protože péče je „lékařsky nezbytná“ a jedná se o „nemocniční úroveň péče“. Pomůže podpora ze strany lékaře.
- Pokud pacient již není v nemocnici:
- Pacient by se mohl dodatečně odvolat proti nemocniční péči, nicméně získat úhradu Medicare v případech Observation je stále obtížnější. Pokuste se získat pomoc lékaře pacienta.
Pamatujte: Pokud pacient po hospitalizaci potřebuje péči v domově důchodců, je obzvláště důležité, aby byla hospitalizace považována za „hospitalizaci“. (Medicare uhradí ošetřovatelskou péči v domově pro seniory až po třídenním pobytu v nemocnici.)
Další podrobnosti o statusu pozorování – kdy pobyt v nemocnici není pobytem v nemocnici?
Statut a předpisy Medicare povolují platbu za péči v zařízení pro kvalifikovanou péči (SNF) pro příjemce, který byl mimo jiné před přijetím do SNF hospitalizován nejméně tři dny. Centrum pro obhajobu Medicare již dříve psalo o obtížích při výpočtu doby hospitalizace pro účely využití příspěvku Medicare na postakutní péči v SNF. V minulosti se Centrum zaměřovalo především na to, jak se doba strávená na pozorování a na pohotovosti nezapočítává do programu Medicare, pokud po této době následuje formální přijetí příjemce do nemocnice jako hospitalizovaného pacienta. V posledních měsících se však objevil související problém.
Středisko se opakovaně dozvídá o příjemcích po celé zemi, jejichž celý pobyt v nemocnici, včetně pobytů dlouhých až 14 dní, je nemocnicí klasifikován jako ambulantní pozorování. V některých případech lékaři příjemců nařídí jejich přijetí, ale nemocnice toto rozhodnutí zpětně zruší. V důsledku klasifikace pobytu v nemocnici jako ambulantního pozorování (nebo překlasifikování pobytu v nemocnici z lůžkové péče hrazené z části A systému Medicare na ambulantní péči hrazenou z části B systému Medicare) jsou příjemcům účtovány různé služby, které jim byly poskytnuty v nemocnici akutní péče, včetně léků na předpis. Rovněž je jim účtován celý následný pobyt v SNF, protože nikdy nesplnili zákonnou podmínku třídenního pobytu v nemocnici.
To byl případ klientky centra Lee Barrowsové a jejího manžela:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Statut ani předpisy Medicare nedefinují observační služby. Jediná definice se objevuje v různých příručkách CMS, kde jsou observační služby definovány jako:
přesně definovaný soubor specifických, klinicky vhodných služeb, které zahrnují průběžnou krátkodobou léčbu, hodnocení a přehodnocení, které jsou poskytovány v době, kdy se rozhoduje o tom, zda pacienti budou potřebovat další léčbu jako hospitalizovaní pacienti nebo zda mohou být z nemocnice propuštěni.
Příručky stanoví, že ve většině případů nesmí příjemce zůstat ve stavu pozorování déle než 24 nebo 48 hodin.
I když lékař nařídí, aby byl příjemce přijat do nemocnice jako hospitalizovaný, od roku 2004 je systém CMS oprávněn výbory pro kontrolu využití nemocnic (UR) změnit status pacientů z hospitalizovaných na ambulantní. Takováto zpětná změna však může být provedena pouze v případě, že (1) změna je provedena v době, kdy je pacient v nemocnici; (2) nemocnice nepředložila společnosti Medicare žádost o hospitalizaci; (3) lékař souhlasí s rozhodnutím výboru UR a (4) souhlas lékaře je zdokumentován ve zdravotnické dokumentaci pacienta. CMS vysvětluje, že ke zpětné reklasifikaci by mělo docházet zřídka, „například při víkendové hospitalizaci v pozdních nočních hodinách, kdy není ve službě žádný case manager, který by mohl poradit“. Ačkoli CMS v roce 2004 předpokládal, že reklasifikace budou časem používány méně často, Centrum se o této praxi dozvědělo teprve nedávno.
Upozornění pro příjemce týkající se statusu pozorování
Hospitalizace
Pacienti si pochopitelně myslí, že pokud jsou drženi v nemocnici a stráví noc v nemocničním pokoji, jsou hospitalizováni. V současné době, kdy nemocnice stále častěji využívají status observace, však tuto domněnku nelze vyslovit. Pokud jste tedy hospitalizováni, zjistěte si, zda jste byli přijati jako hospitalizovaní pacienti nebo se statusem pozorování. Od 8. března 2017 jsou nemocnice povinny předat pacientům oznámení o ambulantním pozorování (Medicare Outpatient Observation Notice, MOON) do 36 hodin, pokud pacienti po dobu 24 hodin využívají „pozorovací služby jako ambulantní pacienti“. Nemocnice musí také ústně vysvětlit status pozorování a jeho finanční důsledky pro pacienty. Proti oznámení MOON se nelze odvolat k systému Medicare.
Zařízení pro kvalifikovanou péči (SNF)
Zařízení pro kvalifikovanou péči, která se domnívají, že úhrada ze systému Medicare bude zamítnuta z technického důvodu, jako je například nedostatečný třídenní kvalifikovaný pobyt v nemocnici, mohou dát rezidentovi oznámení o vyloučení dávek ze systému Medicare (NEMB). Použití tohoto oznámení ze strany SNF není povinné.
