Ampicilin/sulbaktam

5.1 Infekce dolních cest dýchacích (LRTI) a aspirační pneumonie

Pneumonie je sedmou nejčastější příčinou úmrtí v USA. Původci jsou S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila(Chlamydia) pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae, Legionella spp. a virus chřipky. Podle pokynů Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) a Americké hrudní společnosti (ATS) (2007) lze ampicilin/sulbaktam použít u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP) s komunitní pneumonií, kteří nejsou ohroženi infekcí způsobenou Pseudomonas, v kombinaci s makrolidem nebo fluorochinolonem. Pokyny IDSA/ATS (2005) pro nemocniční pneumonie (HAP) naznačují, že ampicilin/sulbaktam lze podávat u pacientů bez rizikových faktorů pro patogeny s multirezistencí a u časné HAP.

5.1.1 LRTI

Osm identifikovaných srovnatelných studií se týká pneumonie, akutní exacerbace chronické bronchitidy a bronchitidy (tabulka IV). Většina studií porovnává účinnost ampicilinu/sulbaktamu s cefalosporiny druhé a třetí generace (cefuroximem, cefotaximem a cefoxitinem), s výjimkou tří studií, které jako komparátory použily mezlocilin, ticarcillin/kyselinu klavulanovou a imipenem/cilastatin. Ve všech identifikovaných studiích byla míra vyléčení dosažená ampicilinem/sulbaktamem vyšší než u komparátorů (i když ne významně vyšší) a pohybovala se od 83 % do 100 %. Výjimka byla zaznamenána v jedné studii, kde pacienti, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam 3g, měli nižší míru vyléčení než pacienti léčení ticarcillinem/kyselinou klavulanovou. Autoři této studie se tímto zjištěním dále nezabývají, protože nebylo statisticky významné. Míra bakteriologické eradikace při léčbě ampicilinem/sulbaktamem se pohybuje od 58 % do 100 % a v polovině studií poskytujících relevantní údaje je vyšší než míra dosažená komparátory. Rozdíly mezi jednotlivými režimy však nebyly statisticky významné.

Účinnost a náklady na ampicilin/sulbaktam oproti ticarcillinu/kyselině klavulanové retrospektivně porovnávali u pacientů s infekcemi dolních cest dýchacích (LRTI) McKinnon a Neuhauser. Ačkoli rozdíly v klinické a bakteriologické účinnosti mezi ampicilinem/sulbaktamem a ticarcillinem/kyselinou klavulanovou nebyly statisticky významné, délka pobytu byla významně kratší u pacientů, kteří dostávali poloviční dávku ampicilinu/sulbaktamu. Kromě toho byl ticarcillin/kyselina klavulanová levnější variantou léčby než ampicilin/sulbaktam (3 g) a dražší než ampicilin/sulbaktam (1,5 g). Rozdíly mezi skupinami byly statisticky významné. Metaanalýza účinnosti a bezpečnosti ampicilinu/sulbaktamu oproti souboru cefalosporinů (cefoxitin, cefotaxim, cefuroxim a cefamandol) ukázala, že míra klinického vyléčení byla vyšší u ampicilinu/sulbaktamu o 9,56 % (p = 0,055), zatímco míra klinického vyléčení nebo zlepšení byla významně vyšší u ampicilinu/sulbaktamu (p = 0,019). Nežádoucí účinky byly v obou skupinách srovnatelné.

5.1.2 Aspirační pneumonie

V léčbě aspirační pneumonie byl ampicilin/sulbaktam srovnáván s antimikrobiálními přípravky s antianaerobní aktivitou, jako jsou klindamycin a imipenem/cilastatin. Míra vyléčení ampicilinem/sulbaktamem u aspirační pneumonie byla ve dvou identifikovaných studiích relativně nízká ve srovnání s mírou vyléčení/zlepšení ampicilinu/sulbaktamu v klinických studiích LRTI bez aspirace (tj. 73 %, resp. 76 %) (tabulka IV). Kadowaki et al. zkoumali nákladovou efektivitu ampicilinu/sulbaktamu, klindamycinu a imipenemu/cilastatinu u 100 starších pacientů s lehkou až středně těžkou aspirační pneumonií. Ampicilin/sulbaktam byl podáván ve dvou různých dávkovacích protokolech: 3 g dvakrát denně a 1,5 g dvakrát denně. Míra vyléčení u pacientů, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam 3g, byla vyšší (84 %) než příslušná míra u pacientů léčených poloviční dávkou a srovnatelná s mírou vyléčení ve skupině s imipenemem/cilastatinem (88 %), která se zdála být nejúčinnějším režimem. Je však patrné, že tato studie byla předčasně přerušena z důvodu výskytu MRSA ve všech skupinách pacientů s výjimkou těch, kteří dostávali klindamycin. Nejvyšší výskyt MRSA byl zaznamenán ve skupině s karbapenemem. Bylo také zjištěno, že klindamycin je výrazně levnější než ostatní tři režimy.

5.2 Gynekologické/porodnické infekce

Pelvická zánětlivá nemoc (PID) je široký pojem, který zahrnuje endometritidu, salpingitidu, tubo-ovariální absces a pánevní peritonitidu. Patogeny běžně způsobující PID jsou sexuálně přenosné, například N. gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, nebo patří k vaginální flóře, tj. anaeroby, Gardnerella vaginalis, H. influenzae, gramnegativní bakterie a S. agalactiae. Možnosti léčby první linie zahrnují cefotetan nebo cefoxitin plus doxycyklin nebo klindamycin s gentamicinem plus doxycyklin (Centers for Disease Control and Prevention 2006). Jako alternativní léčba PID se doporučuje dávkování ampicilinu/sulbaktamu 3 g každých 6 hodin, jehož klinická účinnost je podle existujících údajů srovnatelná s režimy první volby.

Osm z 12 identifikovaných studií zkoumá účinnost ampicilinu/sulbaktamu u PID/gynekologických infekcí obecně nebo se zaměřuje na tubo-ovariální absces, endomyometritidu, pánevní celulitidu, salpingitidu nebo pánevní peritonitidu. Zbývající čtyři studie se zabývají gynekologickými/porodnickými infekcemi, tj. po císařském řezu a poporodní endometritidou (tabulka V). V pěti studiích je ampicilin/sulbaktam srovnáván s cefoxitinem. Ve čtyřech studiích je komparátorem klindamycin samotný nebo s gentamicinem. Ve dvou studiích je ampicilin/sulbaktam srovnáván s metronidazolem ± gentamicinem. Jedna studie používá jako komparátor cefotetan a jedna studie zkoumá ampicilin/sulbaktam ve srovnání s ticarcillinem/kyselinou klavulanovou. Míra vyléčení a/nebo zlepšení se pohybovala od 82 % do 100 %. Klinická účinnost ampicilinu/sulbaktamu byla vyšší nebo stejná jako u cefoxitinu s výjimkou jedné studie, ale ve všech relevantních studiích byla nižší než u klindamycinu plus gentamicinu. Ve dvou studiích byla zjištěna stejná klinická účinnost cefotetanu a metronidazolu plus gentamicinu jako ampicilinu/sulbaktamu. Je však třeba poznamenat, že rozdíly mezi terapeutickými režimy v míře vyléčení/zlepšení nebyly statisticky významné, s výjimkou jedné studie provedené Bruhatem et al, která na rozdíl od studií zahrnutých v tabulce V zkoumala účinnost srovnávaných režimů laparoskopicky. V této studii byl ampicilin/sulbaktam srovnáván s cefoxitinem u 40 pacientek s akutní salpingitidou a bylo dosaženo 95% míry vyléčení stanovené laparoskopicky oproti 70% v rameni s cefoxitinem. Bakteriologická eradikace byla vyšší v rameni s ampicilinem/sulbaktamem ve všech studiích poskytujících relevantní údaje (údaje nebyly k dispozici v 6 z 12 studií). Ve většině studií nejsou rozdíly v bakteriologické účinnosti významné. Stiglmayer et al. však ve své studii, která srovnávala ampicilin/sulbaktam s cefoxitinem u 76 pacientů s PID, zjistili, že navzdory skutečnosti, že míra vyléčení byla v obou režimech srovnatelná (vyléčení 87 %, zlepšení 10,5 % ve skupině s ampicilinem/sulbaktamem oproti vyléčení 79 %, zlepšení 10,5 % ve skupině s cefoxitinem), míra eradikace dosáhla 91 % v rameni s ampicilinem/sulbaktamem oproti pouze 59 % v rameni s cefoxitinem. Režim ampicilin/sulbaktam byl tedy významně lepší než cefoxitin z hlediska bakteriologické eradikace, i když ne z hlediska klinické účinnosti.