NEMB-SNF informuje příjemce, že podle názoru SNF nebude péče o rezidenta hrazena z prostředků Medicare. Formulář nabízí příjemci tři možnosti:
-
Možnost 1: zaškrtnutí „Ano“ znamená, že příjemce chce služby přijímat a chce, aby společnost Medicare rozhodla o úhradě. Tato možnost vyžaduje, aby SNF předložilo žádost s podpůrnými důkazy společnosti Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees „to be personally and fully responsible for payment.“
-
Option 2: checking „Yes“ means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking „No“ means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Centrum rovněž doporučuje využít náš balíček pro svépomoc, kde naleznete podrobnější informace o možnostech pro pacienty, kteří jsou umístěni do stavu pozorování.
Další informace:
- V září 2017 vyšel v New York Times článek „Under ‚Observation,‘ Some Hospital Patients Face Big Bills“, ve kterém vystupuje Alice Bersová, ředitelka soudních sporů Centra pro obhajobu práv pacientů v oblasti zdravotnictví: „Lidé nám volají v zoufalých situacích a my jim musíme říct, že neexistuje žádný způsob, jak to napadnout. Nyní jim můžeme říct: „Jste členem skupiny, takže zůstaňte naladěni.““
- Článek ze srpna 2016 v New York Times na téma Observation Status and the NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, představuje klienta Center For Medicare Advocacy. Výkonná ředitelka centra Judith Steinová říká, že „nový zákon je důležitým prvním krokem, ale Kongres a administrativa musí pro ochranu příjemců udělat více.“
- Časté dotazy nadace Kaiser Family Foundation týkající se pozorování
- Přečtěte si naši tiskovou zprávu o pozorování a případu Bagnall.
- Přečtěte si celostátní zprávy týkající se případu
- „Center and Observation Status on NBC Nightly News“, 9. ledna 2014
- „For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly“, Ina Jaffe, NPR , 4. září 2013
- „In the Hospital, But Not Really a Patient“, The New York Times, New Old Age blog, 22. června 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ A více si přečtěte slovy doktora Laskyho zde.
- Hospitals Caught Between a Rock and A Hard Place Over ‚Observation‘ – http://bit.ly/aWwTPL
- Medicare Rules Give Full Hospital Benefits Only to Those with ‚Inpatient‘ Status – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (externí odkaz) CMS Hears Provider Concerns Over ‚Observation‘ Status – http://bit.ly/ageJNA
- „Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills“ 12. července, 2010 Bloomberg News článek Drewa Armstronga, založený na úsilí Center for Medicare Advocacy, v němž vystupuje právník Centra Toby S. Edelmana s jedním z našich klientů.
Články a aktuality
- Je čas zrušit požadavek na třídenní hospitalizaci pro úhradu zdravotní péče v zařízeních pro kvalifikovanou péči 11. února 2021
- Vláda se snaží zastavit provádění soudního příkazu ve věci statusu pozorování v nemocnici 21. ledna, 2021
- „Observation Status“ může neúměrně zatěžovat příjemce Medicare v nejzranitelnějších čtvrtích 17. prosince 2020
- Federální soud nařizuje právo na odvolání pro některé pacienty s observačním statusem:
- Často kladené otázky k soudnímu rozhodnutí o statusu „Observation Status“ 9. dubna 2020
- Často kladené otázky k soudnímu rozhodnutí o statusu „Observation Status“ 7. dubna 2020
- CMS dočasně upouští od překážek přístupu k Medicare pro péči v zařízeních pro kvalifikovanou péči 26. března, 2020
- Federální soud nařídil právo na odvolání v otázce „observačního statusu“ pro některé pacienty nemocnic Medicare 24. března 2020
- Organizace odpovědné péče a observační status 30. ledna 2020
- Tweet administrátora Vermy vyvolal podporu pro řešení observačního statusu 12. září 2019
Starší články naleznete v našem archivu.
Soudní spor napadající metodu výpočtu doby hospitalizace, kterou používá CMS, byl neúspěšný. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, kapitola 6, § 20.6; stejné znění v Příručce pro zpracování nároků na zdravotní péči, CMS Pub. 100-04, kapitola 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, Chapter 1, §50.3, původně vydáno jako CMS, „Use of Condition Code 44, ‚Inpatient Admission Changed to Ampatient‘,“ Transmittal 299, Change Request 3444 (10. září 2004).
CMS, „Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44.“ (Objasnění politiky plateb v rámci systému Medicare v případech, kdy je rozhodnuto, že hospitalizace není z lékařského hlediska nezbytná, včetně použití kódu stavu 44): (Inpatient Admission Changed to Outpatient),“ MedLearn Matters (10. září 2004). Použití kódu stavu 44 nemá sloužit jako náhrada za odpovídající personální obsazení pracovníků řízení využití nebo za pokračující vzdělávání lékařů a nemocničního personálu o stávajících zásadách a protokolech pro přijímání pacientů v jednotlivých nemocnicích. S pokračujícím vzděláváním a personálním zabezpečením by měla být potřeba nemocnic korigovat nevhodná přijetí a hlásit kód stavu 44 stále vzácnější.
Ident. Používání kódu stavu 44 nemá sloužit jako náhrada za odpovídající personální obsazení pracovníků řízení využití nebo za pokračující vzdělávání lékařů a nemocničního personálu o stávajících politikách a přijímacích protokolech jednotlivých nemocnic. S pokračujícím vzděláváním a personálním zabezpečením by měla být potřeba nemocnic korigovat nevhodná přijetí a hlásit kód stavu 44 stále vzácnější.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, kapitola 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.