Byla provedena retrospektivní farmakoekonomická studie k posouzení nákladové efektivity ampicilinu/sulbaktamu oproti cefoxitinu u PID. Sedmdesát šest žen bylo léčeno ampicilinem/sulbaktamem (3 g každých 6 hodin) a 41 žen cefoxitinem (2 g každých 6 hodin). Ampicilin/sulbaktam byl účinnější (p = 0,05) a méně nákladný (p < 0,001) než cefoxitin. V prospektivní studii bylo 76 pacientek s poporodní endometritidou léčeno ampicilinem/sulbaktamem (1,5 g každých 6 hodin) nebo klindamycinem (900 mg intravenózně každých 8 hodin) plus gentamicinem (1 mg/kg každých 8 hodin po zaváděcí dávce 1,5 mg/kg). Míra selhání, počet dnů léčby a náklady na léčbu v případě ampicilinu/sulbaktamu byly 17,6 %, 3,3 ± 1,3 a 139,49 USD ve srovnání s 9,5 %, 3,6 ± 1,8 a 355,32 USD v případě klindamycinu/gentamicinu. Autoři naznačují, že ampicilin/sulbaktam má srovnatelnou nákladovou efektivitu jako klindamycin plus gentamicin u časné poporodní endometritidy. McKinnon a Neuhauser zkoumali ampicilin/sulbaktam (1,5 g u 24 pacientek ve skupině 1; 3 g u 38 pacientek ve skupině 2) oproti ticarcillinu/kyselině klavulanové (5 pacientek ve skupině 3) u pacientek s gynekologickými infekcemi. Ačkoli se míra klinické a bakteriologické účinnosti mezi skupinami významně nelišila, náklady na přípravu a dodání byly významně nižší ve skupině ampicilin/sulbaktam než ve skupině ticarcillin/kyselina klavulanová.

5.3 Nitrobřišní infekce

Základem léčby nitrobřišních infekcí je chirurgický debridement v kombinaci s antimikrobiálním krytím proti předpokládané polymikrobiální flóře. Běžnými etiologickými agens nitrobřišních infekcí jsou fakultativní a aerobní gramnegativní organismy a anaeroby. Pokyny IDSA týkající se komplikovaných nitrobřišních infekcí doporučují, aby se u lehkých až středně těžkých komunitních infekcí používal ampicilin/sulbaktam; pacienti s těžšími infekcemi by mohli mít prospěch z režimů s širším spektrem proti fakultativním a gramnegativním aerobním bakteriím. Zdravotní péče spojená s komplikovanými nitrobřišními infekcemi vyžaduje použití kombinací více léčiv (např. karbapenem v kombinaci s vankomycinem).

Ve čtyřech identifikovaných studiích zkoumajících pacienty s nitrobřišními infekcemi (tabulka VI) je ampicilin/sulbaktam testován oproti klindamycinu plus gentamicinu, cefoxitinu, ampicilinu plus klindamycinu a ticarcillinu/kyselině klavulanové. Rozdíly mezi mírou vyléčení dosaženou jednotlivými režimy byly srovnatelné s výjimkou těch, které byly uvedeny ve studii provedené Yellinem a kol (významně nižší u ampicilinu/sulbaktamu oproti klindamycinu plus gentamicinu). Míra bakteriologické eradikace byla srovnatelná ve všech studiích poskytujících relevantní údaje s výjimkou jedné, kde byla míra eradikace dosažená tikarcilinem/kyselinou klavulanovou významně nižší než u ampicilinu/sulbaktamu.

Bylo vynaloženo mnoho úsilí na posouzení nákladové efektivity ampicilinu/sulbaktamu ve srovnání s jinými režimy léčby nitrobřišních infekcí. Chin a kol. v retrospektivní farmakoekonomické studii porovnávali ampicilin/sulbaktam (ampicilin 2 g/sulbaktam 1 g čtyřikrát denně) s klindamycinem (900 mg třikrát denně) plus gentamicin (1,5 mg/kg třikrát denně) podávanými pacientům s perforovanou apendicitidou. Byly zohledněny náklady vzniklé na intravenózní materiál, ošetřovatelskou administrativu, přípravu lékárníkem a technikem, laboratorní poplatky a farmakokinetické monitorování. Nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl v celkových nákladech. McKinnon a Neuhauser zkoumali ampicilin/sulbaktam (1,5 g každých 6 hodin u 112 pacientů ve skupině 1; 3 g každých 6 hodin u 107 pacientů ve skupině 2) oproti ticarcillinu/kyselině klavulanové (38 pacientů ve skupině 3; 3,1 g každých 6 hodin) u pacientů s nitrobřišními infekcemi. Ačkoli klinická účinnost byla ve všech skupinách srovnatelná, míra bakteriologické účinnosti byla významně vyšší u pacientů léčených ampicilinem/sulbaktamem. Režim s nízkou dávkou ampicilinu/sulbaktamu byl významně méně nákladný než režimy s plnou dávkou ampicilinu/sulbaktamu a tikarcilinu/kyseliny klavulanové. Byla provedena retrospektivní analýza délky pobytu u 2150 pacientů s nitrobřišní infekcí, kteří dostali jeden z pěti antimikrobiálních přípravků první volby (ampicilin/sulbaktam, ceftriaxon, ertapenem, levofloxacin nebo piperacilin/tazobaktam). Ampicilin/sulbaktam a ertapenem byly spojeny s kratší dobou hospitalizace, ale toto zjištění lze přičíst skutečnosti, že chirurgové mohou preferovat dříve zmíněné režimy u méně závažných infekcí. V retrospektivní farmakoekonomické studii byl ampicilin/sulbaktam porovnáván s cefoxitinem při léčbě nitrobřišních infekcí. Devadesát šest pacientů dostávalo ampicilin/sulbaktam a 101 pacientů cefoxitin. Cefoxitin měl o 9 % vyšší četnost selhání než ampicilin/sulbaktam a při zvážení všech výsledků, které nás zajímaly (tj. četnost vyléčení/selhání, rozvoj nové infekce, nežádoucí účinky), byl ampicilin/sulbaktam méně nákladný než cefoxitin.

5.4 Infekce diabetické nohy

Infekce diabetické nohy jsou významnou příčinou morbidity a mortality. Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie srovnávající imipenem/cilastatin (0,5 g každých 6 hodin) a ampicilin/sulbaktam (3 g každých 6 hodin) u infekcí ohrožujících končetiny u diabetických pacientů ukázala srovnatelné výsledky. Po 5 dnech empirické léčby bylo dosaženo zlepšení u 94 % ze 48 infekcí léčených ampicilinem/sulbaktamem a u 98 % ze 48 infekcí léčených imipenemem/cilastatinem. Míra vyléčení byla 81 % u skupiny s ampicilinem/sulbaktamem oproti 85 % u skupiny s imipenemem/cilastatinem, míra selhání byla 17 % u ampicilinu/sulbaktamu oproti 13 % u imipenemu/cilastatinu a bakteriální eradikace byla 67 % u ampicilinu/sulbaktamu a 75 % u imipenemu/cilastatinu. Epizody selhání léčby byly spojeny s akvizicí rezistentních patogenů nozokomiálními patogeny. Parenterální léčba ampicilinem/sulbaktamem (2/1g) byla hodnocena oproti piperacilinu/tazobaktamu (4/0.5g) v randomizované, otevřené studii porovnávající účinnost a bezpečnost u infikovaných středně těžkých až těžkých vředů diabetické nohy u 314 pacientů. Pacienti s polymikrobiálními infekcemi včetně MRSA dostávali navíc intravenózně vankomycin. Klinická účinnost byla srovnatelná (83,1 % pro ampicilin/sulbaktam oproti 81 % pro piperacilin/tazobaktam). Vyšší bakteriologické úspěšnosti dosáhl piperacilin/tazobaktam, protože nejčastější gramnegativní bakterií v této studii byla P. aeruginosa.

Ve farmakoekonomické studii týkající se infekcí ohrožujících končetiny u 90 diabetických pacientů byla léčba ampicilinem/sulbaktamem o 2924 USD levnější než léčba imipenemem/cilastatinem. V nesrovnávací studii bylo 74 pacientů se závažnými infekcemi diabetické nohy léčeno parenterálním ampicilinem/sulbaktamem (1,5 g čtyřikrát denně). Průměrná doba trvání léčby (± směrodatná odchylka) u pacientů s osteomyelitidou (n = 49) a infekcí měkkých tkání (n = 25) byla 41 ± 5 a 14 ± 3 dny. U 14 pacientů (19 %) byla provedena amputace infikovaných končetin na různých úrovních. Míra klinického vyléčení byla 86 % u pacientů s osteomyelitidou a 100 % u pacientů s infekcí měkkých tkání.

Při srovnání ampicilinu/sulbaktamu a linezolidu v randomizované otevřené studii byly srovnávací přípravky celkově statisticky rovnocenné u hospitalizovaných i ambulantních pacientů. Vyšší míry vyléčení bylo dosaženo v rameni s linezolidem (plus aztreonam u 5 % z 241 pacientů) než v rameni s ampicilinem/sulbaktamem (plus vankomycin u 9,6 % ze 120 pacientů nebo aztreonam u 3 pacientů) u pacientů s infikovanými vředy (81 % vs 68 %; p = 0,018) a u pacientů bez osteomyelitidy (87 % vs 72 %; p = 0,003).

5.5 Infekce kůže a měkkých tkání

V randomizované, dvojitě zaslepené studii byla porovnávána klinická a bakteriologická účinnost ampicilinu/sulbaktamu (2/1g) a cefoxitinu (2g) podávaných intravenózně každých 6 hodin u pacientů s anamnézou injekčního zneužívání drog nebo bez ní, u kterých se vyskytly infekce kůže nebo jiných měkkých tkání. Tyto dva přípravky byly stejně účinné při empirické léčbě kožních nebo jiných infekcí měkkých tkání u injekčních uživatelů drog i u pacientů, kteří drogy injekčně neužívali. K vyléčení nebo zlepšení došlo u 89,8 % pacientů léčených ampicilinem/sulbaktamem ve srovnání s 93,6 % pacientů léčených cefoxitinem. Medián doby do vymizení všech příznaků byl 10,5 dne u ampicilinu/sulbaktamu a 15,5 dne u cefoxitinu. V obou léčených skupinách se často vyskytovala smíšená aerobně-anaerobní infekce. U pacientů s anamnézou injekčního zneužívání drog byly významně častěji izolovány streptokoky než u pacientů bez anamnézy zneužívání drog (37 % vs 19 %, v tomto pořadí). Eradikace bakterií bylo dosaženo u 100 % pacientů, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam, zatímco míra eradikace u cefoxitinu byla 97,9 %.

Randomizovaná, dvojitě zaslepená studie u 58 hospitalizovaných pacientů srovnávala intravenózní podání ampicilinu/sulbaktamu (1 g/0.5g každých 6 hodin) s cefazolinem 0,5g (každých 6 hodin) při léčbě celulitidy a s cefoxitinem 1g (každých 6 hodin) při ostatních infekcích kůže a kožních struktur; nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v účinnosti nebo bezpečnosti. Konkrétně u pacientů s celulitidou vedl ampicilin/sulbaktam a cefazolin ke klinickému vyléčení nebo zlepšení u 100 %, resp. 91,7 % pacientů a doba hospitalizace byla 7,7, resp. 7,2 dne. U ostatních infekcí kůže a kožních struktur byly výsledky pro ampicilin/sulbaktam a cefoxitin klinické vyléčení nebo zlepšení u 80 %, resp. 64,7 % pacientů, selhání léčby u 0 %, resp. 11,8 % pacientů, bakteriální eradikace u 40 %, resp. 53 % pacientů a délka hospitalizace u 7,7, resp. 9,4 dne.

Podobné výsledky ukázala studie 76 hospitalizovaných pacientů s komplikovanými infekcemi kůže a měkkých tkání v randomizované, prospektivní, třetí stranou zaslepené, srovnávací studii účinnosti a bezpečnosti intravenózního nebo intramuskulárního podávání ampicilinu/sulbaktamu (1,0-2,0 g/0,5-1,0 g každých 6 hodin) a cefoxitinu (1,0-2,0 g každých 6 hodin). Hodnoceno bylo 25 z 36 pacientů, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam, a 33 z 39 pacientů, kteří dostávali cefoxitin. Klinická a bakteriologická účinnost ani délka hospitalizace se mezi oběma léčebnými skupinami významně nelišily. Dvacet jedna (84 %) pacientů, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam, bylo vyléčeno, u dvou (8 %) došlo ke zlepšení a u dvou (8 %) léčba selhala. Dvacet osm (85 %) pacientů dostávajících cefoxitin bylo vyléčeno, čtyři (12 %) se zlepšili a u jednoho (3 %) léčba selhala. Všechny primární patogeny byly eradikovány u šesti (24 %) a k částečné eradikaci došlo u devíti (36 %) pacientů užívajících ampicilin/sulbaktam, zatímco k eradikaci došlo u 15 (47 %) a k částečné eradikaci u osmi (25 %) pacientů užívajících cefoxitin.

V randomizované, otevřené, srovnávací studii bylo 23 pacientů s infekcemi kostí, kloubů nebo měkkých tkání léčeno ampicilinem/sulbaktamem (2/1g) třikrát denně nebo cefotaximem (2g) třikrát denně jako počáteční dvoutýdenní terapií. Nejčastějšími infekcemi kostí nebo kloubů byly monomikrobiální infekce způsobené S. aureus. Klinické vyléčení nebo zlepšení 2 týdny po ukončení léčby bylo pozorováno u všech 13 pacientů léčených ampicilinem/sulbaktamem a u 7 z 8 pacientů hodnocených z hlediska účinnosti po léčbě cefotaximem. Léčba nevedla k eradikaci S. aureus u jednoho pacienta z každé skupiny. Navíc u dvou pacientů ve skupině s cefotaximem došlo během 2 týdnů po ukončení léčby k recidivě infekce S. aureus.

Šedesát pacientů s dokumentovanými infekcemi měkkých tkání bylo prospektivně randomizováno k podávání buď ampicilinu/sulbaktamu (2/1g; n = 30) každých 6 hodin, nebo klindamycinu (600 mg) každých 6 hodin plus tobramycinu (1,5 mg/kg) každých 8 hodin (n = 30). Věk a pohlaví pacientů byly mezi skupinami podobné, stejně jako komorbidity a bakteriální izoláty z ran. Při použití ampicilinu/sulbaktamu byla zaznamenána 93% míra vyléčení nebo zlepšení ve srovnání s 81 % ve skupině klindamycin plus tobramycin. Eradikace organismů byla vyšší ve skupině ampicilin/sulbaktam (67 % oproti 35 %). Antibakteriální aktivita ampicilinu proti 223 celkovým bakteriologickým izolátům se přidáním sulbaktamu významně zvýšila z 38 % na 70 %.

5.6 Sepse u pediatrické populace

Ampicilin/sulbaktam se ukázal jako účinný u různých závažných pediatrických infekcí, jako jsou periorbitální infekce, akutní epiglotitida, bakteriální meningitida a akutní fulminantní meningokokemie. V retrospektivní kohortové studii pacientů s periorbitálními infekcemi byly u 30 (43 %) a 39 (57 %) z 69 dětí podány dvě antibakteriální kombinace, penicilin plus chloramfenikol a ampicilin/sulbaktam s ornidazolem nebo bez něj. S. aureus byl izolován ze 14 (74 %) z 19 kultur. Délka léčby těmito dvěma kombinovanými režimy se obecně pohybovala mezi 7 a 10 dny. Mezi oběma režimy nebyl zjištěn statistický rozdíl v míře vyléčení a recidivy, ale u pěti (17 %) pacientů, kteří dostávali penicilin plus chloramfenikol, a u jednoho (3 %) pacienta, který dostával ampicilin/sulbaktam s ornidazolem nebo bez něj, došlo k recidivě periorbitální celulitidy.

Třicet jedna kojenců a dětí s dokumentovanou akutní epiglotitidou dostávalo intravenózně ampicilin/sulbaktam (200/30 mg/kg/den). U 26 (84 %) z 31 pacientů byla z krevních kultur izolována H. influenzae typu B; sedm (27 %) z těchto 26 kmenů bylo pozitivních na produkci β-laktamáz. Při použití ampicilinu/sulbaktamu bylo dosaženo vysoké (96%) míry vyléčení. Vzhledem ke sníženému používání chloramfenikolu je nyní ampicilin/sulbaktam pravděpodobně metodou první volby v případech akutní epiglotitidy způsobené H. influenzae typu B.

V randomizované srovnávací studii dostalo 41 a 40 dětí s bakteriální meningitidou intravenózně ampicilin/sulbaktam nebo ampicilin plus chloramfenikol. Jedno z 29 (3,4 %) dětí léčených ampicilinem/sulbaktamem a 6 z 34 (18 %) dětí léčených ampicilinem plus chloramfenikolem zemřelo. Neurologické následky byly rovněž častější u příjemců ampicilinu plus chloramfenikolu (18 % oproti 12 %). Podle studií MIC a časového zabíjení 45 kmenů H. influenzae β-laktamázy byl při léčbě ampicilinem/sulbaktamem pozorován počáteční pokles počtu izolátů H. influenzae typu B v CSF, ale nakonec nebylo dosaženo bakteriologické eradikace. Navíc, ačkoli ampicilin/sulbaktam proniká do mozkomíšního moku, koncentrace rychle klesají na pouhou šestinu toho, čeho je dosaženo v séru.

Ampicilin/sulbaktam byl také hodnocen při léčbě infekcí kůže, měkkých tkání a skeletu v randomizované prospektivní studii u 125 dětí (105 s infekcemi kůže a měkkých tkání a 20 s hnisavou artritidou nebo osteomyelitidou). Celkem 84 dětí dostávalo ampicilin/sulbaktam (100-200/15-30 mg/kg/den ve čtyřech rozdělených dávkách) a 41 dětí ceftriaxon (50-75 mg/kg/den ve dvou rozdělených dávkách). Ampicilin/sulbaktam a ceftriaxon vykazovaly podobnou klinickou a bakteriologickou odpověď, a to 100 %, resp. 93 %. Randomizovaná, otevřená, multicentrická studie závažných pediatrických infekcí kůže a kožních struktur srovnávala ampicilin/sulbaktam (150-300 mg/kg/den ve čtyřech rozdělených dávkách) s cefuroximem (50-100 mg/kg/den ve třech nebo čtyřech rozdělených dávkách). V rameni s léčbou ampicilinem/sulbaktamem bylo 46 z 59 hodnotitelných pacientů (78 %) vyléčeno a u 13 pacientů (22 %) došlo ke zlepšení. V rameni s komparátorem cefuroximem bylo vyléčeno 30 pacientů (76,9 %) a 9 pacientů (23,1 %) se zlepšilo. Bakteriologické eradikace bylo dosaženo v 93,2 % v rameni s ampicilinem/sulbaktamem a ve 100 % v rameni s cefuroximem. Mezi léčebnými rameny nebyly pozorovány žádné statisticky významné rozdíly v klinické nebo bakteriologické účinnosti.

5.7 Infekce na jednotkách intenzivní péče způsobené Acinetobacter baumannii

Ampicilin/sulbaktam může být účinnou a bezpečně používanou terapeutickou možností léčby závažných nozokomiálních infekcí způsobených MDR A. baumannii. Corbella et al. prokázali, že účinným léčivem proti A. baumannii v kombinaci ampicilin/sulbaktam je sulbaktam. V nesrovnávací studii bylo čtyřicet po sobě jdoucích pacientů s nozokomiálními infekcemi způsobenými MDR A. baumannii léčeno intravenózním ampicilinem/sulbaktamem. MDR A. baumannii byly in vitro rezistentní k penicilínům, cefalosporinům, aminoglykosidům, fluorochinolonům, imipenemu a aztreonamu. Medián denní dávky ampicilinu/sulbaktamu byl 6/3g a šest pacientů dostávalo 12/6g. Z celkového počtu infekcí se 72,5 % vyskytlo na jednotce intenzivní péče. Jednalo se o primární bakteriémii (32,5 %), pneumonii (30 %), infekci močových cest (15 %), peritonitidu (7,5 %), infekci v místě chirurgického výkonu (7,5 %), meningitidu (5 %) a sinusitidu (2,5 %). Většinou se jednalo o závažné infekce se základním onemocněním (medián skóre akutního fyziologického a chronického zdravotního hodnocení II: 14,5). Celkem u 27 pacientů (67,5 %) došlo ke zlepšení/vyléčení, u 7 (17,5 %) došlo k selhání léčby a u 6 (15 %) byl výsledek považován za neurčitý, protože pacienti zemřeli během prvních 48 hodin léčby. Dva pacienti s meningitidou byli léčeni a nereagovali na léčbu. Nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky.

Wood a kol. provedli retrospektivní studii s cílem porovnat účinnost ampicilinu/sulbaktamu a imipenemu/cilastatinu. Čtrnáct pacientů dostávalo ampicilin/sulbaktam a 63 pacientů bylo léčeno srovnávacím režimem. Mortalita, délka mechanické ventilace a délka pobytu na jednotce intenzivní péče nebo v nemocnici byly mezi léčebnými skupinami srovnatelné. V retrospektivní studii bylo 48 pacientů s bakteriémií A. baumannii léčeno buď ampicilinem/sulbaktamem, nebo imipenemem/cilastatinem. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi dny trvání bakteriemie (4 vs 2 dny; p = 0,05), dny do vymizení teploty nebo počtu bílých krvinek, úspěchem nebo neúspěchem v průběhu nebo na konci léčby ani celkovou délkou pobytu na jednotce intenzivní péče nebo délkou pobytu související s antibakteriální léčbou (13 vs 10 dní; p = 0,05). Léčba ampicilinem/sulbaktamem však ušetřila 1000 USD na jednoho léčeného pacienta (p = 0,004). V observační prospektivní studii 79 dospělých hospitalizovaných pacientů s bakteriémií A. baumannii byly nejúčinnějšími přípravky ampicilin/sulbaktam a imipenem/cilastatin. Celkem bylo vyléčeno 35 pacientů (83 %) ze 42, kteří dostávali imipenem/cilastatin, a 7 (87,5 %) z 8 pacientů, kteří dostávali ampicilin/sulbaktam.

Ve studii 94 pacientů s nozokomiálními infekcemi krevního řečiště vyvolanými A. baumannii se v 54 % jednalo o MDR kmeny, z nichž 81 % bylo geneticky příbuzných. Z 51 pacientů s MDR A. baumannii bylo 65 % léčeno ampicilinem/sulbaktamem a 35 % dostávalo nevhodnou antibakteriální léčbu, zatímco ze 43 pacientů s non-MDR A. baumannii bylo 86 % léčeno v souladu s citlivostí a 14 % bylo léčeno nevhodně antibakteriálními látkami, ke kterým byly tyto organismy rezistentní. Hrubá mortalita byla v adekvátně léčených skupinách srovnatelná. Příslušná mortalita u adekvátně a neadekvátně léčených pacientů byla 41,4 % a 91,7 % (p < 0,001). Mezi těžce nemocnými pacienty léčba ampicilinem/sulbaktamem významně snížila riziko úmrtí (p = 0,02; poměr šancí = 7,64).

Ampicilin/sulbaktam byl hodnocen ve studii osmi pacientů s nozokomiální meningitidou vyvolanou A. baumannii (sedm léčených dávkou 2/lg každých 6 hodin a jeden dávkou 2/lg každých 8 hodin). Všechny izoláty A. baumannii byly rezistentní k cefotaximu, ceftriaxonu, ceftazidimu, ureidopenicilinům, ciprofloxacinu a gentamicinu. Sedm izolátů bylo rezistentních k imipenemu. U všech CSF izolátů A. baumannii byla MIC ampicilinu/sulbaktamu ≤8/4 mg/ml. Hodnoty MIC pro sulbaktam pomocí mikrodiluce byly ve dvou případech 4 mg/ml. Šest pacientů bylo vyléčeno a dva pacienti zemřeli na meningitidu.

Podle údajů z nesrovnávací studie a srovnávací studie s imipenem-cilastatinem však mohou být nižší dávky ampicilinu/sulbaktamu účinné i proti MDR A. baumannii. Betrosian et al. provedli randomizovanou, nesrovnávací, prospektivní studii s cílem posoudit účinnost dvou režimů vysokých dávek ampicilinu/sulbaktamu u pacientů s ventilátorem asociovanou pneumonií způsobenou MDR A. baumannii. Pacienti dostávali buď ampicilin/sulbaktam 18/9 g denně (skupina A), nebo 24/12 g denně (skupina B). Míra klinického zlepšení a bakteriologického úspěchu byla u skupiny A 64,3 %, resp. 84,7 %, zatímco ekvivalentní hodnoty u skupiny B byly 69,2 %, resp. 69,2 %. Navzdory hlášené rezistenci in vitro byly tedy vysokodávkové režimy ampicilinu/sulbaktamu u této skupiny pacientů klinicky i bakteriologicky účinné.